Soutenance mémoire
Aspects virologiques et physiopathologiques
Type de virus Le VIH est un virus à ARN. Il est composé de deux types avec une grande variabilité génétique :
•HIV1 : avec un groupe M majoritaire, on note 10 sous-types purs de A à J.
•HIV2 : on la retrouve en Afrique occidentale où il a été découvert en 1986.Il possède 8 sous-types.
Structure du virus du VIH Le VIH est un rétrovirus de la sous famille des lentivirus. C’est un virus à ARN enveloppé. Le génome du VIH, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire. Trois gènes principaux communs aux autres rétrovirus constituent la molécule d’ARN des VIH : gag (code pour la synthèse des protéines de capside), pol (code pour la synthèse des protéines de réplication cités plus hauts) et env (code pour les protéines d’enveloppe). Le génome est accompagné de trois enzymes qui sont les principales cibles des traitements antirétroviraux :
– La transcriptase inverse p66/p51 ou rétro transcriptase qui rétro transcrit l’ARN viral en ADN viral.
– L’intégrase p32 qui intègre l’ADN viral à l’ADN cellulaire.
– La protéase p12 qui participe à l’assemblage du virus en clivant les précurseurs protéiques Gag p55 et Gag-Pol p160.
La protéase est présente dans la capside.
Cellules cibles Ce sont essentiellement les cellules portant à leur surface la molécule CD4, récepteur de haute affinité pour les protéines d’enveloppe du VIH (gp 120 et gp 41) et l’un des co-récepteurs (CCR5 et/ou CXCR4) ; ce sont : les lymphocytes CD4+ surtout, les monocytes-macrophages, les cellules dendritiques du Thymus, les cellules dendritiques des muqueuses génitales, les cellules de Langerhans (peau), les cellules de Kuppfer (foie) et les cellules microgliales cérébrales
Cycle de réplication du virus du VIH Les principales étapes de la réplication sont communes à tous les rétrovirus.
– Le virus se fixe à la surface des cellules portant le récepteur CD4.
– Il pénètre dans la cellule après interaction avec les corécepteurs CCR-5 ou CXCR-4.
– L’ADN proviral est synthétisé grâce à la transcriptase inverse.
– Il s’intègre ensuite dans le génome de la cellule hôte grâce à l’intégrase.
– Il y a ensuite production de nouvelles particules virales et assemblage et maturation des protéines virales grâce à la protéase.
Causes d’admission et de mortalité PVVIH
Le sida avec ses infections opportunistes reste la première cause de morbidité et de mortalité bien que sa part diminue au cours du temps. Cependant, les décès non liés au sida sont en augmentation, en particulier les cancers, les décès dus aux hépatites et dans une moindre mesure les atteintes cardiovasculaires ou rénales [64].
Les infections opportunistes : Elles peuvent être directement liées au malade lui-même du fait d’une mauvaise observance thérapeutique conduisant à un échec thérapeutique [76]. On peut également noter la survenue d’IO chez un patient fortement immunodéprimé débutant un TARV ou dans le cadre d’une restauration immunitaire (cf. plus loin). Les IO les plus fréquentes en Afrique subsaharienne sont [25, 46,60] :
– les infections bactériennes (la tuberculose, la pneumonie bactérienne et les salmonelloses mineures)
– Les infections parasitaires dues à des protozoaires (la toxoplasmose, la cryptosporidiose, l’isosporose).
– Les infections fongiques (la candidose, la cryptococcose)
– Les infections virales : zona, l’herpès simplex.
– Les néoplasies liés au VIH : le sarcome de kaposi.
En occident notamment en France une étude portant sur les causes de décès retrouve comme pathologie la plus souvent en cause (23%) le lymphome malin non-hodgkinien. [43]
Le Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) [29,66.70] : Il est un syndrome apparu depuis l’introduction des traitements antirétroviraux au cours du SIDA.
C’est la survenue de signes et/ou de symptômes de type inflammatoire après l’introduction d’une trithérapie antirétrovirale efficace avec augmentation du nombre de lymphocytes CD4+ circulants et/ou diminution de la charge virale plasmatique. Plusieurs présentations cliniques sont possibles :
– Aggravation paradoxale d’une IO préalablement traitée (en cours de traitement)
– Infection latente «démasquée» par ARV
– Maladies inflammatoires ou auto-immunes
Cette situation peut résulter de l’absence de bilan de dépistage des IO latentes (IDRt, radio thorax, examen parasitologique des selles, fond d’œil, recherche de mycobactéries…etc.) préconisé avant la mise sous ARV des PVVIH
Les cancers non classant sida et non liés aux hépatites B et C. Des données récentes d’études de cohorte suggèrent qu’un taux de CD4 bas est associé à une augmentation du risque de cancers anal, ORL, pulmonaire, colorectal. Le risque de cancers ORL, pulmonaire (après ajustement selon si tabagisme), colorectal est identique chez les patients VIH avec un taux de CD4 élevé à celui des sujets non infectés par le VIH.
Les coïnfections notamment les hépatites C et B : ces deux coinfections sont devenues des facteurs importants de comorbidité et de mortalité [17].
Les atteintes cardio-vasculaires : elles sont devenues la 4e cause de décès et d’hospitalisation des PVVIH dans les pays industrialisés. Leur incidence est en augmentation par rapport à la population générale [32,45].
Atteinte rénale : La néphropathie associée au VIH est l’atteinte rénale la plus fréquente. Elle se manifeste souvent par une insuffisance rénale aigue (IRA), qui peut être soit un épisode transitoire justifiant un traitement par épuration extra-rénale, soit le plus souvent une manifestation préterminale de l’infection associée à d’autres défaillances viscérales
Les effets secondaires des antirétroviraux : ils peuvent être précoces ou tardifs [3,9, 11, 23, 31,50] :
•Atteinte hématologique : Ce sont des anémies consécutives à des hémolyses liées au syndrome inflammatoire dû au VIH avec ictère ou à des carences nutritionnelles surtout dans les pays pauvres. De plus, la destruction du système immunitaire par le virus peut entrainer une neutropénie et une thrombopénie
•Atteinte neuropsychiatrique : Elle peut être à type d’insomnies avec céphalées, vertige ou somnolences avec des cauchemars accompagnés du syndrome de fatigue chronique. Parfois on peut noter la survenue de paresthésies et même des confusions mentales.
•Atteintes digestives : Elles sont caractérisées par des douleurs abdominales accompagnées parfois de nausées et de vomissements. On note parfois une diarrhée gênante devenant sévère avec un retentissement sur l’état général et perte de poids.
•Atteintes cutanées : Elles peuvent être graves .C’est cas du syndrome de Stevens-Johnson, qui est une réaction grave mortelle caractérisée par une éruption cutanée, une inflammation des yeux, des ulcérations buccales et de la peau. D’autres signes peuvent être notés : alopécie, xérodermie et ongles incarnés
• Dysmétabolisme
La lipodystrophie : les anomalies de répartition des graisses sont regroupées sous ce terme. On en distingue 3 formes : la lipoatrophie consécutive à la fonte périphérique de la panicule adieux ; la lipohypertrophie ; un tableau mixte
Troubles glucidiques : à type d’hyperglycémie ou de diabète
•Anomalies osseuses : ostéoporose – ostéopénie : L’augmentation de la prévalence de l’ostéoporose et de l’ostéopénie au cours de l’infection par le VIH, aussi bien chez les patients sous multithérapie que chez les patients non traités.
• Toxicité mitochondriale : Diverses manifestations cliniques et biologiques non spécifiques peuvent être observées chez des patients traités par des INTI : asthénie, nausées, douleurs et ballonnements abdominaux, neuropathies périphériques, myalgies, élévation des transaminases, des enzymes pancréatiques et parfois de l’acide lactique responsable d’acidose lactique.
Suivi des patients sous traitement ARV
Une fois le traitement débuté, la surveillance permet de s’assurer de son efficacité immunovirologique, de détecter et de prendre en charge des effets indésirables du traitement et d’apporter un soutien à l’observance. Le suivi médical est assuré au cours de consultations médicales à J1, J14, J30. Ces consultations sont ensuite trimestrielles, s’appuyant sur un cahier de suivi bioclinique. Au cours de chaque consultation, le médecin rédige une ordonnance dont il garde un double. Le patient se rend alors à la pharmacie où s’effectue la dispensation pendant laquelle l’observance est renforcée. Le suivi social des patients est assuré par les assistants sociaux. Les patients ont accès à des groupes de parole, à des repas communautaires ou des démonstrations culinaires. L’intervention sociale consiste essentiellement en un appui à l’observance dans le cadre des groupes de parole et d’information, en des visites intra domiciliaires et des visites intra hospitalières. Le suivi clinique, le taux de CD4, la sérologie rétrovirale et les antirétroviraux sont pris en charge gratuitement par le programme. En revanche, le traitement des affections intercurrentes et les éventuels examens biologiques associés, sont à la charge des patients. Par ailleurs, les frais complémentaires (transport pour les consultations, certains examens complémentaires, etc.) ne sont pas pris en charge par l’Initiative.
Protocole ARV et ligne de traitement
Le schéma ARV est fonction du profil sérologique. La 1ère ligne est utilisé par 72,25% des cas, représentent la majorité de nos patients .Cela découlerait de la prédominance du VIH1 chez les PVVIH mais aussi de la bonne tolérance et efficacité de ce schéma. Parcontre 16,18% des patients sont soumis au traitement de 2éme ligne, résultant pour l’essentiel d’échec thérapeutique. Faye .A nous en rapporte dans sa série [26].
|
Table des matières
Introduction
Première partie : Revue de la littérature
1. Situation dans le monde et en Afrique
2. Aspects virologiques et physiopathologiques
3. Etude clinique
– Histoire naturelle
– Classifications
4. Historique de la prise en charge par les ARV
– Dans le monde
– Au Sénégal
5. Causes d’admission des PVVIH sous traitement ARV
6. Etapes de la prise en charge actuelle des PVVIH
6.1. Prise en charge psychosociale
6.2. Prise en charge nutritionnelle
6.3. Prise en charge clinique
6.4. Prise en charge paraclinique
6.5. Prise en charge thérapeutique
– Buts
– Moyen
– Indications
– Suivi des patients sous traitement ARV
7. Prévention
Deuxième partie : Travail personnel
1. Cadre de l’étude
1.1. Description du service
1.2. Ressources humaines
1.3. Frais d’hospitalisation
2. Patients et méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Méthode
3. Résultats
3.1 Etude descriptive
3.1. 1. Caractéristiques épidémiologiques
3.1.2. Caractéristiques immuno-virologique
3.1.3. Caractéristiques thérapeutiques
3.1.4. Caractéristiques de l’hospitalisation
3.2. Etude analytique
3.2.1. Causes d’admission et durée du traitement ARV
3.2.2. Causes d’admission et observance
3.2.3. Causes d’admission et modalités évolutives
3.2.4. Causes d’admission et sexe
3.2.5. Taux CD4+ et durée du traitement ARV
3.2.6. Modalités évolutives et durée du traitement ARV
4. Discussion
– Aspects épidémiologiques
– Aspects immuno-virologiques
– Aspects thérapeutiques
– . Aspects de l’hospitalisation
CONCLUSION-RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
