Soutenance mémoire
Technique de la rachianesthésie
Préparation du patient La réalisation d’une rachianesthésie ne se conçoit que dans un site d’anesthésie, le patient est surveillé comme pour toute anesthésie, avec une voie veineuse fonctionnelle. L’administration d’oxygène par voie nasale est recommandée. L’installation correcte et l’utilisation d’une table inclinable est recommandée. La ponction se fait avec le patient en position assise ou en décubitus latéral, en positionnant le patient en lordose pour dérouler au maximum les vertèbres lombaires. La préparation de la peau est indispensable, avec un badigeonnage comme pour un acte chirurgical. Pour une rachianesthésie en injection unique, l’opérateur doit être ganté et doit, porter un masque et un calot. Le port d’une casaque est nécessaire pour la pose d’un cathéter intrathécal ou péridural selon la technique utilisée (6).
Facteurs ayant une influence sur l’extension de la rachianesthésie L’extension du bloc est imprévisible et dépend du type d’anesthésique local injecté. La distribution dans le LCR dépend de nombreux facteurs liés au patient, à la solution et à la technique d’injection (tableau I).
Médicaments injectables En pratique clinique, seuls les anesthésiques locaux et leurs adjuvants ayant une AMM sont autorisés pour l’injection intrathécale.
Anesthésiques locaux Ils bloquent la conduction nerveuse au niveau médullaire. La cinétique de blocage provoque un bloc sensitif puis un bloc moteur. Parmi les anesthésiques locaux, certains ont un profil d’action de courte durée, d’autres de longue durée d’action. Du fait de l’incidence des effets toxiques locaux (7), la lidocaïne est contre-indiquée en rachianesthésie. La mépivacaïne a une durée d’action courte, mais des syndromes d’irritation radiculaire sont également rapportés (8). Actuellement, il est recommandé d’utiliser de petites doses d’anesthésiques locaux de longue durée d’action pour remplacer la lidocaïne. Parmi les anesthésiques locaux de longue durée d’action, le bloc sensitif induit par la ropivacaïne semble être moins puissant (environ 60 %) et plus court que celui de la bupivacaïne (9-11). La lévobupivacaïne en rachianesthésie a un profil d’action similaire à celui de la bupivacaïne (12). D’une manière générale, la durée d’installation dépend du type et de la dose de l’anesthésique local injecté. L’extension céphalique du bloc sensitif reste toujours imprévisible, surtout avec les solutions isobares. Il faut utiliser les doses minimales efficaces. Ainsi, pour 10 mg de bupivacaïne on obtient l’installation maximale de la rachianesthésie en 20 à 30 minutes avec une durée d’anesthésie permettant un acte de chirurgie viscérale (niveau T10) pendant environ 120 minutes(10). La durée d’anesthésie est plus longue avec les solutions isobares qu’avec les solutions hyperbares (10). Les modifications anatomiques de la colonne vertébrale peuvent altérer la diffusion des anesthésiques locaux et induire une anesthésie dite « en mosaïque ». Il existe une relation entre l’extension de l’anesthésie et la durée de l’anesthésie : plus l’extension est importante plus la durée est courte (13). L’extension est réduite si le patient recevant une solution hyperbare reste longtemps assis. Ainsi, dans la technique de rachianesthésie unilatérale, il faut laisser le patient en décubitus latéral afin de latéraliser la diffusion d’une solution hyperbare ou hypobare. Cependant, on observe une répartition bilatérale tardive de l’anesthésie avec cette technique. Ceci permet d’anesthésier le membre opéré et diminue la répercussion hémodynamique car le bloc sympathique est moindre en comparaison de la technique classique.
Morphiniques Le choix d’un morphinique se fait sur son profil d’action. Pour les gestes courts, il faut injecter un morphinique liposoluble, alors que la morphine a une action prolongée. Avec le fentanyl (10 à 25 g) ou le sufentanil (5 à 10 g) l’analgésie s’installe en quelques minutes et pendant 2 à 4 heures. La morphine (100 à 150 g) agit en 30 minutes environ et pendant 12 heures. Ceci permet de diminuer la dose d’anesthésique local injecté, donc de réduire la durée du bloc moteur de la rachianesthésie et l’intensité du bloc sympathique associé (donc les effets hémodynamiques). Des doses plus élevées exposent les patients à des effets indésirables plus importants tels qu’une sédation importante, des nausées et vomissements, un prurit, une rétention d’urines, et surtout une dépression respiratoire qui peut survenir de façon retardée avec la morphine (14, 15). Ces effets sont antagonisables par la naloxone. En pratique, ce sont l’adrénaline (1 à 5 g/kg) et la clonidine (0,5 g/kg) qui peuvent être injectées en rachianesthésie. Ils agissent sur les récepteurs 2 adrénergiques de la corne postérieure de la moelle. Ils potentialisent l’action des anesthésiques locaux sans modifier l’extension de la rachianesthésie (16, 17). Les fortes doses de clonidine augmentent le risque d’hypotension et de bradycardie (16). La sédation induite par la clonidine est moins importante que celle des morphiniques.
Physiopathologie
Anatomiquement, la dure-mère est constituée de fibres élastiques et de collagène disposées longitudinalement et parallèles entre elles. Des études récentes décrivent la dure-mère comme une successsion de couches parallèles, chaque couche étant constituée de fibres collagènes et élastiques sans orientation spécifique (28). Une brèche durale (intentionnelle ou accidentelle) entraîne une fuite de LCR dans l’espace péridural, proportionnelle au diamètre de la brèche et, donc, de l’aiguille utilisée. C’est l’hypotension du LCR consécutive à cette brèche durale qui est à l’origine des céphalées posturales, même si le mécanisme exact expliquant les CPRA reste débattu. Une fuite persistante de LCR par l’orifice de ponction provoque une diminution de volume et de pression du LCR entraînant un déplacement vers le bas des structures intra-crâniennes et une traction sur les structures méningées qui sont sensibles à cet étirement et, donc, responsables des céphalées. Le taux de perte du LCR par la brèche est supérieur au taux de production avec des aiguilles de calibre supérieur à 25G. Une vasodilatation artérielle et veineuse intracrânienne, liée à une activation des récepteurs à l’adénosine et consécutive à ces modifications de pression et de volume du LCR, semble également impliquée dans la genèse de ces céphalées (29)
Facteurs de risque
a) Facteurs de risque non modifiable (30, 31) Ce sont : le jeune âge, le genre féminin, les antécédents de CPRA, les antécédents de céphalées chroniques.
b) Facteurs modifiable Les facteurs de risque non modifiable de CPRA sont la taille de l’aiguille, type de pointe, orientation du biseau, angle d’insertion et l’expérience de l’opérateur, IMC faible. Il existe différents types d’aiguilles pour réaliser un bloc rachidien (Schéma 6). Les aiguilles de Quincke sont perforéesà leur extrémité qui est taillée en biseau tandis que les aiguilles de Sprotte et de Whitacre ont une pointe non tranchante (en pointe de crayon) et l’orifice est situé tout près de l’extrémité. Ces dernières aiguilles sont qualifiées d’«atraumatiques». Ces caractéristiques jouent un rôle non négligeable dans la survenue des CPPD. Ainsi, utiliser des aiguilles de rachianesthésie de petit diamètre et atraumatiques entraîne une diminution significative de l’incidence des CPPD (brèche de plus petite taille et fibres de la dure-mère séparées plutôt que sectionnées). Par exemple, lerisque de CPPD avec une aiguille Whitacre 25Gauge est de 2,2% alors qu’il est de 1,7% avec une aiguille 27 Gauge (32). Des aiguilles de calibres 25 à 27 Gauge sont recommandées pour lesrachianesthésies tandis que les ponctions lombaires diagnostiques requièrent des aiguilles de plus gros calibre (généralement 22 Gauge) pour obtenir un débit suffisant de liquide céphalo rachidien (LCR) (28).
Caractéristiques des CPRA
Les céphalées apparaissent au moment de la création de la brèche ou majoritairement dans les 72 heures suivant l’effraction de la dure-mère, rarement au 7ème jour. Elles durent de 12 heures à 7 jours mais peuvent se prolonger au-delà de plusieurs semaines, voire des mois ou des années. Il s’agit de céphalées positionnelles, orthostatiques, c’est-à-dire exacerbées par la position assise ou debout et diminuant en décubitus. Ces céphalées sont souvent sévères, pulsatiles et ont une localisation frontale à irradiation occipitale. Des symptômes d’accompagnement sont souvent présents : nausées, vomissements, photophobie, raideur de nuque, acouphènes, diplopie, hypoacousie, vertiges et paralysie de nerfs crâniens (31). L’intensité des CPRA est classifiée en 3 grades :
– Grade I : céphalée modérée ne gênant pas l’activité quotidienne
– Grade II : céphalée d’intensité moyenne imposant un alitement périodique
– Grade III : céphalée sévère rendant impossible la position assise ou l’alimentation
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I – RAPPELS
I.1 RAPPELS ANATOMIQUES DU RACHIS
I.1.1 STRUCTURES OSTEO-LIGAMENTAIRES
I.1.2 CONTENU DU CANAL RACHIDIEN
I.3 LA RACHIANESTHESIE
a) INTRODUCTION
b) RAPPELS ANATOMIQUES
c) TECHNIQUES DE LA RACHIANESTHESIE
d) INDICATIONS
e) CONTRE-INDICATIONS
f) EFFETS DE LA RACHIANESTHESIE
g) COMPLICATIONS
I.4 LES CPRA
I.4.1 PHYSIOPATHOLOGIE
I.42 FACTEURS DE RISQUE
I.4.3 CARACTERISTIQUES DES CPRA
1.4.4 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1.4.5 PRISE EN CHARGE
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
II – MATERIELS ET METHODES
1. TYPE D’ETUDE
2. CRITERES D’INCLUSION
3. CRITERES D’EXCLUSION
4. PARAMETRES D’ETUDE
III – RESULTATS
1. POPULATION DE L’ETUDE
2. NATURE DE L’INTERVENTION
3. CARACTERISTIQUES DES CPRA
4. TRAITEMENT DES CPRA
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
IV – DISCUSSION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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