Cellulites diffuses à extension cervico‐ thoracique d’origine dentaire

PREAMBULE 

   La cellulite diffuse est aussi connue sous le nom de phlegmon diffus dont la forme ligneuse est une variante et la forme généralisée une forme particulièrement grave [1]. La porte d’entrée loco-régionale est une variable importante à déterminer, le plus souvent dentaire après une nécrose pulpaire mais parfois elle peut être pharyngée et la pénétration de l’infection se fait dans le tissu cellulo-graisseux à partir de la dent ou du parodonte, se fait par voie ostéo-périostée, lymphatique, hématogène ou directe[2]. L’étiologie de ces cellulites diffuses est poly-factorielle dont notamment des causes déclenchantes d’origine dentaire, péridentaire et thérapeutique ou iatrogène, et une flore avec un nombre diversifié d’agents pathogènes responsables Gram+ ou GramEn revanche, dans un petit nombre de cas, l’attention doit être  immédiatement attirée par des signes « inhabituels » qu’il faut bien savoir reconnaître parce qu’ils traduisent une forme de gravité particulière qui peut engager le pronostic vital ; dès lors le traitement doit être considéré comme un acte chirurgical majeur à éffectuer en collaboration avec l’équipe de réanimation [5]. Les observations cliniques doivent être radiologiquement étayées par une Rx panoramique, un cliché standard des sinus ,et un cliché thoracique. Les cas de diagnostic incertain doivent faire l’objet d’un examen de TDM. Les examens de laboratoire pré-opératoires sont suffisants en l’absence de toute indication particulière d’ordre général. Dans la littérature, des études ont été réalisées dans certains pays comme la France qui estime que l’incidence est d’environ 1/1 000 habitants par an en Ile-de-France [6]. En Afrique subsaharienne, dans des pays comme le Sénégal, une étude menée de Février à Juillet 2007 a démontré une fréquence de 187 cas sur les 10 770 consultations des cinq (5) structures sanitaires que compte le département de Mbacké [7]. Cinquante-cinq (55) cas ont été observés sur une période de 10 ans au CHU de Cotonou (Benin) [8]. Une étude réalisée en Tunisie montre centcinquante (150) cas sur une période de 10 ans au service d’ORL et de Chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital militaire de Tunis. La cellulite cervico-faciale augmente chaque année dans les pays en voie de développement et touche surtout le sujet jeune avec une prédominance du sexe masculin dans toutes les études réalisées [9]. Au Mali, quelques études ont été réalisées sur les cellulites cervico-faciales.MIBINDZOU dans son étude en 2005 sur les cellulites cervicales extensives dans le service d’ORL du CHU/Gabriel TOURE a montré que la plupart de ces patients avaient moins de 36 ans avec un pourcentage de 81% et à prédominance masculine[51]. KOUYATE N dans son étude en 2006 a montré que les cellulites péri-maxillaires représentaient les 8,24% des consultations au service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale du CHU-OS de Bamako [3]. Vu la particularité des cellulites diffuses pouvant se compliquer très rapidement après une évolution de quelques heures et avoir un risque fatal pour le patient alors que l’évolution sous traitement adéquat est spectaculaire, nous avons ainsi décidé de réaliser ce travail dans le but d’étudier cette affection qui en résulte nécessairement.

Définition 

   Cellulite diffuse d’emblée : On décrit sous le nom de phlegmon diffus, l’inflammation diffuse du tissu cellulaire, sans aucune tendance à la limitation. Ce sont des infections bactériennes extensives, qui touchent les espaces aponévrotiques de la face et du cou. Marquées par une nécrose extensive qui peut réaliser de véritables mutilations, elles sont susceptibles de s’étendre jusqu’au médiastin ; ces fasciites diffuses ne sont pas à proprement parler des cellulites initialement circonscrites, qui se sont étendues aux loges voisines faciales, voire cervicales qui constituent l’entité appelée cellulites diffuses : il manque à ces dernières la composante de nécrose extensive. [10] La cellulite diffuse peut être soit secondaire à une cellulite circonscrite, soit diffuse d’emblée. Par sa rapidité, elle aboutit précocement à des complications sévères. [11] Quant à la prise en charge des patients, elle doit être aussi rapide que multidisciplinaire.

Ostéologie crânio-maxillo-faciale

   La tête est la structure osseuse la plus complexe du corps humain. Elle comporte 22 os, divisés en deux groupes : les os du crâne et les os de la face. On inclut parfois dans cette structure les osselets de l’ouïe situés dans l’oreille moyenne. Les os du crâne ou crâne osseux, entourent et protègent l’encéphale ainsi que les organes de l’ouïe et de l’équilibre, et fournissent des points d’attache aux muscles de la tête. Les os de la face assument plusieurs fonctions : ils forment l’ossature de la face ; ils ménagent des cavités pour les organes sensoriels de la vision, du goût et de l’olfaction ; ils procurent des ouvertures pour le passage de l’air et de la nourriture ; ils fixent les dents ; ils permettent enfin l’attachement des muscles faciaux responsables de l’expressivité du visage (traduction des émotions). La plupart des os de la tête sont des os plats. Tous les os de la tête de l’adulte sont soudés par des articulations appelées sutures sauf la mandibule qui est reliée au reste de la tête par une articulation mobile. Les lignes de suture présentent un tracé tortueux, en dents de scie, particulièrement visible sur les faces externes des os. Les principales sutures des os du crâne sont les sutures coronales, sagittales, squameuses et lambdoïdes.

La région cervico-faciale 

  La région cervico-faciale s’étend de la base du crâne au défilé cervico-thoracique. C’est plus particulièrement la partie inférieure de la face qui nous intéresse ici, avec la mandibule, les muscles masticateurs, le plancher buccal et l’oropharynx [4]. Le cou débute en région sous-mandibulaire, il peut schématiquement être divisé verticalement en deux parties par l’os hyoïde : les régions supra- et infra hyoïdienne. Le médiastin, lui, est classiquement divisé en médiastin supérieur et inférieur par rapport à la crosse de l’aorte. Le système aponévrotique local comprend deux unités : l’aponévrose superficielle et l’aponévrose profonde [4]. L’aponévrose superficielle, comprenant notamment le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS), s’étend de l’épicrâne au thorax. L’aponévrose profonde, elle, est divisée en trois couches : superficielle, moyenne (entourant les muscles sous-hyoïdiens) et profonde (pré-vertébrale). C’est le long de l’aponévrose cervicale profonde que diffuse la cellulite. Face à la multiplicité des descriptions anatomiques, retenons la systématisation la plus simple et la plus pratique possible, que ce soit pour l’analyse radiologique ou pour le traitement chirurgical. La sphère oro-faciale est constituée de plusieurs loges ou espaces anatomiques, et il n’existe pas de barrière anatomique entre les différents espaces aponévrotiques profonds de la tête et du cou, ce qui favorise la diffusion de l’infection par contiguïté jusqu’au médiastin, qui représente l’espace médian de la cavité thoracique interposé entre les 2 loges pleuro-pulmonaires. C’est souligner le risque grave, voire vital, que représente la diffusion de ces abcès[3]. Le cou comporte neuf espaces : [4]
• L’espace para-pharyngé,
• Le plancher buccal,
• L’espace sous-mandibulaire,
• L’espace masticateur,
• L’espace parotidien,
• L’espace rétro-pharyngé et pré-vertébral,
• L’espace carotidien et
• L’espace viscéral antérieur.
Le médiastin est l’espace médian de la cavité thoracique interposé entre les deux loges pleuro-pulmonaires. Vers le haut, il communique avec le cou et vers le bas, il est séparé de la cavité abdominale par le diaphragme. De façon pratique, il est logique de diviser le médiastin en compartiments supérieur et inférieur par rapport au plan transversal passant par la crosse de l’aorte. Dans la mesure où il n’existe pas de barrière anatomique entre les différents espaces aponévrotiques profonds de la tête et du cou, la cellulite est le prototype de l’infection se propageant par contiguïté jusqu’au médiastin [4].

Table des matières

I – INTRODUCTION 
A – PREAMBULE 
B – INTERET
C – GENERALITES 
1 – Définition
2 – Rappels anatomiques
3 – Les voies de propagation de l’infection
4 – Etiologies
5 – Etude clinique
6 – Evolution
7 – Diagnostic
8 – Les examens complémentaires
9 – Aspects thérapeutiques
10 – Pronostic
II – OBJECTIFS
III – METHODOLOGIE
IV – RESULTATS
V – COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI – CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII – REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
RESUME
VIII– ANNEXES

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