Chimiothérapie néo-adjuvante des carcinomes du col utérin

Le cancer du col utérin est le quatrième cancer chez la femme dans le monde, avec environ 528000 nouveaux cas et 266000 décès par an. C’est le premier cancer féminin au Sénégal par son incidence et sa mortalité, principalement en raison de l’absence de politique de dépistage à l’instar des pays plus développés. Il constitue donc une préoccupation majeure de santé publique [20]. La cancérogenèse du col de l’utérus est associée à l’infection au Papillomavirus humain ; c’est le facteur de risque principal. Le diagnostic d’un cancer du col est suspecté cliniquement par les métrorragies et par un aspect ulcéro-bourgeonnant du col mais reste néanmoins confirmé par l’anatomopathologie qui retrouve un carcinome épidermoïde la plupart du temps. Le bilan d’extension locorégionale de choix est constitué par l’IRM. Elle est cependant rarement accessible en raison de son cout exorbitant. L’échographie abdominale et la radiographie du thorax indiquées pour la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires sont par contre systématiquement réalisées. Les indications thérapeutiques du cancer du col sont déterminées par la classification de FIGO et sont réalisées principalement par la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie. Dans les formes localisées, la littérature préconise l’association de la radiothérapie et de la chirurgie. Dans les formes avancées qui sont les plus fréquentes au Sénégal, ce traitement repose classiquement sur la radio-chimiothérapie concomitante [19].

ANATOMIE

Anatomie descriptive 

L’utérus est un organe médian, impair. Il est situé dans le petit bassin, entre la vessie et le rectum. Il a la forme d’un tronc de cône à sommet inférieur. Il est séparé à sa partie moyenne par un rétrécissement l’isthme utérin. La partie située au-dessus de l’isthme est appelée le corps de l’utérus. La deuxième partie située sous l’isthme est le col utérin. Le col utérin est cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne et sera divisé en deux parties par la zone d’insertion du vagin.
➨ Une partie supra vaginale qui prolonge le col et est visible dans la cavité pelvienne.
➨ Une partie intra vaginale visible au spéculum et palpable par toucher vaginal et rectal.

Cette extrémité intra vaginale est percée par un orifice à sa partie inférieure : l’orifice externe du col. Il se prolonge à l’intérieur de l’utérus par une cavité : le canal cervical. Chez la nullipare cet orifice est punctiforme et arrondi. Chez la multipare, il est allongé transversalement et va présenter des berges latérales. Il est dit en forme de museau de tanche et mesure trois à quatre cm de long pour 2,5 cm de diamètre. La configuration interne est étudiée par hystéroscopie ou hystérographie. La cavité du col est fusiforme avec des plis palmés au niveau de sa paroi. Le col de l’utérus est fixé par les paramètres, les lames sacro-recto-genitopubiennes et le vagin par l’intermédiaire duquel il est relié au périnée, aux muscles élévateurs de l’anus et au centre tendineux du périnée.

Rapports du col de l’utérus

Les rapports expliquent l’extension locorégionale des cancers invasifs du col. Le col de l’utérus présente à décrire deux zones topographiques : la portion susvaginale et la portion sous-vaginale, séparées par la ligne d’insertion du vagin sur le col.

Les rapports de la portion sus-vaginale

Le péritoine ne recouvre pas la portion sus-vaginale du col. Les rapports se font avec:
➨ Latéralement avec les paramètres en regard du col de l’utérus ;
➨ En avant avec la vessie qui est au contact du col ;
➨ En arrière avec l’ampoule rectale qui répond au col par l’intermédiaire du cul-de-sac recto-génital de Douglas.

Les rapports de la portion intra-vaginale 

Le museau de tanche repose directement sur la paroi postérieure du vagin et son axe est perpendiculaire à celui du vagin. Les rapports se font avec :
➨ La ligne d’insertion du vagin sur le col ;
➨ Par l’intermédiaire du vagin, le museau de tanche répond :
o Latéralement : à la partie toute inférieure des paramètres et aux lames sacro-recto-génito-pubiennes ;
o En avant : à la face postérieure de la vessie ;
o En arrière : à la face antérieure du rectum par l’intermédiaire du cul-desac recto génital de Douglas en haut, et du septum recto-vaginal tout en bas.

Vascularisation

Les artères 

Le col utérin est vascularisé par l’artère cervico-vaginale qui est une collatérale de l’artère utérine. Entre le col et le corps existe une zone à peine vascularisée, les artères du col communiquant peu avec celles du corps.

Les veines
Elles sont satellites des artères et rejoignent la veine iliaque interne.

Les lymphatiques

➤ Origine
Ils forment quatre réseaux d’origine muqueux, musculaire, sous-séreux, séreux.
➤ Drainage
Un réseau supérieur drainant plus particulièrement le corps utérin. Un réseau inferieur drainant plus particulièrement isthme et col utérin avec trois pédicules :
❖ Pédicule iliaque externe, pré-uretèrique
❖ Pédicule iliaque interne, retro-uretèrique
❖ Pédicule antéro-postérieure qui se termine dans les nœuds lymphatiques sacrés. Tous ces lymphatiques sont richement anastomosés entre eux et avec ceux des autres organes génitaux ce qui implique un curage large en chirurgie carcinologique.

Les nerfs
Il y a deux pédicules, un corporeal et un autre cervical; ils sont sous la dépendance du plexus hypogastrique inferieur.

EMBRYOLOGIE

Le canal utéro-vaginal se développe à partir du 54eme jour après la conception par la fusion des canaux de M ller en un canal unique, qui rejoint le sinus urogénital, et dérive de l endoderme par le canal mésonéphrotique. La zone de jonction des deux structures forme un bourrelet appelé tubercule de Müller. Les deux canaux de Müller vont fusionner en un canal unique, qui va s’allonger et se creuser en une cavité qui sera l’utérus, prolongée à son extrémité caudale par le col utérin et le vagin. Pendant ce temps, le sinus urogénital va se développer et devenir la vulve. Le fond utérin correspond au départ de la zone de fusion des canaux de Müller, alors que la régression des deux canaux de Müller va former les trompes utérines. Vers le 66eme jour après la conception, l épithélium du canal utéro-vaginal va progressivement se transformer en un épithélium pluristratifié squameux par migration des cellules pavimenteuses du sinus urogénital. Cette multi stratification commence au niveau des tubercules de Müller et remonte progressivement. Au 77eme jour après la conception, le tapis vaginal est complètement formé et recouvert en totalité par un épithélium pluristratifié. A la 13eme semaine apparaissent les glandes cervicales et le fornix cervical et à la 15eme semaine, le col utérin est définitivement identifiable.

HISTOLOGIE 

Le col utérin comporte deux parties : l’exocol et l’endocol. La zone de passage entre les deux parties se nomme la zone de jonction.
● L’exocol est la portion du col visible à la partie haute du vagin. Une grande partie de l’exocol est tapissée par un épithélium pavimenteux non kératinisant, opaque et de couleur rose pale, cet épithélium est identique et en continuité avec l’épithélium de revêtement du vagin. L’exocol comporte à sa partie centrale l’orifice externe.
● L’endocol ou canal cervical relie l’orifice externe à l’isthme utérin il est revêtu d’un épithélium glandulaire simple mucosecretant. Cet épithélium s’invagine dans le chorion sous-jacent réalisant les glandes endocervicales. A l’examen visuel, il apparaît granuleux de couleur rouge. Dans sa limite distale ou supérieure, il fusionne avec l’épithélium endometrial dans la partie basse du corps de l’utérus. Dans sa limite proximale ou inferieure, il rencontre l’épithélium pavimenteux de l’exocol ; c’est ce qu’on appelle la jonction pavimento-cylindrique.
● La jonction pavimento-cylindrique : se présente sous la forme d’une ligne étroite marquée par une dénivellation à cause de la différence d’épaisseur entre les épithéliums pavimenteux et cylindriques. La localisation de la jonction pavimento-cylindrique par rapport à l’orifice externe varie au cours de la vie en fonction de facteurs tels que l’âge, le statut hormonal, le traumatisme entraine par l’accouchement, l’utilisation d’une contraception orale et certaines conditions physiologiques telles que la grossesse. Tous ces facteurs peuvent entrainer une éversion de l’épithélium glandulaire. Cette zone éversée va subir une métaplasie malphighienne, c’est à dire un remplacement de l’épithélium glandulaire par un épithélium malpighien d’architecture normale [14].

EPIDEMIOLOGIE

Epidémiologie descriptive 

L’incidence mondiale du cancer du col a augmenté de 378 000 cas par an en 1980 à, à 454 000 cas par an en 2010, soit un taux annuel de 0,6% d’augmentation [36]. Avec une incidence estimée à 1482 cas en 2012 le cancer du col est la première cause de cancer chez la femme au Sénégal.

Avec 528 000 nouveaux cas dans le monde en 2012 [20], le cancer du col utérin est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde, après les cancers du sein, colorectal et du poumon, notamment dans les pays à faibles ressources de l’Afrique subsaharienne. Il est également la quatrième cause la plus fréquente de décès par cancer (266 000 décès en 2012) chez les femmes dans le monde. En effet, près de 70% du fardeau mondial pèse sur les régions à faible développement, l’Inde hébergeant plus d’un cinquième de tous les nouveaux cas diagnostiqués [20].

En 2012, dans le monde entier, on estimait à 266 000 le nombre de décès dus au cancer du col utérin, ce qui représente 7,5% de tous les décès par cancer chez les femmes. Près de 9 sur 10 (87%) se produisent dans les régions moins développées. La mortalité varie d’un facteur 18 dans toutes les régions du monde, avec en 2012 des taux de mortalité allant de :
➨ moins de 2 décès pour 100 000 femmes en Asie occidentale, Europe de l’Ouest, et en Australie.
➨ à plus de 20 décès pour 100 000 femmes en Mélanésie, en Afrique centrale, en Afrique de l’Est [20].
➨ Au Sénégal le cancer du col était responsable de 30% des décès par cancer chez la femme en 2014 [59].

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
1. ANATOMIE
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Rapports du col de l’utérus
1.2.1. Les rapports de la portion sus-vaginale
1.2.2. Les rapports de la portion intra-vaginale
1.3. Vascularisation
I.3.1. Les artères
I.3.2. Les veines
I.3.3. Les lymphatiques
1.4. Les nerfs
2. EMBRYOLOGIE
3. HISTOLOGIE
4. EPIDEMIOLOGIE
4.1. Epidémiologie descriptive
4.2. Epidémiologie analytique
5. HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU COL
6. DIAGNOSTIC
6.1. Circonstances de découverte
6.2. Examen clinique
6.3. Exploration du col
6.4. Anatomie pathologique
6.5. Bilan d’extension
7. CLASSIFICATION
8. PRONOSTIC
9. TRAITEMENT
9.1. Buts
9.2. Moyens
9.2.1. Chirurgie
9.2.2. Radiothérapie
9.2.2.1. Curiethérapie
9.2.2.2. La radiothérapie externe
9.2.3. La Chimiothérapie
9.2.3.1. Bases biologiques
9.2.3.2. Cytotoxiques
9.2.3.3. Administration
9.3. Indications thérapeutiques
10. SURVEILLANCE
10.1. Prévention
NOTRE ETUDE
1. JUSTIFICATION DE L’ETUDE
2. PATIENTES ET METHODES
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Vocation de la structure
2.1.2. Infrastructures
2.1.3. Personnel
2.1.4. Département de radiothérapie
2.1.4.1. Description des lieux
2.1.4.2. Equipement
2.1.4.3. Mode de fonctionnement
2.2. Type d’étude
2.3. Populations cibles
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non inclusion
2.4. Paramètres étudiés
2.4.1. Méthodes de recueil
2.4.2. Méthodes d’analyse
3. RESULTATS
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Âge des patientes
3.1.3. Adresse des patientes
3.1.4. Statut matrimonial
3.1.5. Âge de la première grossesse
3.1.6. Parité
3.1.7. Contraception
3.1.8. Antécédent de cancer
3.2. Diagnostic
3.2.1. Motifs de consultation
3.2.2. Taille tumorale
3.2.3. Extension au vagin
3.2.4. Extension paramètriale
3.2.5. Examen histologique
3.2.6. Stade
3.2.7. IRM
3.3. Traitement
3.3.1. Protocole de chimiothérapie de première ligne
3.3.2. Nombre de cures
3.3.3. Régularité
3.3.4. Suite du traitement
3.3.5. Protocole de chimiothérapie seconde ligne
3.4. Surveillance
3.5. Survie
3.6. Evaluation de la réponse tumorale à la première ligne de chimiothérapie
DISCUSSION
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Fréquence
1.2. Âge des patientes
1.3. Adresse des patientes
1.4. Statut matrimonial
1.5. Âge de la première grossesse
1.6. Parité
1.7. Contraception
2. DIAGNOSTIC
2.1. Motifs de consultation
2.2. Taille tumorale
2.3. Extension au vagin
2.4. Extension aux paramètres
2.5. Examen histologique
2.6. IRM
3. CLASSIFICATION
4. TRAITEMENT
4.1. Principes thérapeutiques
4.2. Chimiothérapie en attente de la radiothérapie
5. PRONOSTIC
6. SURVIE
7. EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIMIOTHERAPIE D’ATTENTE
RECOMMENDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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