Cathéters veineux centraux tunnélisés

Cathéters veineux centraux tunnélisés

Définition :
Les cathéters veineux centraux tunnélisés (KTT) sont des dispositifs intravasculaires dont l’extrémité distale se situe au niveau de la jonction entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite pour l’abord jugulaire et sous clavier, et dans la veine cave inférieure pour l’abord fémoral à travers un tunnel sous cutané. Ces différentes voies d’abord sont localisables par des repères anatomiques et échographiques. [48]

Matériels constitutifs

Les performances exigées d’un cathéter ont pour but de diminuer les complications infectieuses et thrombotiques. Le matériel doit être biocompatible, hémocompatible, non thrombogène, biostable, avoir une inertie chimique, ne pas être altéré par les médicaments administrés, être déformable en fonction du milieu environnant. Le cathéter doit aussi être souple, flexible, solide, radio-opaque, avoir une paroi fine avec un rapport diamètre interne sur diamètre externe élevé, être apte à la stérilisation et avoir des connections verrouillées type « Luer-lock ». Les matériaux les plus souvent utilisés sont :
• La silicone (comme pour les cathéters de « Canaud », ou le Permcath® de Quinton) ;
• le polyuréthane, (comme le Cannon® de Arrow, par exemple) peut-être moins biocompatible et plus thrombogène que la silicone, car non thermoformable et de ce fait plus rigide à la température corporelle ;
• et le carbothane, (comme pour le Palindrome® de Covidien, ou l’Hemosplit® de Bard) qui est un polymère du polyuréthane, thermoformable, et donc potentiellement moins thrombogène .

Site implantation

Voie jugulaire interne

Elle est largement utilisée depuis les années 80. La plupart des auteurs préconisent de choisir préférentiellement la jugulaire interne droite du fait d’un trajet court et rectiligne jusqu’à l’oreillette droite, ce qui facilite la descente du cathéter et évite le risque de « fausse route  » [7] (voir figure4). La tunnelisation sous cutanée est la règle habituelle. Elle fait sortir le cathéter (KT) dans la région pré thoracique, permet plus de confort et de sécurité pour le patient, et réduit le risque infectieux. Elle est conseillée lorsque la durée d’utilisation dépasse 3 semaines (recommandation américaine) [9]. Lors de l’implantation, l’échodoppler peut être utilisée pour faciliter le repérage anatomique de la veine. Selon la localisation du point de ponction par rapport au muscle Sternocléidomastoïdien (SCM) on peut distinguer plusieurs voies d’abords [10,18]  .

Rappel anatomique

La veine jugulaire interne est plus volumineuse à droite qu’à gauche, à cause de la prédominance du sinus sigmoïde droit. Elle sort du trou déchiré postérieur, en arrière de la carotide interne et fait suite au sinus latéral. Puis elle descend, sensiblement parallèle à l’artère carotide interne, puis à la carotide commune, donc oblique, en bas, en dedans et en avant. Elle se termine à l’orifice supérieur du thorax, en arrière de l’articulation sterno-claviculaire en s’unissant alors à la veine sous-clavière pour donner naissance au tronc veineux ou confluent de PIROGOFF. Sa longueur est de 12 à 15 cm ; son diamètre varie de 9 à 13 mm .

Voies d’abord

Voie postérieure de Jernigan 

Le malade est en position de Trendelenburg, tête tournée du côté opposé à celui de la ponction. Le point de ponction est situé à 2 travers de doigts au-dessus de la clavicule. La direction de l’aiguille se fait perpendiculairement à la veine vers l’intérieur en visant la face postérieure de l’articulation sterno-claviculaire homolatérale, avec un angle de 10 par rapport à la peau, pour rester très superficiel.

Voie latérale de Daily :
Le patient est en position déclive, tête située dans un plan sagittal, un petit billot sous les épaules. Le point de ponction se fait au sommet du triangle de Sedillot (intersection des 2 chefs du SCM), se dirigeant vers le bas verticalement, visant le mamelon homolatéral avec un angle de 30-40°.

Voie postérieure de Conso :
Le malade est dans la même position, mais l’abord de la veine est pratiqué plus haut: le point de ponction est situé à l’intersection d’une ligne horizontale passant par l’angle du maxillaire inférieur et du bord externe du S.C.M. L’aiguille est dirigée vers le manubrium sternal, selon un angle de 20° à 30° par rapport au plan cutané [10].

Techniques de pose du cathéter veineux centrale tunnelisé

La mise en place des cathéters centraux temporaires d’hémodialyse, quel que soit la voie d’abord veineuse choisie, doit se faire dans des conditions optimales d’asepsie dont le but est de réduire au maximum la morbidité liée à leur utilisation.

Préparation 

– En cas d’angoisse du patient, un anxiolytique doit lui être proposé ;
-un bilan de crase doit être demandé et toute perturbation de celui-ci devrait faire différer le geste ;
– en fonction de l’état du patient, faire prendre une douche au patient, ou réaliser une toilette au lit en appliquant une solution détergente / antiseptique de la zone d’insertion du cathéter (inférieure à 4 heures précédant l’intervention) ;
– dépilation locale si nécessaire en raison d’une pilosité importante → tondeuse chirurgicale à lame à usage unique ;
– un avis pré anesthésique peut être indiqué chez les patients à risque cardiovasculaire et/ ou porteur d’une cardiopathie ;
– la mise en place d’une voie veineuse périphérique de sécurité ;
– surveillance du malade par monitorage électrocardiogramme et tensionnel. ;
-le patient est positionné avec le bras le long du corps, la tête légèrement en extension et tournée du côté opposé au site de ponction. ;
– et le site de ponction est choisi en tenant compte des possibles contre-indications

Désinfection du site de ponction et de tunnélisation 

La désinfection de la peau doit être large autour du site de ponction (15-20 cm) en cercles concentriques et en direction centrifuge, au moins trois fois. ; également au niveau de la zone où sera faite la tunnélisation, ceci toujours de manière large [38]. Il faut noter qu’une douche préalable du patient à la bétadine la veille du geste est conseillée, et le patient devra se raser la veille au niveau de la zone de tunnélisation [38].

Procédure pour l’abord veineux : technique de Seldinger

En cas de ponction jugulaire ou sous-clavière, il faut mettre le patient à 15° en position de Trendelenburg, ceci pour améliorer le remplissage veineux et diminuer le risque d’embolie gazeuse [81], puis une anesthésie des tissus plus profonds doit être réalisée et l’aiguille doit être avancée de 3 à 5 cm jusqu’à repérer la veine. En avançant, une légère aspiration à la seringue doit être faite pour éviter le risque d’injecter le produit d’anesthésie en intraveineux [81]. On observe alors un délais attente d’une à deux minutes afin d’obtenir une efficacité du produit anesthésique. Ensuite, une ponction échoguidée de la veine est faite avec une aiguille (18G) montée sur une seringue de 5 ml ou 10 ml, toujours sous aspiration en exerçant une traction douce sur le piston de la seringue. Lorsqu’on pénètre dans la veine avec l’aiguille, la seringue se remplira rapidement de sang. Attention : la présence d’un flux pulsatile et de sang rouge vif indique une ponction artérielle. Certes rares sous échoguidage mais il est toujours nécessaire de reconnaitre une ponction artérielle. Dans ce cas, il faut retirer rapidement l’aiguille et comprimer pendant cinq à dix minutes. Ces caractéristiques peuvent par contre être absentes en cas d’hypotension, d’état de choc ou en cas d’hypoxémie sévère [81]. Une fois la ponction veineuse est obtenue Sous surveillance électrocardiogramme, le guide métallique est avancé à travers l’aiguille de ponction d’environ 20 cm. Il faut s’assurer que la première partie recourbée (« J ») du guide soit orientée en direction du cœur. Seule une résistance minime doit être rencontrée pendant l’avancement. En cas de résistance, on pivote le guide pour orienter le « J » différemment [81]. Une fois le guide en place un coup de sonde échographique peut être réalisé pour s’assurer de la présence du guide dans la veine ponctionnée. Un écho Doppler est recommandé pour un repérage anatomique de la veine avant ou durant l’insertion, gage d’une baisse significative d’accidents malencontreux [2]. Il n’est pas nécessaire de réaliser la procédure sous scopie mais un contrôle radiographique est nécessaire pour rechercher toute complication aiguë comme un pneumothorax, hémothorax ou toute malposition du cathéter. Une fois l’abord veineux obtenu, et gardé en repérage à l’aide du guide métallique, on passe à l’étape de la tunnelisation en veillant à ne pas perdre le guide. Les dilatateurs ne seront utilisés qu’une fois la tunnelisation sous cutanée faite.

Tunnélisation sous cutanée

Site jugulaire interne 

Il est celui qui a été le plus utilisé et pour lequel on dispose de données exhaustives [38-73]. La veine jugulaire interne droite doit être choisie préférentiellement du fait d’un trajet court et rectiligne jusqu’à l’oreillette droite. La jugulaire interne gauche ne doit être choisie que secondairement ; la veine étant plus difficile à cathétériser, et le risque de thrombose veineuse plus élevé. La tunnelisation sous-cutanée est réalisée sur la face antérieure du thorax légèrement en dedans de la ligne mamelonnaire sur une distance de 10 à 15 cm en dessous de la clavicule. Quel que soit le côté abordé, l’extrémité distale du cathéter correspondant au port veineux doit se situer au niveau de l’intersection de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite ; celle du cathéter artériel étant décalée de 2 à 5 cm au-dessus. Pour répondre à ces exigences, la longueur des cathéters entre le Cuff et l’extrémité distale doit être de 19-24 cm pour la droite et de 25-30 cm pour la gauche.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Cathéters veineux centraux tunnélisés
1. Définition
2. types de cathéters
2.1. Géométrie
2.2. Extrémité
2.3. Matériels constitutifs
2.4. Longueur et calibre
3. Site implantation
3.1. Voie jugulaire interne
3.1.1. Rappel anatomique
3.1.2. Voies d’abord
3.1.2.1. Voie postérieure de Jernigan
3.1.2.2. Voie latérale de Daily
3.1.2.3. Voie postérieure de Conso
3.1.2.4. Voie antérieure de Mostert
3.1.2.5. Voie antérieure de Boulanger
3.2. Voie sous-clavière
3.2.1. Rappel anatomique
3.2.2. Voie d’abord
3.2.2.1. Voie sous-claviculaire d’Aubaniac
3.2.2.2. Voie sous claviculaire de Carle
3.2.2.3. Voies sous-claviculaires externes
3.2.2.4. Voie sus-claviculaire de Yoffa
3.3. Voie fémorale
3.3.1. Rappel anatomique
3.3.2. Voie d’abord
3.4. Abord trans lombaire
3.5. Abord trans hépatique
3.6. Abord via la veine cave supérieure
3.7. Abord intra auriculaire
4.Techniques de pose du cathéter veineux centrale tunnelisé
4.1. Préparation
4.2. Désinfection du site de ponction et de tunnélisation
4.3. Procédure pour l’abord veineux : technique de Seldinger
5. Tunnélisation sous cutanée
5.1. Site jugulaire interne
5.2. Site fémoral
5.3. Site sous-clavier
6. Indications
6.1. Indications d’attente
6.2. Indications définitives
II. Infections liées au cathéters tunnélisés
1. Définitions
2. Epidémiologie
3. Diagnostic positif
3.1. Diagnostic de présomption
3.2. Diagnostic de certitude
4. Diagnostic étiologique
4.1. Germes
4.2. Porte d’entrée
4.3. Facteurs de risques
5. Traitement
5.1. Buts
5.2. Moyens
5.3. Indications
6. Prévention
DEUXIEME PARTIE
I. Méthodologie
1. Cadre
2. Patients et méthode
3. Population
4. Recueil des données
5. Définitions des variables opérationnelles
II. Résultats descriptifs
1. Population étudiée
1.1. Diagramme de flux des patients
1.2. Répartition selon l’âge
1.3. Répartition selon le genre
1.4. Répartition des patients selon la néphropathie initiale
1.5. Répartition selon l’ancienneté en hémodialyse
2. Cathéters veineux centraux tunnélisés
2.1. Prévalence
2.2. Année de pose
2.3. Répartition des cathéters selon l’indication de pose
2.4. Site d’insertion du cathéter tunnélisé
2.5. Durée d’utilisation du cathéter
2.6. Répartition selon le type de KT
2.7. Répartition selon la spécialité de l’opérateur
2.8. Répartition des cathéters tunnélisés selon le lieu de la pose
2.9. Verrouillage cathéters et l’antibioprophylaxie
3. Les infections liées aux cathéters tunnélisés
3.1. Le nombre d’infection dans notre population
3.2. Incidence
3.3. Examens complémentaires
3.4. Traitement
3.5. Evolution
II. Résultats analytiques
1. Analyse bivariée des facteurs de risques de survenue de l’infection
2. Analyse multivariée des facteurs de risque de survenue de l’infection
DISCUSSION
I. Population étudiée
1. Age
2. Genre
3. Néphropathie initiale
II. Paramètres liés aux cathéters
1. Prévalence des cathéters tunnelisés
2. Site d’insertion
3. Indications de pose
4. Durée d’utilisation du cathéter
III. Complications infectieuses
1. Types d’infections
2. Microbiologie
3. Traitement
4. Facteurs de risque
CONCLUSION

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