Soutenance mémoire
Policy Design/Policy Process : les standards de conception d’une action publique.
Dans cette section, en mobilisant plus précisément une approche cognitive de l’analyse des politiques publiques (Muller 2018), nous cherchons à recenser les différentes étapes de conception d’une action publique identifiées par la littérature académique. L’approche cognitive permet notamment de développer la notion de « référentiel » ou encore de « théorie de l’action » (Gibert 2003) qui précise que pour élaborer une politique, il est nécessaire de construire une double représentation : d’une part, celle de la réalité sur laquelle les pouvoirs publics souhaitent intervenir, et d’autre part, celle de la chaine de causalité conduisant les acteurs à agir selon des stimuli qui les atteignent. En fonction de ces représentations, les concepteurs des politiques publiques orientent leur perception du problème, la « demande sociale » (Gibert 2011)), confrontent leurs solutions et définissent leur propositions et modes d’action. On peut donc identifier trois sources de complexité : la première est liée à la demande sociale qui est par nature complexe comme toute réalité. La deuxième est liée à la modélisation de cette demande sociale, et la troisième est associée à la création d’une théorie de l’action pour répondre à cette demande sociale modélisée. Bien que limitée et quelque peu artificielle, une approche séquentielle (Jones 1970) détermine quelques grandes étapes de conception d’une action publique : l’identification du problème, le traitement du problème à travers une phase de développement d’un ensemble de méthodes et de solutions nommée programme, la mise en œuvre du programme, l’évaluation du programme, son arrêt ou son renouvellement. La définition de ces différentes étapes bien que très schématique et simplificatrice, a le mérite de donner des repères qui ne paraissent pas spécifiques au domaine des politiques publiques. En effet, ces différentes phases sont similaires à la façon dont toute organisation ou tout individu résout un problème. C’est la raison pour laquelle il nous semble opportun de nous orienter vers une littérature sur la conception qui ne s’intéresse pas spécifiquement à l’action publique, et notamment de mobiliser la notion de régime de conception (Le Masson, Hatchuel, et Weil 2014). Un régime de conception se caractérise par trois critères : un modèle de raisonnement de conception, un modèle de performance, un modèle d’organisation collective. Ce concept théorique décrit les différentes façons de concevoir un objet ou plutôt une gamme d’objets ou de services. Ce courant nous intéresse particulièrement car il repose sur le principe qu’il existe des interrelations entre le raisonnement de conception des acteurs, la répartition des tâches entre les concepteurs et les modalités d’évaluation des équipes de conception. Les auteurs définissent un modèle canonique de raisonnement par quatre notions : l’objet à concevoir, les propriétés de cet objet, les connaissances et les décisions nécessaires pour créer un objet avec ces propriétés. Nous tentons l’utilisation de ces développements théoriques en considérant que l’objet à créer par les pouvoirs publics est un dispositif de régulation dont il faudra préciser les propriétés en fonction de la demande sociale identifiée. Le dispositif de régulation est compris ici comme un agencement d’instruments et d’acteurs visant à contrôler des comportements et à produire des effets (Aggeri et Labatut 2010). Les raisonnements de conception qui caractérisent un régime de conception nous permettront éventuellement de mieux comprendre comment les pouvoirs publics conçoivent un dispositif de régulation. Précisons toutefois que le management public se distingue par la nature complexe d’une demande sociale qui peut rendre l’élaboration d’un « référentiel » et d’un programme d’action insuffisant par rapport au problème traité. Alors que toutes les conditions politiques seraient réunies pour déployer un programme public, la complexité d’un problème serait telle que l’action publique conçue n’en résout qu’une infime partie. En effet, les pouvoirs publics n’agissent pas à partir d’une demande sociale car elle est par nature insaisissable, ils agissent à partir d’une modélisation de cette demande sociale. On comprend alors que la nature complexe d’une demande sociale invite à analyser la pertinence du modèle utilisé pour la cibler, l’élaboration des propriétés du dispositif de régulation associé à ce ciblage, et le processus de recherche de connaissances permettant de concevoir un dispositif respectant ces propriétés. De plus, notons qu’un dispositif de régulation peut avoir pour objet une organisation (par exemple l’organisation d’une prise en charge médicale), elle-même sujette à une dynamique propre (Sardas, Dalmasso, et Lefebvre 2011).
Revue de littérature complémentaire sur la coordination par le parcours des patients
Dans cette section, nous cherchons à montrer en quoi la notion de parcours de santé d’un patient permet de mieux approcher le besoin de santé. Ce dernier, difficile à théoriser au niveau national, devient plus concret au sein des territoires. Le besoin n’est plus apprécié à travers l’accès à un professionnel de santé mais par le parcours de santé d’un patient. Ce parcours est propre à chacun, il varie selon les territoires, les pathologies, les situations sociales et les attentes des patients. Il synthétise la rencontre entre les besoins plus ou moins connus d’un patient et l’offre de santé territoriale. Dès lors, l’objet d’étude évolue : lutter contre les déserts médicaux, les inégalités d’accès aux soins, c’est tenter d’assurer une équité dans la continuité des parcours des patients. Il peut en particulier exister différentes façons d’éviter certaines ruptures dans le parcours de soin, en fonction des caractéristiques de l’offre de soins disponibles et de la population concernée. Il ne s’agit pas d’écrire que les pouvoirs publics nationaux ne connaissent pas la notion de parcours de soins, mais plutôt que celle-ci n’a jamais été associée à la lutte contre les déserts médicaux. Nous tentons de conceptualiser le désert médical en utilisant l’approche parcours de façon à proposer une démarche politiquement et socialement acceptable et qui puisse être concrètement mise en œuvre. La notion de parcours est une approche beaucoup plus fine du besoin de santé que la consommation d’actes d’un professionnel pour deux raisons :
– Le parcours peut se définir comme un processus organisé ville-hôpital générique pour un type de patient. Bien qu’on ne respecte pas une stricte égalité d’accès entre tous les territoires et leur population, l’objectif est de répondre au besoin de santé à travers la conception d’un parcours spécifique adapté aux ressources raisonnablement mobilisables. En cela, il représente l’organisation déployée pour mobiliser une expertise médicale au bon endroit au bon moment. Ignatavicius et Hausman définissent le parcours de soins intégré comme une planification interdisciplinaire décrivant le séquencement optimal et le calendrier des interventions pour les patients présentant un diagnostic, une procédure ou un symptôme particulier (Ignatavicius et Hausman 1995).
– Par ailleurs, pour certains cas dits « complexes », seule une démarche très individualisée permet de faire face aux besoins de santé qui ne s’expriment qu’en cours de parcours et ne peuvent être entièrement anticipés (Vrijhoef 2019). Dans ce cas, le besoin de santé est carrément individualisé. A cela s’ajoute le fait que les évolutions des besoins de santé et de l’offre de soins rendent nécessaire cette approche plus fine. Ainsi, toute réponse nationale, universelle et égalitaire semble compromise car sa pertinence est nécessairement tributaire du dynamisme et des difficultés des écosystèmes territoriaux et des expertises médicales qu’ils comportent. Bien que la régulation des « stocks » de professionnels de santé ne soit pas laissée de côté, elle n’est plus le seul levier pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins : un écosystème se doit de fournir une expertise médicale pour déceler les besoins des patients, orienter ces derniers dans le système de santé, les prendre en charge et assurer leur suivi. Un changement de paradigme a lieu : au-delà des seuls professionnels de santé, c’est le parcours, en tant que configuration anticipée ou réactive à un besoin de santé, qui devient l’objet à concevoir et à réguler, les expertises étant des variables constitutives du parcours. En plus d’un gouvernement par la régulation (incitatif) du nombre de professionnels, on s’intéresse aux formes de gouvernement et aux acteurs qui cherchent à garantir une équité dans la continuité des parcours en permettant l’accès à une expertise médicale.
Cohérence/pertinence, un vrai problème ?
Dans cette section, nous revenons sur le questionnement initial au sujet de la dialectique cohérence/pertinence de l’action publique. En effet, nous intéresser aux différentes associations des propriétés d’un dispositif de régulation nous permet dans un premier temps de concrétiser la dialectique cohérence/pertinence. Pour autant, une analyse approfondie de nos cas d’étude remet en cause l’idée selon laquelle une conception locale serait nécessairement plus pertinente mais moins cohérente qu’une conception centralisée de l’action publique. Ces conclusions amènent à redéfinir le territoire au regard du rôle que ses acteurs peuvent jouer dans la conception de projets innovants. En synthèse, tant que l’unicité du lieu de conception de la politique publique est conservée, cette dernière peut ne pas être pertinente de par des problèmes de conception, toutefois elle s’efforce d’être cohérente avec l’ensemble des actions conçues. Par ailleurs, cette action publique s’adresse à tous de manière universelle (même méthodologie de zonage, même modèle de cahier des charges MSP avec modulations possibles …) Si on multiplie les lieux de conception pour favoriser l’émergence d’action publique plus pertinente compte tenu des enjeux actuels, ce n’est pas nécessairement la cohérence de l’action publique qui pose problème mais son universalité. La mise en cohérence d’une action locale avec l’ensemble des actions publiques nécessite une articulation très intense entre les différents lieux de conception et génère des tensions entre eux. Néanmoins, cela n’apparait pas comme quelque chose d’impossible. C’est plus l’universalité d’une action locale qui pose problème, comme si on devait multiplier les lieux de conception en fonction de la diffusion d’une action publique.
La dialectique cohérence/pertinence d’une action publique connue des sciences politiques.
Les dispositifs récemment déployés par les pouvoirs publics dans le domaine de la santé témoignent d’une certaine redéfinition de l’espace qui n’est plus seulement une étendue géographique, mais devient contingent à un contexte historique, aux représentations, aux apprentissages des acteurs habitant ce territoire (Pecqueur et Peyrache-Gadeau 2010). Pour ne citer que quelques exemples, ces dernières années sont apparus des objets tels que les groupements hospitaliers de territoire (GHT), les Communautés Pluriprofessionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ou encore les territoires de démocratie sanitaire. L’objectif affiché des pouvoirs publics est de laisser aux acteurs la possibilité de s’exprimer sur la pertinence de certaines politiques publiques ancrées dans leur contexte territorial (territoire de démocratie sanitaire) et d’envisager certaines actions à leur initiative en partenariat avec les pouvoirs publics. Les GHT et les CPTS vont même jusqu’à une forme de « délégation » de l’organisation des soins sur un territoire. Balme & al (1999) justifient cette territorialisation de l’action publique par l’impossibilité d’uniformiser le traitement des problèmes rencontrés dans les territoires. Ces derniers sont trop spécifiques et nécessitent que les acteurs locaux doivent être alors associés de manière plus ou moins directe à la conception de l’action publique censée y répondre. Notons d’emblée que pour nous, une Agence Régionale de Santé (ARS) peut être un acteur local et que nous ne la considérons pas comme une émanation parfaite du ministère de la santé. D’ailleurs, ces structures disposent de quelques marges de manœuvre (Rolland et Pierru 2013) par rapport au ministère de la santé et des affaires sociales. Le domaine de la santé n’échappe donc pas à ce constat de multiplication des acteurs intervenant dans une politique publique car il est composé d’un organe central (Ministère, CNAMTS) et d’antennes régionales/départementales que sont les Agences Régionales de Santé (ARS) et leurs délégations départementales, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM)… Or malgré l’appartenance à un même réseau administratif, des divergences significatives de référentiels et de connaissances peuvent exister entre concepteurs et agents de terrain. Cependant derrière chaque utilisation du mot « territoire » par les pouvoirs publics, est-ce qu’on parle d’un objet dont la définition serait stabilisée quel que soit le dispositif auquel il est associé ? Le territoire est-il défini de la même manière quand on évoque des dispositifs tels que les Praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG) ou les contrats territoriaux de santé ? Est-ce que territoire est seulement le synonyme de « local » ou revêt-il une signification plus large ? La question des inégalités d’accès aux soins est intéressante car elle fait intervenir la notion de besoins de santé et questionne l’organisation mise en œuvre pour les couvrir. Alors, pour déterminer la nature d’une inégalité d’accès aux services de santé, il est nécessaire de qualifier le besoin de santé. Autrement dit, la réflexion part de besoins de santé contextualisés dans un territoire donné auxquels devrait répondre une organisation sanitaire, sociale et médicosociale. Partant de là, les inégalités de santé amènent aussi à analyser l’offre en présence sur un territoire. Ainsi, que ce soit à travers le comptage simple de professionnels, ou l’analyse de l’organisation d’une filière de soins dans son ensemble, la question du découpage territorial et de la répartition de l’offre se posera. On peut supposer que les difficultés liées à l’objectivation des besoins de santé (cf. chapitre 3) expliquent en partie les nombreuses formes que prend l’action publique. Il semble d’ailleurs que deux grands idéaux types coexistent :
– une méthode nationale d’appréciation des besoins de santé reposant sur des découpages géographiques identiques dans les régions (ex : Bassins de Vie/Canton) donnant lieu à des zonages déterminant les zones sous denses en professionnels dans lesquelles des contrats d’incitation à l’installation doivent être déployés ;
– des méthodes plus locales à travers des dispositifs de « démocratie sanitaire » tels que les contrats locaux de santé (CLS) ou contrats territoriaux de santé (CTS). Il existe en fait un paradoxe entre la nécessité d’une grande proximité pour évaluer les problèmes rencontrés dans les territoires afin d’imaginer la réponse la plus pertinente et légitime (Gaudin 1995; Offner 2006) possible et la nécessité de disposer de suffisamment de « recul » pour mettre en cohérence l’ensemble des actions menées par les pouvoirs publics (national, collectivités territoriales, professionnels de santé …). Cette tension n’est pas propre à la santé, Offner (Offner 2006) distingue :
– les territoires fonctionnels (réels) correspondant à des découpages géographiques reflétant des habitudes de vie ou de travail des habitants : une zone d’intervention d’un médecin généraliste libéral pour prendre un exemple dans le domaine de la santé. Dans la mesure où ces territoires correspondent à un vécu des usagers, ils sont considérés comme plus pertinents qu’un espace découpé de manière administrative par exemple.
– les territoires institutionnels que l’on pourrait assimiler à des territoires plus politisés tels que des communes, des départements …
L’auteur souligne le problème que pose l’extrême diversité des découpages fonctionnels. La pertinence d’un territoire se mesure à l’aune des préoccupations de chaque acteur, local ou national. Il précise que la Direction régionale de l’Insee de Basse-Normandie a ainsi publié un Guide des zonages bas-normands qui recense 40 types de zonages délimitant près de 4 500 zones différentes. Aucune raison technique première ne saurait épuiser l’épaisseur du local. L’espace fonctionnel d’un réseau d’assainissement n’est pas celui d’un service de transport en commun, qui sont eux-mêmes différents des aires de chalandise… Les prouesses de l’ingénierie du découpage sont notoires. Une conception et une action à l’échelle d’un territoire fonctionnel serait, selon Offner, plus pertinent, car cela rapprocherait la décision publique du lieu d’émergence du problème et le rendrait par conséquent plus légitime, mais aussi parce que cela induirait une réduction des circuits décisionnels, les concepteurs auraient une meilleure connaissance des problèmes traités, comprendraient le milieu social dans lequel ils interviennent … Il serait difficile de dire qu’un territoire est exclusivement institutionnel, il est plutôt en permanence sujet à une dialectique qui oppose la pertinence d’une action publique et sa cohérence avec le reste des politiques menées. Plus le territoire serait local et plus la problématisation serait meilleure et l’action mieux calibrée, néanmoins, elle risquerait d’entrer en conflit avec des actions menées en parallèle à des échelons géographiques différents. Pecqueur (Pecqueur 2009) recense dans la littérature européenne des distinctions semblables : « Aujourd’hui, la notion de territoire est admise dans la littérature européenne mais encore ambiguë dans son statut dans les travaux anglo-saxons où « Territory » est plutôt considéré comme un territoire politique, constitué et institutionnalisé (ce que j’appellerais un territoire « donné » ou « institué ») lui préférant la notion de « Place » pour les territoires élaborés par les acteurs à l’occasion de la recherche de solutions à des problèmes productifs communs (que j’appellerais des territoires construits). ». En d’autres termes, deux des propriétés recherchées d’un dispositif de régulation (pertinence et cohérence) semblent impliquer un compromis de la part des concepteurs : ils privilégient une conception par des acteurs locaux au risque de multiplier l’émergence de dispositifs de régulation redondants, ou bien la conception du dispositif est réalisée à un échelon territorial supérieur mais a priori moins pertinent. Ce courant théorique nous indique déjà qu’au même titre qu’un objet à concevoir, la conciliation des différentes propriétés d’un dispositif de régulation est ardue car les propriétés à respecter peuvent être contradictoires ou du moins sujettes à une dialectique. La proximité territoriale permettrait de concevoir des référentiels et des programmes plus pertinents mais nécessairement non cohérents avec d’autres dispositifs déployés par d’autres acteurs à des échelons territoriaux plus larges. Cette littérature laisse donc entendre qu’au vu de la complexité d’un problème public, localiser la conception d’une action publique n’est pas une solution sans risque car cela peut générer une multitude d’actions non cohérentes d’un point de vue national sans que les acteurs locaux le sachent. Concernant les déserts médicaux, si on voulait approcher de manière inclusive et non cloisonnée par secteur, le besoin de santé et l’organisation des soins pour y répondre, il faudrait des territoires de grande proximité, alors que les politiques publiques ont une vocation universaliste et se déclinent à travers de nombreux dispositifs mis en œuvre par des acteurs différents. A ce titre, les nouvelles formes d’innovation publique (Coblence et Pallez 2015) sont riches à étudier en ce qu’elles nous éclairent un peu plus sur le lien entre organisation de l’activité de conception, territoire et universalité d’un dispositif de régulation.
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Table des matières
INTRODUCTION GÉNÉRALE
RÉSUMÉ DÉTAILLÉ DE LA THÈSE
PARTIE 1 – CADRE THÉORIQUE, EMPIRIQUE ET MÉTHODOLOGIQUE
INTRODUCTION DE LA PARTIE 1
CHAPITRE 1 LES DIFFÉRENTES ANALYSES DE LA CONCEPTION ET DE LA DYNAMIQUE D’UNE ACTION PUBLIQUE
INTRODUCTION
SECTION 1 POLICY DESIGN/POLICY PROCESS : LES STANDARDS DE CONCEPTION D’UNE ACTION PUBLIQUE
SECTION 2 LES SCIENCES POLITIQUES ET LA QUESTION DES RELATIONS ENTRE PERTINENCE, COHÉRENCE ET UNIVERSALITÉ D’UNE ACTION PUBLIQUE
SECTION 3 TYPOLOGIE DES DIFFÉRENTS MODES DE RÉGULATION
CONCLUSION
CHAPITRE 2 MÉTHODOLOGIE
INTRODUCTION
SECTION 1 DESIGN DE LA RECHERCHE ET POSITIONNEMENT DU CHERCHEUR
SECTION 2 DESCRIPTION DU CADRE DE RECHERCHE-INTERVENTION
SECTION 3 LIEN ENTRE DONNÉES ET QUESTIONNEMENT THÉORIQUE
CONCLUSION
PARTIE 2 – PRÉSENTATION ET DISCUSSION DES RÉSULTATS
INTRODUCTION DE LA PARTIE 2
CHAPITRE 3 LE DÉSERT MÉDICAL COMME CONSÉQUENCE DU MANQUE DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ : UNE CONCEPTION CENTRALISÉE DE DISPOSITIFS DE RÉGULATION RÉPONDANT A UNE LOGIQUE MIXTE, MARCHÉ/PROFESSIONNELLE
INTRODUCTION
SECTION 1 HISTOIRE ET DÉFINITION INSTITUTIONNELLE DU CONCEPT DE « DÉSERT MÉDICAL »
SECTION 2 ÉTUDE DE LA CONCEPTION ET DU FONCTIONNEMENT D’UN DISPOSITIF DE RÉGULATION CENTRALISÉE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
SECTION 3 DES LIMITES MÉTHODOLOGIQUES QUI MONTRENT UNE VISION ÉTROITE, AXÉE SUR UNE RÉGULATION MIXTE MARCHÉ/PROFESSIONNELLE DE LA PROBLÉMATIQUE DES DÉSERTS MÉDICAUX
CONCLUSION
CHAPITRE 4 LE DÉSERT MÉDICAL COMME RUPTURE DE PARCOURS ET ABSENCE D’EXPERTISE MÉDICALE : UNE CONCEPTION CENTRALISÉE DE DISPOSITIFS DE RÉGULATION CHERCHANT À RÉPONDRE À UNE LOGIQUE PARCOURS
INTRODUCTION
SECTION 1 REVUE DE LITTÉRATURE COMPLÉMENTAIRE SUR LA COORDINATION PAR LE PARCOURS DES PATIENTS
SECTION 2 ÉTUDE DE QUELQUES DISPOSITIFS DE RÉGULATION AFFECTANT L’ACCÈS AUX SOINS ET CHERCHANT A S’INSCRIRE DANS UNE LOGIQUE PARCOURS
SECTION 3 CONCEPTION CENTRALISÉE D’UN DISPOSITIF DE GESTION DÉCONCENTRÉ DES « COMPOSANTES » DU PARCOURS
CONCLUSION
CHAPITRE 5 UNE CONCEPTION MULTICENTRIQUE DE DISPOSITIFS DE RÉGULATION FACE AU CARACTÈRE LOCALISÉ DES INEGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS
INTRODUCTION
SECTION 1 REVUE DE LITTÉRATURE COMPLÉMENTAIRE SUR UNE FORME D’OPPOSITION ENTRE LITTÉRATURE COGNITIVISTE, ÉCOSYSTEMIQUE ET NÉ0-INSTITUTIONNALISTE
SECTION 2 DYNAMIQUES DE CONCEPTION MULTICENTRIQUE DE DISPOSITIFS DE RÉGULATION DES INEGALITÉS TERRITORIALES D’ACCÈS AUX SOINS
SECTION 3 QUELS EFFETS DE L’ENVIRONNEMENT ?
CONCLUSION
CHAPITRE 6 DISCUSSIONS
INTRODUCTION
SECTION 1 UNE CONCEPTION CENTRALISÉE D’UNE ACTION PUBLIQUE GARANTIT-ELLE LA FAISABILITÉ DE SA GÉNÉRALISATION ?
SECTION 2 COHERENCE/PERTINENCE, UN VRAI PROBLEME ?
SECTION 3 SOUS QUELLES CONDITIONS LES POUVOIRS PUBLICS PEUVENT-ILS ADOPTER UN RÉGIME DE CONCEPTION INNOVANTE ?
CONCLUSION
CONCLUSION GÉNÉRALE
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