Soutenance mémoire
Anatomie du péritoine
Péritoines, mésos et épiploons
Le péritoine est une fine membrane qui tapisse les parois des cavités abdominale et pelvienne par le péritoine pariétal, et qui recouvre des viscères pleins et creux (tube digestif, foie, pancréas, organes génitaux féminins) par le péritoine viscéral. Le péritoine viscéral est en continuité avec le péritoine pariétal par les «mésos», qui sont des lames formées par deux feuillets de membrane péritonéale contenant les pédicules vasculo-nerveux des viscères. Un méso prend le nom de l’organe auquel il est relié (mésocolon, mésogastre, mésentère). L’épiploon est aussi une lame formée par deux feuillets de membrane péritonéale contenant un pédicule vasculo-nerveux qui réunit un viscère à un autre. Un épiploon prend le nom des deux organes qu’il rejoint (épiploon gastro-splénique, épiploon gastrocolique ou grand omentum, épiploon gastro-hépatique ou petit omentum). La surface péritonéale est estimée à environ 1 m² chez l’adulte. Cette surface est constituée à 90% par le feuillet viscéral et à 10 % par le feuillet pariétal [25].
Cavité péritonéale et ses compartiments
La cavité péritonéale comprise entre les deux feuillets péritonéaux est une cavité virtuelle. Elle contient normalement moins de 100 ml de fluide. Les viscères et leurs mésos segmentent la cavité péritonéale en de nombreux compartiments (au moins une dizaine). On distingue la petite et la grande cavité péritonéale. La petite cavité péritonéale (ou arrière-cavité des épiploons ou bourse omentale) est située entre le diaphragme, le rétropéritoine, la face dorsal de l’estomac et le colon transverse. La grande cavité péritonéale est divisée en deux parties par le mésocolon transverse qui sépare l’étage sus-mésocolique (qui contient l’estomac, le duodeno-pancréas, la rate et le foie) et l’étage sous-mésocolique. Ces deux étages communiquent par les gouttières pariéto-coliques droite et gauche. La partie la plus déclive de la cavité péritonéale est le cul de sac de Douglas, situé entre le rectum et la vessie chez l’homme, entre le rectum et l’utérus chez la femme [26].
Membrane péritonéale
La membrane péritonéale est constituée d’un épithélium pavimenteux (mésothélium) qui repose sur une membrane basale et une fine couche de tissu conjonctif contenant des vaisseaux sanguins, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Les cellules mésothéliales sont des cellules aplaties dont la surface du pôle apicale est accrue par la présence de microvillosités. Ces cellules contiennent de nombreuses vésicules de pinocytose, et des corps lamellaires riches en phospholipides nécessaires à la constitution du surfactant [25, 27]. Ces cellules jouent également un rôle essentiel dans la défense contre les agents infectieux et l’inflammation péritonéale [28]. Le tissu interstitiel dans lequel circulent les capillaires sanguins et lymphatiques est composé d’acide hyaluronique et de protéoglycanes.
Vascularisation péritonéale
La vascularisation du péritoine viscéral se fait par l’intermédiaire des branches de division des artères mésentériques et cœliaques. Le retour veineux est assuré par le système porte. Le péritoine pariétal est vascularisé par les branches de division des artères circonflexes, épigastriques, intercostales, lombaires et iliaques. Le retour veineux se fait vers la veine cave. La densité des capillaires fonctionnels est plus importante dans le feuillet pariétal que dans le feuillet viscéral [25, 26].
Drainage lymphatique péritonéal
Les vaisseaux lymphatiques sont présents dans toute la membrane péritonéale. Cependant, il semble que seuls les lymphatiques péritonéaux sousdiaphragmatiques jouent un rôle important dans le drainage lymphatique de la cavité péritonéale. Les lymphatiques sous-diaphragmatiques se jettent dans le canal lymphatique droit et dans le canal thoracique [26, 27].
Principes et physiologie de la dialyse péritonéale
Les échanges trans-péritonéaux de solutés reposent sur trois principes physiques: la diffusion (dialyse), convection (osmose) et la diffusion facilitée (aquaporines).
Transport par diffusion
Phénomène passif, elle dépend d’un gradient de concentration, avec passage de molécules du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré. Ce transport dépend de la perméabilité de la membrane et de la surface d’échange. Les phénomènes de transfert transpéritonéaux sont bidirectionnels :
– Les toxines urémiques, certains électrolytes, les phosphates inorganiques et les acides aminés libres diffusent du plasma vers la cavité péritonéale ;
– Glucose, le lactate, certains électrolytes et les acides aminés de la cavité péritonéale vers le plasma du patient. La vitesse de diffusion d’un soluté donné est en fonction de son gradient de concentration, de son coefficient de diffusion trans-péritonéale et du volume de dialysat. Cette vitesse de diffusion conditionne le délai d’équilibration des solutés entre le dialysat et le plasma .
Transport par convection et ultrafiltration
La convection est un phénomène actif et unidirectionnel, qui répond à un gradient osmotique capable d’attirer de l’eau plasmatique et ses substances dissoutes. Il dépend du volume d’ultrafiltration et de la concentration de la substance dans ce volume, et de la résistance que la membrane oppose à son passage, qui est représentée par le coefficient de réflexion [30].
Modèle à trois pores
➤ Les petits pores, intercellulaires, assurent les transports d’eau et de solutés de faible poids moléculaire (urée, créatinine, glucose, etc.) et des électrolytes ;
➤ Les très petits pores (aquaporines 1), transcellulaires, les plus nombreux, assurent le transport exclusif d’« eau libre » en réponse à un gradient osmotique). Ils produisent un ultrafiltrat hypotonique, assurent une dilution du dialysat permettant ainsi un tamissage du sodium suite à un gradient de concentration entre le plasma et le dialysat ;
➤ Les grands pores, intercellulaires, peu nombreux, assurent le passage de solutés de plus haut poids moléculaire, tels que les protéines (albumine, globulines), les polymères de glucose (icodextrine).
Abord péritonéal
La clé du succès en dialyse péritonéale (DP) est un accès permanent et sûr du cathéter de dialyse dans la cavité péritonéale. En effet, la survenue de complications liées au cathéter est une cause fréquente de transfert en hémodialyse [33]. Un cathéter péritonéal ayant un fonctionnement optimal doit permettre d’avoir bon flux de dialysat lors de l’injection et du drainage, tout en minimisant le risque d’infection de l’émergence du cathéter et ainsi prévenir les infections péritonéales qui peuvent en découler.
Cathéter de dialyse péritonéale : Types et caractéristiques
Les cathéters les plus communément utilisés sont les cathéters de Tenckhoff, les cathéters en col de cygne et le cathéter du Toronto Western hospital.
Les variantes à ce cathéter concernent le nombre de manchon (1 ou 2), la forme du segment sous-cutané (droit ou courbure préformé) et la portion intra abdominale (droite ou en crosse) [34]. Les cathéters péritonéaux sont généralement munis de deux manchons en velours de Dacron, appelés cuffs. Le cathéter péritonéal comporte trois segments :
● Un segment intrapéritonéal, droit ou en « crosse» d’une longueur de 16 cm, qui présente à sa partie distale un orifice central principal et des orifices circulaires latéraux ;
● Un segment intra pariétal, de 7 cm situé entre les deux manchons de Dacron, qui permettent la fixation sous-cutanée du cathéter, et ils empêchent théoriquement la migration bactérienne le long de celui-ci. Le segment moyen est droit ou en col de cygne, il correspond au trajet et au tunnel sous cutané ;
● Un segment externe de 10 à 15 cm, qui correspond à la partie extériorisée du cathéter au-delà de l’orifice d’émergence cutané, il est orienté vers le bas et en dehors, en évitant toutes les zones de frottement et les plis. Il est adapté au prolongateur par un connecteur le plus souvent en titane [35, 33].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.1 Anatomie du péritoine
I.1.1. Péritoines, mésos et épiploons
I.1.2. Cavité péritonéale et ses compartiments
I.1.3. Membrane péritonéale
I.1.4. Vascularisation péritonéale
I.1.5. Drainage lymphatique péritonéal
I.2. Principes et physiologie de la dialyse péritonéale
I.2.1. Transport par diffusion
I.2.2. Transport par convection et ultrafiltration
I.2.3. Modèle à trois pores
I.3. Abord péritonéal
I.3.1. Cathéter de dialyse péritonéale : Types et caractéristiques
I.3.2. Site d’implantation du cathéter
I.3.3.Techniques d’implantation
I.3.3.1. Implantation chirurgicale par laparotomie
I.3.3.2. Mise en place coelioscopique
I.3.3.3. Technique de Moncrief et Popovitch
I.4. Solutions de dialyse péritonéale et biocompatibilité
I.4.1. Forme et présentation
I.4.2. Agent osmotique
I.4.2.1. Glucose
I.4.2.2. Polymères de glucose
I.4.2.3. Acides aminés
I.4.3. Tampon
I.4.4. Electrolytes
I.4.5. Biocompatibilité
I.5. Modalités de la dialyse péritonéale
I.5.1. Dialyse péritonéale continue ambulatoire
I.5.2. Dialyse péritonéale automatisée
I.5.2.1. Dialyse péritonéale continue cyclique
I.5.2.2. Dialyse péritonéale continue optimise
I.5.2.3. Dialyse péritonéale intermittente nocturne
I.5.2.4. Dialyse péritonéale intermittente
I.5.2.5. Dialyse péritonéale fluctuante
I.6. Explorations fonctionnelles
I.6.1. Tests de perméabilité de la membrane péritonéale
I.6.1.1. Test d’équilibration péritonéale
I.6.1.2. Temps APEX
I.6.2. Tests d’exploration de la cavité péritonéale
I.6.2.1. Pression intrapéritonéale
I.6.3. Examens mesurant l’épuration péritonéale
I.6.3.1. Fonction rénale résiduelle
I.6.3.2. KT /V
I.6.3.3. Clairance péritonéale
I.7. Critères de dialyse adéquate
I.7.1. Degré de perméabilité péritonéale
I.7.2. Dose de dialyse
I.7.3. Statut nutritionnel
I.7.4. Qualité de vie
I.8. Dialyse péritonéale de haute qualité dirigée : une nouvelle approche
I.9. Complications de la dialyse péritonéale
I.9.1. Complications infectieuses
I.9.1.1. Infections de l’orifice de sortie et du tunnel
I.9.1.1.1. Infection de l’orifice de sortie du cathéter
I.9.1.1.2. Tunnélite
I.9.1.2. Infection péritonéale ou péritonite
I.9.1.2.2. Présentation
I.9.1.2.2. Clinique et diagnostic
I.9.1.2.3. Porte d’entrée et flore rencontrée
I.9.1.2.4. Traitement des péritonites, recommandations ISPD de 2016
I.9.2. Complications mécaniques en dialyse péritonéale
I.9.2.1. Défauts de drainage
I.9.2.1.1. Migration du cathéter de dialyse péritonéale
I.9.2.1.2. Aspiration de l’épiploon
I.9.2.1.3. Obstruction du cathéter
I.9.2.2. Pertes d’étanchéité
I.9.2.3. Complications pariétales
I.9.2.4. Déchirure et perforation du cathéter
I.9.2.5. Douleurs dues au cathéter
I.9.3. Complications liées aux altérations de la membrane péritonéale
I.9.4. Complications métaboliques et nutritionnelles
I.9.4.1. Dénutrition
I.9.4.2. Anomalies du métabolisme glucidique : diabète sucré, obésité
I.9.4.3. Anomalies lipidiques
DEUXIEME PARTIE
II.1. Patients et méthode
II.1.1. Cadre d’étude
II.1.2. Type et période d’étude
II.1.3. Critères d’inclusion
II.1.4. Critères de non inclusion
II.1.5. Paramètres étudiés
II.1.6. Définitions des variables opérationnelles
II.1.7. Analyses statistiques
RESULTATS
III.1. Résultats descriptifs
III.1.1. Caractères sociodémographiques
III.1.1.1. Age et genre
III.1.1.2. Lieu de résidence
III.1.1.3. Niveau socio-économique
III.1.1.4. Néphropathie initiale
III.1.1.5. Ancienneté en dialyse péritonéale
III.1.1.6. Type de dialyse péritonéale
III.1.2. Données cliniques
III.1.2.1. Perméabilité péritonéale
III.1.2.2. Diurèse résiduelle
III.1.2.3. Fonction rénale résiduelle
III.1.2.4. Nombre de péritonites
III.1.2.5. Nombres d’infections liées au cathéter
III.1.2.6. Complications mécaniques
III.1.2.7. Poids
III.1.2.8. Indice de masse corporelle
III.1.2.9. Score de Charlson
III.1.2.10. Hospitalisations antérieures à 2020
III.1.2.11. Passage en hémodialyse
III.1.2.12. Taux et Durée de l’hospitalisation
III.1.2.13. Motifs d’hospitalisation
III.1.2.14. Paramètres biologiques
III.1.2.15. Evolution
III.1.2.16. Coût de l’hospitalisation
III.2. Résultats analytiques
III.2.1. Différences entre les patients hospitalisés et non hospitalisés
III.2.2. Différences entre les patients hospitalisés pour péritonite et ceux hospitalisés pour une autre cause
III.2.3. Survie des patients
III.2.4. Survie de la technique
DISCUSSION
IV.1. Données épidémiologiques
IV.1.2. Age et genre
IV.1.3. Niveau socio-économique
IV.1.4. Néphropathie causale
IV.1.5. Ancienneté en dialyse péritonéale
IV.1.6. Type de dialyse péritonéale
IV.1.7. Test d’équilibration péritonéale
IV.1.8. Fonction rénale résiduelle
IV.1.9. Index de masse corporelle
IV.1.10. Score de Charlson et co-morbidités
IV.2. Taux et Durée de l’hospitalisation
IV.3. Motifs d’hospitalisation
IV.4. Paramètres biologiques
IV.5. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
