Soutenance mémoire
La symptomatologie fonctionnelle
La baisse de vision progressive : c’est le maître symptôme. Elle s’accentue lentement sur plusieurs mois parfois plusieurs années. Elle est ressentie comme une impression de voile, de brouillard devant les yeux. Elle s’accompagne de gène, éblouissement en lumière vive ( soleil ), diplopie monoculaire.
Uvéite antérieure : ( synonyme iritis, cyclite, ou iridocyclite )
L’affection est le plus souvent unilatérale, à révélation rapide ( sur un ou deux jours ). C’est le diagnostic d’un œil rouge douloureux avec baisse d’acuité.
a) signes fonctionnels :
– baisse variable de l’acuité visuelle mais modérée,
– douleur orbitaire et périorbitaire.
b) signes physiques • » à l’œil nu » :
– œil rouge avec cercle périkératique
– cornée claire, sans œdème.
– Il est rare de pouvoir observer à l’œil nu les dépôts à la face postérieure de la cornée.
– pupille en myosis
– pas de sécrétions purulentes.
• » examen à la lampe à fente » :
– L’effet Tyndall dû à la suspension de particules albuminoïdes dans la chambre antérieure.
– Hypopion parfois par sédimentation inférieure en cas de Tyndall très important.
– Dépôts retrodescemétiques ( appelés descemetite ), parfois ( déjà une complication ) présence de synéchies irido-cristalliniennes, fixant la pupille sur la face antérieure du cristallin donnant parfois à la pupille un » aspect en trèfle à quatre feuilles » ( après dilatation )
c) Prise de la pression intra-oculaire au tonomètre : Classiquement hypotonie ( relative, à comparer à l’autre oeil ), PIO à 10 ou à 12 mm de mercure ( contre 16 mm de l’autre côté ) Parfois il y a hypertonie sévère en cas d’uvéite antérieure compliquée ( 30 voir 40 mm de mercure ).
d) En fin le F.O sera systématique :
– normal au début
– recherche une atteinte postérieure associée, signant alors une panuvéite.
e) évolution : Si diagnostic et traitement précoce sont bien conduits : le plus souvent refroidissement sans séquelles mais risque des récidives. On observe parfois une corticodépendance qui peut elle-même favoriser la survenue d’une cataracte et d’un glaucome secondaire.
PROTOCOLE OPERATOIRE
Préparation à l’opération :
– Les mesures suivantes ont été prises :
• Instillation d’un collyre mydriatique pour dilater la pupille de l’œil à opérer.
• Si nécessaire, en cas d’hypertonie oculaire, donner 250 mg d’acetazolamide par voie orale, 8 h et 24 h avant l’intervention ou faire une injection intra-veineuse de Diamox 500 mg en per-opératoire.
– Anesthésie : L’intervention chirurgicale a été effectuée sous anesthésie loco-régionale ( ALR ) » Péribulbaire ou anesthésie épisclérale en injection à la caroncule « , ou sous anesthésie générale.
Protocole opératoire La chirurgie est toujours réalisée sous microscope ( microchirurgie ). On procède à une extraction extra-capsulaire. Après une compression du globe oculaire, deux fils de traction de soie 3/0 sont passés dans le DS et le DI et maintenus par des clips, On réalise :
– une pré-incision cornéenne inverse
– un injection d’une substance viscoélastique intra-camerulaire.
– une libération des synéchies irido-cristalliniennes en cas de son existence.
– une capsulectomie : Il existe plusieurs type de capsulectomie
• la capsulectomie subtotale ou méthode du » timbre poste » : la capsule est découpée le long de l’iris par des capsulotomies punctiformes périphérique presque jointives, circulaires, situées au niveau de la zonule antérieure. L’aiguille ( kystitome ) est poussée dans le sac capsulaire
• La technique de l’enveloppe : la capsulotomie sera soit linéaire allant de 2 h à 10 h ( capsulotomie de Galand ), soit arciforme.
• Le capsulorhexis
– une hydrodissection, mobilisation, extraction du noyau par pression, contre pression
– une lavage et aspiration des masses corticales à la canule
– une bonne mydriase est nécessaire. Lorsque la pupille se resserre, il faut injecter une rinçure d’adrénaline.
– Il faut conserver une bonne transparence cornéenne en humidifiant la cornée en permanence.
Les conditions à respecter devant la chirurgie de cataracte sur des yeux ayant présenté une uvéite sont les suivantes :
– Inflammation totalement contrôlée depuis au moins trois mois
– Lavage complet des masses cristalliennes
– Implant tout PMMA
– Implantation stricte dans le sac capsulaire.
En cas d’uvéite : il existe souvent une secclusion pupillaire qui nécessite une iridectomie périphérique complétée en iridectomie sectorielle, l’utilisation d’une substance viscoélastique permet d’écarter les piliers iriens et de réaliser l’EEC. Une iridopexie sera réalisée en fin d’intervention. Avant toute aspiration du cortex, il faut l’irriguer abondamment à l’aide du liquide d’irrigation oculaire. L’EEC est très souvent suivi de l’implantation d’un cristallin artificiel ( implant )
– l’implantation est effectuée après injection d’une substance viscoélastique. En cas d’uvéite, l’implant ne doit pas constituer un facteur d’irritation pour l’iris et le corps ciliaire. C’est pourquoi, chez les patients avec des antécédents d’uvéite, seul est acceptable l’implant de chambre postérieure placé dans le sac capsulaire.
– une suture cornéenne au monofilament 10/0 ( cinq points ) à nœuds enfouis.
Examens pré-opératoires
On note :
– les antécédents pathologiques ou tares associées des patients ( HTA, diabète, Asthme )
– l’acuité visuelle de loin et de près
– la projection lumineuse
– la transparence cornéenne
– le réflexe photomoteur ( RPM )
• Examen biomicroscopique à la lampe à fente après instillation des collyres mydriatiques ( Mydriaticum®, Néosynephrine®, Atropine® ) permet de préciser :
– l’état de la cornée
– l’état de la chambre antérieure
– le diagnostic et la forme clinique de la cataracte
– l’existence ou non des synechies irido-cristalliniens et la secclusion pupillaire
• Mesure du tonus oculaire par la palpation bidigitale ou avec la tonomètre de Schiötz
• Le fond d’œil ( FO ) : Lorsque la cataracte n’est pas totale, l’examen du fond d’œil est possible On note : l’état rétinien, l’état de la macula
• Traitement des pathologies ou tares associées avant de donner le rendez-vous opératoire.
COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS
Le groupe étudié comporte 28 patients, 22 hommes et 6 femmes. L’âge moyen lors de l’intervention était de 56 ans ( 15 ans à 84 ans ). Le temps moyen écoulé entre la première poussée d’uvéite et la chirurgie n’était pas connu car les malades étaient arrivés à l’hôpital au stade séquellaire d’uvéite tel que les synéchies irido-cristalliniennes et la secclusion pupillaire. On comptait 18 yeux droits et 10 yeux gauches ( série de 28 yeux ). L’atteinte est unilatérale dans 100 % des cas dans notre étude. M-H Nghiem-Buffet, D. Gatinel, F. Fajnkuchen, G. Chaine ( 2 ) à propos de 14 yeux ont relevé 10 yeux droits et 4 yeux gauches. L’atteinte est unilatérale dans 92,30 % Pendant longtemps, la chirurgie du cristallin sur les yeux aux antécédents d’uvéite n’a été réservée qu’aux cataractes obturantes. La technique d’extraction intracapsulaire sans implantation étant souvent suivie de complications sévères ( hypertonie, œdème maculaire, décollement de rétine ), le résultat fonctionnel était décevant. Par la suite, la lensectomie vitrectomie par la pars plana a été proposée dans le but de limiter les complications inflammatoires postopératoires. ( 2 ) Plus récemment, les progrès de la microchirurgie ont ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques avec la généralisation de l’extraction extracapsulaire du cristallin et l’implantation en chambre postérieure.( 2 ) M.-H Nghiem-Buffet, D. Gatinel, F. Fajnkuchen, G. Chaine ( 2 ) ont ainsi publié en 2001 les résultats de leur étude rétrospective sur la chirurgie extracapsulaire de la cataracte ( EEC ) chez les patients atteints d’uvéite, mettant ainsi en évidence l’amélioration du pronostic visuel chez les patients opérés. De plus, dans cette étude, les auteurs ont insisté sur la tolérance et le bénéfice apportés par l’implantation en chambre postérieure chez ces patients. L’acuité visuelle s’est améliorée chez 9 patients soit 64 %. L’acuité visuelle post opératoire était supérieure à 0,5 dans 42,8 % de cas ( série de 14 yeux ). Dans notre étude, l’acuité visuelle s’est améliorée chez 17 patients soit 60,71 %, six patients ( 21,43 % ) avaient une acuité post-opératoire supérieure ou égale à 0,5. Vingt deux ( 78,57 % ) avaient une acuité post-opératoire inférieure à 0,5. Ces résultats en terme d’acuité visuelle semblent inférieurs à ceux de la littérature. Les causes d’échec sont les lésions du segment postérieur de l’œil. Ces causes d’échec non liés à la chirurgie nous ont permis de constater l’importance des examens paraclinques tels que :
– une échographie en mode B
– des potentiels évoqués visuels
– un électrorétinogramme
– un examen Laser SLO ( Scanning Laser Ophtalmology )
Ainsi, une étude japonaise récente retrouve un succès de l’ordre de 79 % ( 1 ), ( 13 ) Dans notre série, tous les patients opérés ayant des antécédents d’uvéite avaient présentés des synéchies irido-cristalliniennes séquellaires de la complication de l’inflammation La libération des synéchies irido-cristalliniennes ne doit pas représenter un obstacle à cette chirurgie, la présence des synéchies ne faisant alors que rallonger l’intervention sans la compliquer. D’après une étude récente, la réalisation d’une incision cornéenne permet une moindre rupture de la barrière hémato-aqueuse ( 1 ), ( 14 ) La chirurgie de la cataracte entraîne une rupture de la barrière hemato-aqueuse et une réaction inflammatoire du segment antérieur exposant à la survenue de certaines complications :
• hypertonie oculaire,
• synéchies entre l’iris et l’implant ou la capsule antérieure,
• uvéite chronique,
• œdème maculaire cystoide.
Ces complications sont plus fréquentes dans les yeux aux antécédents d’uvéites motivant une prudence toute particulière ( 1 ) Un seul de nos patients a présenté une réaction inflammatoire avec Tyndall à deux croix et nous n’avons pas retrouvé l’incidence de l’œdème maculaire cystoide postopératoire. L’œdème maculaire constitue le risque majeur de baisse d’acuité visuelle. Notre travail s’est proposé de connaître : » la cataracte et uvéite « . Nous avons essayé d’expliciter leurs aspects cliniques, protocoles opératoires, suites opératoires. L’intervention extracapsulaire a apporté un progrès dans la chirurgie de la cataracte sur yeux avec antécédents d’uvéite. L’intervention chirurgicale ne doit être décidée qu’après trois mois sans inflammation oculaire. La mise en place d’un implant de chambre postérieure est bien tolérée et semble apporter un bénéfice si l’inflammation a été bien contrôlée avant la chirurgie. D’après notre travail :
– Les résultats visuels dépendent du retentissement de l’uvéite sur le pôle postérieur,
– Les complications de la chirurgie sont pratiquement inexistantes.
Nous proposons une orientation des efforts vers la sensibilisation des personnes à propos des signes d’alarme en cas d’uvéite pour éviter les complications telles que les synéchies irido-cristalliniennes car même si nous opérons les cataractes chez les patients ayant des antécédents d’uvéites, les résultats visuels sont toujours réservés.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappel : Anatomie de l’œil
II. Aspects cliniques de la cataracte et uvéite
II.1.Définition
II.2. Diagnostic positif
II.3. Diagnostic étiologique
II.4. Traitement
III. Protocoles opératoires
III.1. Préparation à l’opération
III.2. Protocole opératoire
IV. Suites opératoires
IV.1. Soins du premier jour
IV.2. Soins des jours suivants
IV.3. Examen du premier mois
IV.4. Complications post-opératoires
IV.5. Correction de l’aphakie post-opératoire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. Patients et méthodes
I.1. Limitation du cadre d’étude
I.2. Nos patients
I.3. Examens pré-opératoires
I.4. Préparation à l’opération
I.5. Protocole opératoire
I.6. Suivis post-opératoires
II. Résultats
II.1. Fréquence globale des cataractes, en présence d’antécédents d’uvéite par rapport aux malades présentées des cataractes
II.2. Répartition selon le sexe
II.3. Répartition selon l’âge
II.4. Répartition des cataractes, en présence d’antécédents d’uvéite selon l’œil attein
II.5. Acuité visuelle
II.6. Complications
III. Commentaires et discussions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
