Soutenance mémoire
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la tumeur maligne primitive la plus fréquente du foie. Il représente le 6eme cancer le plus fréquent dans le monde et la 3ème cause de mortalité par cancer [31]. Il survient presque toujours sur une maladie hépatique préexistante (hépatite chronique ou fibrose), exceptionnellement sur foie sain. Il constitue un cancer bénéficiant de recommandations internationales à la fois pour la détection, la caractérisation et traitement [12]. De grands progrès ont été réalisés ces vingt dernières années dans la prise en charge du CHC avec des possibilités thérapeutiques curatives (résection chirurgicale, radiofréquence, cryothérapie et transplantation hépatique) et palliatives. Du fait d’un diagnostic souvent tardif ces traitements curatifs ne sont envisageables que chez environ 20% des patients (tumeur localisée, fonction hépatique conservée) d’où l’intérêt des traitements palliatifs en l’occurrence la chimio embolisation (CE). Cette dernière constitue le traitement de choix pour les CHC non résécables de stades CHILD A ou B et augmenterait de façon significative la survie à deux ans chez les patients ne pouvant pas bénéficier d’un traitement curatif, avec une fonction hépatique préservée et un envahissement tumoral limité [21]. L’installation de salles d’artériographie, la formation d’un personnel qualifié et la réalisation de la chimio embolisation depuis un certain nombre d’années au Sénégal, nous ont poussés à évaluer notre technique de CE et les résultats obtenus.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le foie est la plus volumineuse des glandes annexes du tube digestif. Il est doué de fonctions métaboliques complexes et indispensables à la vie. La connaissance des liaisons entre l’aspect extérieur du foie (anatomie morphologique) et les plans vasculaires (anatomie fonctionnelle) est indispensable. Cette connaissance est améliorée par les techniques d’imagerie (échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique, artériographie) qui permettent une étude anatomique in vivo.
Anatomie descriptive
Le foie est lisse, de consistance ferme, de coloration rouge brun, constitué d’un parenchyme friable entouré d’une mince capsule fibreuse, la capsule de Glisson. Il présente une extrême variabilité de volume, de dimension et de poids. Son poids est de 1400 à 1500 g (environ 2% du poids corporel). Ses dimensions chez l’adulte sont d’environ 28cm de largeur, 15cm de hauteur et 8 cm d’épaisseur.
Situation
Le foie est situé dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen où il occupe la presque totalité de l’hypochondre droit. Il se moule sous la face inférieure de la coupole diaphragmatique droite, se plaque en arrière au plan postérieur et à la veine cave inférieure et surplombe ainsi la région pyloro-duodénale et l’extrémité droite du pancréas. Son extrémité gauche, plus ou moins effilée, déborde la ligne médiane et croise la face antérieure de l’œsophage au contact de la face inférieure du diaphragme, allant parfois jusqu’à la rate. Le foie est un organe abdomino thoracique, son bord supérieur se projette en regard du cinquième espace intercostal droit sur la ligne mamelonnaire. En bas, le bord antérieur du foie longe obliquement en haut et en dedans le rebord costal qu’il ne déborde pas normalement et sous lequel il n’est perceptible qu’en inspiration profonde.
Morphologie externe
La face supérieure ou diaphragmatique
Elle est convexe, lisse et comporte 3 segments: le segment antérieur, le segment supérieur et le segment postérieur.
. Le segment antérieur entre en contact avec la paroi abdominale antérieure.
. Le segment supérieur se moule en haut sur la concavité du diaphragme.
. Le segment postérieur présente le sillon de la veine cave inférieure et celui du canal veineux.
La face inférieure ou viscérale
Elle est irrégulièrement plane et parcourue par trois sillons :
. Le sillon antéropostérieur gauche entaille profondément la face inférieure du foie.
. Le sillon antéropostérieur droit ou fossette cystique répond à la vésicule biliaire.
. Le sillon transverse ou hile du foie s’étend entre les sillons antéropostérieurs. Il mesure 6 à 7 cm de longueur et 1,5 cm de largeur. Il est occupé par les organes qui vont au foie ou qui en partent (vaisseaux, nerfs, voies biliaires).
La face postérieure
Elle est pratiquement verticale et se moule sur la face antérieure de la veine cave et sur la convexité de la colonne vertébrale.
Les moyens de fixité
Le foie est fixé par ses pédicules vasculaires et par les différentes formations ligamentaires.
Les pédicules vasculaires
.Le pédicule sus-hépatique qui contient les veines sus-hépatiques.
.Le pédicule sous-hépatique appelé pédicule hépatique contenant la veine porte, l’artère hépatique propre et les voies biliaires extra hépatique
Les ligaments
. Les ligaments phénico-hépatiques droit et gauche unissent la portion dorsale du foie au diaphragme.
. Le ligament falciforme ou ligament suspenseur du foie est tendue sagittalement de la partie crâniale du foie à la coupole diaphragmatique et contient le ligament rond à son extrémité inférieure .
La vascularisation du foie
La vascularisation hépatique est assurée par un pédicule afférent (veine porte et artère hépatique) et un pédicule efférent (veines sus-hépatiques). Dans ces deux pédicules, on rencontre aussi des vaisseaux lymphatiques. La double vascularisation hépatique a une conséquence importante pour la thérapeutique. Les tumeurs primitives ou secondaires du foie reçoivent l’essentiel de leur apport sanguin par l’artère hépatique et non pas par la veine porte comme le parenchyme hépatique sain. Avec l’hypervascularisation tumorale, qui est une des particularités du CHC, cette caractéristique vasculaire du foie a constitué la base du développement de la chimioembolisation. En effet, cette caractéristique permet de pouvoir occlure l’artère hépatique sans induire de nécrose complète de l’organe puisque celui-ci continue d’être irrigué par le système veineux.
L’artère hépatique
– Origine : l’artère hépatique la plus fréquente est une branche du tronc cœliaque, qui naît du bord antérieur de l’aorte à hauteur de T12 et se divise en artère hépatique commune, en artère gastrique gauche et en artère splénique dans 75 à 80 % des cas.
– Trajet : il est ascendant jusqu’au hile du foie et chemine sur la face ventrale de la veine porte et sur sa partie gauche alors que les voies biliaires cheminent sur le versant droit de cette veine porte.
– Terminaison : elle se fait dans le hile hépatique, en avant de la branche gauche de la veine porte en deux branches : les artères hépatiques droite et gauche qui vont donner les artères segmentaires.
– Les collatérales : au nombre de trois ; l’artère supra duodénale, l’artère gastrique droite et l’artère cystique.
– Les variations d’origine : elles ont une grande importance sur le plan interventionnel. Les plus fréquemment rencontrées sont :
• une artère hépatique droite, provenant de l’artère mésentérique supérieure (15 à 20 %), et gagnant le pédicule hépatique en passant en arrière du pancréas et de la veine porte. Elle peut naître exceptionnellement de l’aorte.
• une artère hépatique gauche, provenant de l’artère gastrique gauche (10%), gagnant le pédicule hépatique en cheminant dans la partie haute du sillon d’Arantius.
La veine porte
Elle recueille le sang de tout le tube digestif, du pancréas à la rate.
– Origine : elle se constitue en arrière du corps du pancréas par la réunion de la veine mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésaraique constitué lui-même par la conjonction de la veine mésentérique inférieure et de la veine splénique.
– Trajet : oblique en haut, en avant et à droite, elle va cheminer dans le bord libre du petit omentum dont elle représente l’élément le plus volumineux et le plus postérieur.
– Terminaison : elle se divise dans le hile du foie en deux branches, droite et gauche qui vont à leur tour se diviser en branches segmentaires.
– Les collatérales : elles sont nombreuses ; les veines gastriques gauche et droite, les veines pancréatico-duodénales, les veines cystiques, la veine ombilicale (ligament rond) et la veine d’Arantius (ligament veineux) .
Les veines sus hépatiques
Naissant dans le parenchyme hépatique, les veines segmentaires se regroupent en trois veines principales qui forment classiquement un W, dont la base est la veine cave inférieure chez 70 % des sujets. La veine hépatique droite est la plus volumineuse, se jette directement dans la veine cave inférieure. Les veines hépatiques moyenne et gauche rejoignent la veine cave inférieure par l’intermédiaire d’un tronc commun très court se formant généralement dans le foie et donnant l’impression qu’il n’existe extérieurement que deux veines hépatiques.
La segmentation hépatique
L’anatomie fonctionnelle du foie est fondée sur la distribution des pédicules portal et artériel, des canaux biliaires, et des veines hépatiques. La segmentation hépatique repose sur les travaux de Couinaud, qui divise le foie en huit segments numérotés de I à VIII (Fig. 7). La veine hépatique moyenne divise le foie en deux hémifoies droit et gauche, divisés chacun en secteurs latéral et médial par les veines hépatiques droite et gauche. Il y a donc quatre secteurs (latéral droit, médial droit, latéral gauche, médial gauche), chacun est divisé en segments supérieur et inférieur par une ligne imaginaire passant par le plan des branches portales droites et gauches. Il existe ainsi huit segments indépendants les uns des autres. Chaque segment contient en son centre une artère, une veine porte et une ou des voies biliaires et, à sa périphérie, un drainage veineux. Ces segments numérotés de I à VIII, appartiennent, pour les segments II, III et IV au foie gauche, et pour les segments V, VI, VII et VIII au foie droit . Le segment I ne peut être localisé ni à droite, ni à gauche.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1. RAPPEL ANATOMIQUE
1.1 Anatomie descriptive
1.1.1. Situation
1.1.2 Morphologie externe
1.1.3 Les moyens de fixité
1.2 La vascularisation du foie
1.2.1 L’artère hépatique
1.2.2 La veine porte
1.2.3 Les veines sus hépatiques
1.3 La segmentation hépatique
1.3.1 Lobe caudé
1.3.6 Lobe carré
1.3.4 Secteur antérieur droit
1.3.5 Secteur postérieur droit
1.3.2 Lobe gauche
2. GENERALITES SUR LE CHC
2.1. Définition
2.2. Epidémiologie
2.2.1. Incidence
2.2.2. Facteurs de risque
2.3. Carcinogénèse hépatique
3. IMAGERIE DU CHC
3.1 L’Echographie
3.2. La tomodensitométrie
3.3. L’imagerie par résonance magnétique
3.4. Le profil vasculaire du CHC en TDM et en IRM
4. LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DU CHC
5. PRONOSTIC ET STRATEGIES THERAPEUTIQUES
5.1. Pronostic
5.2. Stratégies thérapeutiques
5.2.1. CHC stade très précoce/précoce
5.2.2. CHC stade intermédiaire
5.2.3. CHC stade avancé
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
1. MATERIEL ET METHODES
1.1 Cadre d’étude
1.2 Type et période d’étude
1.3 Population d’étude
1.3.1 Critères d’inclusion
1.4 Recueil des données
1.5 Analyse des données
1.6 Procédure de chimio-embolisation
2. RESULTATS
2.1 Aspects épidémiologiques
2.1.1 L’âge
2.1.2 Le sexe
2.2 Les caractéristiques des lésions
2.2.1 La taille des lésions
2.2.2 Le nombre et la répartition des lésions
2.3 La cartographie artérielle
3.4 Le nombre total de cure
3.5. Le type de cathétérisme
3.6 Les problèmes techniques
3.7 Les données TDM de contrôle
3.8 Les complications
3.9 L’évolution des patients
3. DISCUSSION
3.1 Les indications de la CEL
3.2 Les contre-indications de la CEL
3.3 Le nombre de cures
3.4 Le type de cathétérisme
3.5 Les problèmes techniques
3.6 La réponse tumorale
3.7 Les complications de la CEL
3.7.1. Les complications mineures
3.7.2. Les complications majeures
3.8. Le taux de survie
3.9 Les limites de l’étude
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
