Soutenance mémoire
Données recueillies
Pour chaque césarienne, ont été recueillies :
– Les données liées à la patiente (âge, taille, poids, BMI, gestité, parité, antécédents médicaux et chirurgicaux abdomino-pelviens, tabagisme, antécédents et nombre de CS antérieures)
– Les données relatives au déroulement de la grossesse (pré-éclampsie, diabète gestationnel, statut vis-à-vis du portage vaginal du streptocoque B)
– Les données liées au travail (degré de dilatation cervicale au moment de la CS, délai entre la rupture des membranes et la naissance, déclenchement du travail)
– Les caractéristiques de la CS (date et heure de l’intervention, âge gestationnel, caractère programmé, urgent et degré d’urgence de la césarienne, délai décision-naissance, antibioprophylaxie, type d’anesthésie, techniques opératoires avec voies d’abord, type d’hystérotomie, présentation fœtale lors de l’extraction, extraction instrumentale, réalisation d’une version par manœuvre interne, sortie de l’utérus, péritonisation, fermeture sous cutanée, mode de fermeture cutanée)
– Les données néonatales (poids, Apgar à une, cinq et dix minutes, pH artériel au cordon, transfert en unité de soins intensifs néonatale ou en réanimation néonatale)
– La durée d’hospitalisation, la réadmission aux Urgences gynécologiques dans les 30 jours du post-partum
– Les complications chirurgicales per opératoires (plaies d’organes, plaies vasculaires, lacérations utérovaginales, rupture utérine, hystérectomie, placenta accreta/ percreta)
– Les complications per- et post-opératoires immédiates et jusqu’à 30 jours du postpartum.
o Hémorragiques : hémorragie du post-partum (HPP) > 500 cc, différence d’hémoglobine pré et post-opératoire > 3g/dL, utilisation de Sulprostone, hématome profond, transfusion de concentrés érythrocytaires, supplémentation en fer par voie IV, embolisation
o Infectieuses : abcès superficiel ou profond, endométrite, infection urinaire simple ou compliquée documentée, fièvre inexpliquée justifiant la mise en place d’une antibiothérapie
o Locales : désunion de cicatrice, hématome de paroi, surinfection du site opératoire
o Thromboemboliques
o Admission en réanimation ou soins intensifs post-opératoires
o Reprise chirurgicale.
Les complications maternelles per- et post-opératoires ont été par la suite classées en fonction de leur sévérité :
– Complications majeures : pertes sanguines > 1500 cc, transfusion per et post-opératoire, embolisation des artères utérine, hystérectomie, rupture utérine, thrombose veineuse pelvienne, HELLP Syndrome, reprise chirurgicale, admissions en soins intensifs
– Complications mineures : pertes sanguines entre 500-1500 cc, supplémentation en fer par voie IV, désunion de cicatrice, hématome de paroi ne nécessitant pas de reprise chirurgicale, infection de paroi traitée par antibiothérapie seule, endométrite, infection urinaire simple ou compliquée, fièvre inexpliquée traitée par antibiothérapie, iléus paralytique Les critères que nous avons répertoriés pour évaluer la morbidité néonatale étaient :
– Un pH au cordon strictement inférieur à 7 (acidose sévère)
– Un pH au cordon strictement inférieur à 7,20 (acidose modérée)
– Un Apgar strictement inférieur à 7 à 1 minute de vie
– Un Apgar strictement inférieur à 7 à 5 min de vie
– Un transfert en unité néonatale spécifique
Analyse statistique
Les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyenne ± écart-type ou médiane et interquartile (IRQ) (celles non normalement distribuées). Les variables catégorielles sont présentées sous forme d’effectifs (%). Les variables qualitatives sont comparées au moyen du test du Chi-2 ou du test exact de Fisher (si effectif théorique inférieur à 5). Les variables quantitatives sont comparées à l’aide du t-test ou du test non paramétrique de Mann-Whitney (celles non normalement distribuées). Pour déterminer les facteurs de risque de complications, nous avons utilisé la régression logistique pour estimer l’Odds ratio (OR) avec un intervalle de confiance de 95%. L’ensemble des tests a été réalisés au seuil de significativité alpha 5%. L’analyse statistique a été réalisée grâce au programme IBM SPSS Statistics for Windows, version 20.0 (IBM SPSS Inc., Chicago, IL, United States of America).
Césariennes programmées et césariennes en urgence
3473 accouchements ont été effectués sur les deux sites entre le 1er janvier 2016 et le 31 août 2016 dont 804 césariennes, soit un taux de césariennes de 23,2 % au sein des deux centres. 224 (27,9 %) patientes ont bénéficié d’une CP et 580 (72,1 %) d’une CU. La moyenne d’âge était significativement plus élevée chez les patientes bénéficiant d’une CP (33 ans vs 31 ans chez les urgences) (p< 0.001). Le taux le plus élevé de multipares concernait le premier groupe (78,1 % des patientes vs 56,4 % dans le groupe urgence) (p < 0.001). L’âge gestationnel moyen était de 37,8 SA dans le groupe CP et de 36,8 SA pour les CU. L’âge gestationnel au moment de la césarienne était > 37 SA pour 83,5 % des CP et 68,2 % des CU (p< 0,001). 52,7 % des patientes avait un BMI >30 dans le groupe CP vs 42,3 % dans le groupe CU (p< 0.05). 25,9% des CP présentaient un utérus uni cicatriciel contre 23,6 % des CU. Une pré-éclampsie était davantage retrouvée chez les patientes opérées en urgence que chez les programmées. A l’inverse, nous retrouvions plus de patientes avec un diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse dans le groupe des CP (p= 0,007). Parmi les CU, 50,3 % n’était pas en travail au moment de la césarienne. 8,3% des patientes césarisées dans un contexte d’urgence l’étaient à dilatation complète. Les indications des césariennes sont résumées dans les Figures 1 et 2. L’utérus uni ou multi cicatriciel, la présentation caudale et la macrosomie fœtale constituaient les principales indications de CP. Les anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF), la stagnation de la dilatation et la présentation caudale étaient les principales raisons pour laquelle une CU était effectuée. 9,1 % des CU étaient effectuées pour mise en travail sur utérus cicatriciel avec refus d’un accouchement par voie basse et correspondaient à des césariennes initialement programmées réalisées en urgence.
Complications infectieuses
L’incidence globale des complications infectieuses (abcès superficiel ou profond, endométrite, infection du tractus urinaire ou fièvre inexpliquée avec mise en place d’une antibiothérapie) était significativement supérieure chez les patientes césarisées en urgence (11,2 % vs 6,7 % après CP – p= 0,05). 13/580 patientes (2,2 %) ont présenté une endométrite du postpartum documentée dans le groupe CU contre 4/224 patientes (1,8 %) dans le groupe CP. Parmi les CU, les patientes en travail avaient un risque significativement augmenté d’avoir au moins une complication infectieuse (p= 0,04 ; OR=1,717 [1,012-2,913]) et notamment un risque d’endométrite plus élevé (p= 0,05 ; OR= 3,466 [0,944-12,728]).
Complications maternelles
Nous avons comparé les taux de complications des césariennes en extrême urgence (CR) et des césariennes en urgences hors code rouge (CHR). Parmi les CR, 42/83 patientes (50,6 %) ont présenté au moins une complication vs 180/497 patientes (36,3 %) pour les CHR (p = 0,013). 25,8 % des CHR et 34,9 % des CR ont présenté au moins une complication hémorragique (p= 0,08). L’administration de Sulprostone était significativement plus fréquente chez les CR (p= 0,009 ; OR= 3,223 [1,396-7,442]). De même, les patientes césarisées en extrême urgence avaient plus de risque d’être transfusée en per opératoire (p= 0,002 ; OR= 7,636 [2,225-25,631]). Le taux d’embolisation des artères utérines a été significativement plus élevé chez les CR par rapport aux CHR avec respectivement 3/83 (3,6 %) et 2/497 (0,4 %) (p = 0,02 ; OR = 9,244 [1,521-56,186]). Notre étude n’a pas retrouvé de différence significative en termes de complications infectieuses (p= 0,17) entre les deux populations. En revanche, il existait une augmentation significative du taux de complications chirurgicales per-opératoires (plaies d’organes, plaies vasculaires, hystérectomies, ruptures utérines) dans le groupe CR par rapport aux CHR : 12/83 (14,5 %) vs 40/497 (8,1 %) (p= 0,05). Il n’existait pas, par ailleurs, de différence statistique concernant la survenue d’au moins une complication locale.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Données recueillies
II. Objectifs de l’étude
III. Analyse statistique
RESULTATS
I. Population étudiée
I.1. Césariennes programmées et césariennes en urgence
I.2. Césariennes Code Rouge et Hors Code Rouge
II. Complications materno-fœtales et sévérité de la morbidité maternelle
II.1. Césariennes programmées vs Césariennes en urgence
II.1.1. Complications maternelles
II.1.1.1. Complications hémorragiques
II.1.1.2. Complications infectieuses
II.1.1.3. Complications chirurgicales per-opératoires
II.1.1.4. Complications locales
II.1.2. Morbidité maternelle majeure et mineure
II.1.3. Morbidité néonatale immédiate
II.2. Césariennes Code Rouge (CR) vs Hors Code Rouge (CHR)
II.1.1. Complications maternelles
II.1.2. Morbidité maternelle majeure et mineure
II.1.3. Complications néonatales
III. Identification des facteurs de risque associés à la survenue de complications maternelles dans les groupes césariennes programmées et césariennes en urgence
III.1. Facteurs de risque (FdR) de complications hémorragiques
III.2. Facteurs de risque de complications infectieuses
III.3. Facteurs de risque de complications chirurgicales per-opératoires
III.4. Facteurs de risque de complications locales
DISCUSSION
Indications des césariennes
Complications hémorragiques et facteurs de risque associés
Complications infectieuses et facteurs de risque associés
Complications chirurgicales per-opératoires et facteurs de risque associés
Morbidité néonatale
Mortalité et Morbidité maternelle sévère
Association entre morbidité et degré d’urgence de la césarienne
Limites de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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