Soutenance mémoire
Structure du virus du VIH
Le VIH est un rétrovirus de la sous famille des lentivirus. C’est un virus à ARN enveloppé. Le génome du VIH, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire. Trois gènes principaux communs aux autres rétrovirus constituent la molécule d’ARN des VIH : gag (code pour la synthèse des protéines de capside), pol (code pour la synthèse des protéines de réplication cités plus hauts) et env (code pour les protéines d’enveloppe). Le génome est accompagné de trois enzymes qui sont les principales cibles des traitements antirétroviraux :
– La transcriptase inverse p66/p51 ou rétro transcriptase qui rétro transcrit l’ARN viral en ADN viral.
– L’intégrase p32 qui intègre l’ADN viral à l’ADN cellulaire.
– La protéase p12 qui participe à l’assemblage du virus en clivant les précurseurs protéiques Gag p55 et Gag-Pol p160.
La protéase est présente dans la capside.
Causes d’admission et de mortalité PVVIH
Le sida avec ses infections opportunistes reste la première cause de morbidité et de mortalité bien que sa part diminue au cours du temps. Cependant, les décès non liés au sida sont en augmentation, en particulier les cancers, les décès dus aux hépatites et dans une moindre mesure les atteintes cardiovasculaires ou rénales [64].
Les infections opportunistes : Elles peuvent être directement liées au malade lui-même du fait d’une mauvaise observance thérapeutique conduisant à un échec thérapeutique [76]. On peut également noter la survenue d’IO chez un patient fortement immunodéprimé débutant un TARV ou dans le cadre d’une restauration immunitaire (cf. plus loin). Les IO les plus fréquentes en Afrique subsaharienne sont [25, 46,60] :
– les infections bactériennes (la tuberculose, la pneumonie bactérienne et les salmonelloses mineures)
– Les infections parasitaires dues à des protozoaires (la toxoplasmose, la cryptosporidiose, l’isosporose).
– Les infections fongiques (la candidose, la cryptococcose)
– Les infections virales : zona, l’herpès simplex.
– Les néoplasies liés au VIH : le sarcome de kaposi.
En occident notamment en France une étude portant sur les causes de décès retrouve comme pathologie la plus souvent en cause (23%) le lymphome malin non-hodgkinien. [43]
Le Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) [29,66.70] : Il est un syndrome apparu depuis l’introduction des traitements antirétroviraux au cours du SIDA.
C’est la survenue de signes et/ou de symptômes de type inflammatoire après l’introduction d’une trithérapie antirétrovirale efficace avec augmentation du nombre de lymphocytes CD4+ circulants et/ou diminution de la charge virale plasmatique. Plusieurs présentations cliniques sont possibles :
– Aggravation paradoxale d’une IO préalablement traitée (en cours de traitement)
– Infection latente «démasquée» par ARV
– Maladies inflammatoires ou auto-immunes
Cette situation peut résulter de l’absence de bilan de dépistage des IO latentes (IDRt, radio thorax, examen parasitologique des selles, fond d’œil, recherche de mycobactéries…etc.) préconisé avant la mise sous ARV des PVVIH
Les cancers non classant sida et non liés aux hépatites B et C.
Des données récentes d’études de cohorte suggèrent qu’un taux de CD4 bas est associé à une augmentation du risque de cancers anal, ORL, pulmonaire, colorectal. Le risque de cancers ORL, pulmonaire (après ajustement selon si tabagisme), colorectal est identique chez les patients VIH avec un taux de CD4 élevé à celui des sujets non infectés par le VIH.
Les coïnfections notamment les hépatites C et B : ces deux coinfections sont devenues des facteurs importants de comorbidité et de mortalité [17].
Les atteintes cardio-vasculaires : elles sont devenues la 4e cause de décès et d’hospitalisation des PVVIH dans les pays industrialisés. Leur incidence est en augmentation par rapport à la population générale [32,45].
Atteinte rénale : La néphropathie associée au VIH est l’atteinte rénale la plus fréquente. Elle se manifeste souvent par une insuffisance rénale aigue (IRA), qui peut être soit un épisode transitoire justifiant un traitement par épuration extra-rénale, soit le plus souvent une manifestation préterminale de l’infection associée à d’autres défaillances viscérales
Les effets secondaires des antirétroviraux : ils peuvent être précoces ou tardifs [3,9, 11, 23, 31,50] :
Atteinte hématologique : Ce sont des anémies consécutives à des hémolyses liées au syndrome inflammatoire dû au VIH avec ictère ou à des carences nutritionnelles surtout dans les pays pauvres. De plus, la destruction du système immunitaire par le virus peut entrainer une neutropénie et une thrombopénie
Atteinte neuropsychiatrique : Elle peut être à type d’insomnies avec céphalées, vertige ou somnolences avec des cauchemars accompagnés du syndrome de fatigue chronique. Parfois on peut noter la survenue de paresthésies et même des confusions mentales.
Atteintes digestives : Elles sont caractérisées par des douleurs abdominales accompagnées parfois de nausées et de vomissements. On note parfois une diarrhée gênante devenant sévère avec un retentissement sur l’état général et perte de poids.
Atteintes cutanées : Elles peuvent être graves .C’est cas du syndrome de Stevens-Johnson, qui est une réaction grave mortelle caractérisée par une éruption cutanée, une inflammation des yeux, des ulcérations buccales et de la peau. D’autres signes peuvent être notés : alopécie, xérodermie et ongles incarnés
Dysmétabolisme
La lipodystrophie : les anomalies de répartition des graisses sont regroupées sous ce terme. On en distingue 3 formes : la lipoatrophie consécutive à la fonte périphérique de la panicule adieux ; la lipohypertrophie ; un tableau mixte
Troubles glucidiques : à type d’hyperglycémie ou de diabète
Anomalies osseuses : ostéoporose – ostéopénie : L’augmentation de la prévalence de l’ostéoporose et de l’ostéopénie au cours de l’infection par le VIH, aussi bien chez les patients sous multithérapie que chez les patients non traités.
Toxicité mitochondriale: Diverses manifestations cliniques et biologiques non spécifiques peuvent être observées chez des patients traités par des INTI : asthénie, nausées, douleurs et ballonnements abdominaux, neuropathies périphériques, myalgies, élévation des transaminases, des enzymes pancréatiques et parfois de l’acide lactique responsable d’acidose lactique.
Frais d’hospitalisation
Ils comportent :
-le cout de l’hôtellerie : il est fonction de la catégorie. Il est de 2000FCFA pour la deuxième catégorie, de 5000FCFA pour la première catégorie, de 8000FCFA pour la réanimation et de 20000FCFA pour le pavillon Salif Badiane
– le forfait bilan complémentaire : le malade doit prendre en charge l’essentiel des examens complémentaires pour une somme minimum de 30000FCFA sauf ceux pris en charge dans le cadre de partenariats notamment le programme ESTHER (« Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière En Réseau »), initiative du gouvernement français avec d’autres partenaires afin de favoriser l’accès aux soins des personnes vivant avec le VIH/SIDA dans les pays en développement. Les activités de ce partenariat reposent essentiellement sur le renforcement du plateau technique et des infrastructures de santé pour le suivi des patients notamment avec la mise en place d’une antenne d’endoscopie bronchique pour le diagnostic des IO à localisation pulmonaire mais également par l’équipement des laboratoires de bactériologie et parasitologie pour la recherche des germes opportunistes.
-le traitement des IO à l’exception de certaines molécules (cotrimoxazole, anti tuberculeux, ARV) sont aux frais des patients
Protocole ARV et ligne de traitement
Le schéma ARV est fonction du profil sérologique. La 1ère ligne est utilisé par 72,25% des cas, représentent la majorité de nos patients.Cela découlerait de la prédominance du VIH1 chez les PVVIH mais aussi de la bonne tolérance et efficacité de ce schéma. Parcontre 16,18% des patients sont soumis au traitement de 2éme ligne, résultant pour l’essentiel d’échec thérapeutique. Faye .A nous en rapporte dans sa série [26].
Causes d’hospitalisation
Dans la plupart des études, l’introduction des ARV est associée à un effet spectaculaire dans la réduction globale des taux d’incidence des infections opportunistes [19, 60,74]. Les Infections opportunistes telles que la tuberculose pulmonaire, multifocale, Candidose-buccoœsophagienne, Pneumopathies bactériennes, cryptococcose neuroméningée et disséminée …etc étaient les causes essentielles d’hospitalisation avec 70,52% des patients. C’est dire que les infections opportunistes associées au VIH restent encore un motif fréquent d’hospitalisation dans notre structure même chez les patients sous ARV. La fréquence de ces IO pourrait être en rapport avec la durée de mise sous traitement. En effet, d’autres études ont montré comme chez nous que les IO sont plus fréquentes dans les 6 premiers mois du traitement [6]. Notre résultat est comparable à celui rapporté par Eholie.S.P. et al qui ont rapporté une fréquence de 24% d’infections opportunistes après 13 mois de suivi [22]. La tuberculose pulmonaire (15,15%) est l’I.O la plus fréquemment rencontrée. C’est d’ailleurs la première circonstance de découverte de l’infection à VIH dans notre service [46,55]. Sur le plan paraclinique, on note une majorité de formes non confirmées, pouvant être des mycobactérioses atypiques ou d’autres affections opportunistes. Il est cependant établi que les patients VIH plus sont souvent négatifs. Mais il ya également intérêt à vulgariser la fibroscopie bronchique avec lavement broncho alvéolaire (LBA) réalisée chez seulement 3 patients de notre série. Pour ce qui est de la diarrhée, autrefois motif fréquent d’hospitalisation chez les PVVIH, l’utilisation d’antirétroviraux puissants a montré une nette diminution. Ce fut le cas dans notre série comme dans celle d’Anastasi.J.K., et al [1]. Cependant, La fréquence des diarrhées sans confirmation du diagnostic pour une grande part et des encéphalopathies demeure encore importante. C’est tout l’intérêt d’insister sur le diagnostic des diarrhées chroniques et des méningo-encéphalites virales qui reste encore difficile. Les autres causes telles que les comorbidités, les hépatites, les affections métaboliques étaient plus souvent retrouvées chez les patients admis avec des CD4 plus élevés [31, 57,58]. Cependant, dans cette série, l’antigène Hbs n’a pas été recherché de manière systématique. Chez les PVVIH adultes, la prévalence de l’Ag HBs est de 17,03 % et celle des anticorps anti-VHC de 1,6% [17]. De plus, Il a été clairement établi que ces trois infections ont en commun les mêmes modes de transmission. Il en a été de même pour la recherche d’autres altérations notamment rénales telles que la protéinurie, la glycosurie, la recherche des atteintes métaboliques, cardiovasculaires qui auraient pu constituer des causes d’hospitalisation. De plus ces études sur les causes d’hospitalisation peuvent fournir des renseignements de base pour comparer les coûts et l’accessibilité des stratégies de soins des autres et peuvent aider à planifier les soins d’un nombre de cas à venir [43, 45,54].
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Table des matières
Introduction
Première partie : Revue de la littérature
1. Situation dans le monde et en Afrique
2. Aspects virologiques et physiopathologiques
3. Etude clinique
– Histoire naturelle
– Classifications
4. Historique de la prise en charge par les ARV
– Dans le monde
– Au Sénégal
5. Causes d’admission des PVVIH sous traitement ARV
6. Etapes de la prise en charge actuelle des PVVIH
6.1. Prise en charge psychosociale
6.2. Prise en charge nutritionnelle
6.3. Prise en charge clinique
6.4. Prise en charge paraclinique
6.5. Prise en charge thérapeutique
– Buts
– Moyen
– Indications
– Suivi des patients sous traitement ARV
7. Prévention
Deuxième partie : Travail personnel
1. Cadre de l’étude
1.1. Description du service
1.2. Ressources humaines
1.3. Frais d’hospitalisation
2. Patients et méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Méthode
3. Résultats
3.1 Etude descriptive
3.1. 1. Caractéristiques épidémiologiques
3.1.2. Caractéristiques immuno-virologique
3.1.3. Caractéristiques thérapeutiques
3.1.4. Caractéristiques de l’hospitalisation
3.2. Etude analytique
3.2.1. Causes d’admission et durée du traitement ARV
3.2.2. Causes d’admission et observance
3.2.3. Causes d’admission et modalités évolutives
3.2.4. Causes d’admission et sexe
3.2.5. Taux CD4+ et durée du traitement ARV
3.2.6. Modalités évolutives et durée du traitement ARV
4. Discussion
– Aspects épidémiologiques
– Aspects immuno-virologiques
– Aspects thérapeutiques
-..Aspects de l’hospitalisation
CONCLUSION-RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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