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Anatomie descriptive
Situation
Normale
Le cæcum est un récessus borgne sous-jacent à l’abouchement de l’iléon terminal dans le gros intestin. Il siège normalement dans la fosse iliaque droite [88].
L’appendice vermiforme est un diverticule creux appendu à la face médiale du cæcum; 3 cm au-dessous de l’abouchement iléo-caecal. Il est, donc, en position latérocæcale interne dans 25 à 70 % des cas [88].
Variations
Les variations de la situation du cæco-appendice sont bien expliquées par l’embryologie.
En effet, lors de la rotation de l’anse intestinale, le cæcum migre habituellement jusqu’à la fosse iliaque droite. Cette migration peut être anormale (figure 1). Lorsqu’elle est incomplète, le cæcum est en position sous hépatique. Elle peut aussi se poursuivre ramenant le cæcum en position pelvienne [119]
Une malrotation complète de l’anse intestinale primitive peut aboutir à un situs inversus avec un cæcum localisé dans la fosse iliaque gauche. Il peut aussi être en position mésocœliaque (sus ou sous iléale), pré ou rétro colique [119].
Les variations de position de l’appendice peuvent être liées aux variations de la position du cæcum ou être indépendantes de ces dernières.
Le cæcum étant en position normale, la pointe appendiculaire se situe en position pelvienne dans 4 à 30 % des cas, spécialement chez la femme, et est rétropéritonéale dans 5 % des cas avec une position rétrocæcale ou rétro-iléocæcale, ou mésocœliaque en avant ou en arrière de la dernière anse iléale [24,117].
Notons aussi que le développement de l’appendice peut se ralentir au cours de la vie embryonnaire, ou ne pas avoir lieu du tout, entraînant l’hypoplasie ou la très exceptionnelle agénésie de l’appendice. L’appendice peut aussi se dupliquer ou présenter un diverticule pouvant être le siège d’inflammation [34,39].
Ces particularités expliquent la variabilité du tableau clinique provoquée par l’appendicite, justifiant parfois le recours à l’imagerie médicale pour son diagnostic.
Configuration externe
L’appendice iléocæcal a la forme d’un tube cylindrique flexueux présentant une partie proximale horizontale, une partie distale verticale et une pointe arrondie [88].
Sa base est implantée sur la face postéro-médiale du cæcum à 3 cm au-dessous de la jonction iléocæcale, au point de convergence des trois bandelettes coliques qui constitue un repère chirurgical infaillible pour retrouver son insertion [24, 98].
L’appendice est lisse et brillant, de coloration gris-rosée et de consistance ferme élastique. Sa longueur est en moyenne de 7 à 8 cm mais peut varier de 2 à 25 cm et son diamètre est de 4 à 8 cm [79, 88].
Configuration interne
L’appendice offre à décrire à la coupe une muqueuse rosée prolongeant la muqueuse cæcale. L’orifice de l’appendice vermiforme est arrondi et parfois souligné par un repli muqueux : la valvule de Gerlach. Il est situé sur la face médiale du cæcum, 3 cm au-dessous de la jonction iléo-caecale qui a la forme d’une fente limitée par la valvule de Bauhin [88].
Structure
L’appendice est formé comme le reste du côlon par 4 tuniques :
– La séreuse péritonéale qui est séparée de la musculeuse par une couche de tissu conjonctif sous-séreux abondamment vascularisé ;
– La musculeuse avec 2 couches : superficielle longitudinale et profonde circulaire ;
– La sous-muqueuse
– La muqueuse est de type colique faite d’un épithélium simple à entérocytes et cellules caliciformes ainsi que de quelques glandes de Lieberkühn de taille variable. Elle présente, particulièrement au niveau de l’appendice, une abondance de follicules lymphoïdes : les plaques de Peyer pouvant être le siège de phénomènes inflammatoires.
L’appendice, entièrement péritonisé, est relié à l’iléon terminal et au cæcum par un véritable méso. Son segment proximal horizontal est fixé par le passage de l’artère appendiculaire et son segment distal vertical est libre.
Anatomie fonctionnelle
La muqueuse appendiculaire est tapissée d’un revêtement glandulaire constitué essentiellement d’entérocytes.
Sa couche musculaire grâce à son péristaltisme évacue le contenu appendiculaire vers la lumière colique.
Sa sous-muqueuse contient des formations lymphoïdes, les plaques de Peyer, qui jouent un grand rôle dans le mécanisme de défense.
Son chorion muqueux contient un grand nombre de cellules immunocompétentes intervenant dans la phagocytose des germes. Ces derniers franchissent la muqueuse en cas d’obstruction de la lumière appendiculaire contribuant ainsi, au maintien de l’équilibre de la flore intestinale.
Par ailleurs, Parker et Bollinger [131] du centre médical de l’université de Duke (Caroline du Nord, États-Unis) ont émis l’hypothèse que l’appendice abriterait une flore bactérienne, antagoniste des bactéries pathogènes qui s’installent dans le tube digestif. Cette flore sert de réserve au cas où les mécanismes habituels de défense de l’intestin seraient dépassés par une grave infection [131].
Rapports
Antérieurs
La paroi abdominale antérieure n’est séparée du cæco-appendice que par le péritoine et quelques anses grêles. Elle est constituée, de la superficie à la profondeur, par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les plans musculo-aponévrotiques, le fascia transversalis et le péritoine pariétal antérieur.
L’appendice se projette sur la peau, au niveau du point de Mac Burney, qui est le milieu de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque ventro-crâniale. Ce point correspond au point clinique de palpation de l’appendice.
La base de l’appendice se projette au niveau de l’union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque ventro-craniale qui correspond à sa voie d’abord chirurgicale par l’incision de Mc Burney (figure 1).
Il y a des possibilités de lésions traumatiques de l’intestin au cours de l’incision si le cæcum est distendu.
Postérieurs
En position iliaque, de dedans en dehors, le cæco-appendice est en rapport avec :
– Le péritoine,
– L’uretère appliqué au péritoine,
– Les vaisseaux iliaques externes,
– Les vaisseaux génitaux et le nerf génito-crural, -Le fascia iliaca,
– Le muscle psoas.
Latéraux
Latéralement l’appendice répond au cæcum qui, quant à lui, répond à la paroi abdominale latérale formée par les corps charnus des muscles larges en haut et à la fosse iliaque interne en bas, au-dessous de la crête iliaque.
Médiaux
Les rapports médiaux du cæco-appendice sont :
Dans la grande cavité péritonéale :
– Les dernières anses grêles,
– Le grand épiploon devant l’intestin. Sous le péritoine pariétal postérieur:
– Les vaisseaux iliaques externes,
– L’uretère droit qui croise les vaisseaux,
– Les vaisseaux spermatiques chez l’homme ou utéro-ovariens chez la femme
En cas d’appendicite, il se produit une agglutination d’anses et d’épiploon dans la fosse iliaque droite ; il faut savoir libérer ces adhérences avec douceur au cours d’une appendicectomie.
Supérieurs
En position iliaque, l’appendice répond à la jonction iléocæcale à 3 cm au-dessus de sa base et le cæco-appendice est en continuité avec le côlon droit. Par contre s’il est en position haute; il peut alors répondre au bord antérieur du foie et de la vésicule biliaire. L’appendicite sous-hépatique donne un tableau de colique hépatique.
Inférieurs
En position iliaque, le cæco-appendice est en rapport avec l’arcade crurale et l’orifice interne du canal inguinal entraînant la possibilité de présence de l’appendice dans une hernie.
En position pelvienne, le cæcum et l’appendice peuvent contracter des rapports avec l’utérus, la vessie ou le rectum. L’appendicite peut entraîner une pelvipéritonite. Le pus des abcès appendiculaires se collecte souvent dans la cavité pelvienne déclive et particulièrement dans le Douglas.
Vascularisation et innervation
Artères
L’artère iléo-cæco-colo-appendiculaire fournit l’artère iléale, la colique droite, les caecales (antérieure et postérieure) et l’artère appendiculaire (figure 4).
La caecale postérieure irrigue le fond du cæcum et ne doit pas être liée au cours de l’appendicectomie pour éviter la nécrose du bas fond caecal.
L’artère appendiculaire descend derrière l’iléon et se dirige vers la pointe de l’appendice. Elle occupe le bord libre du mésoappendice plus ou moins large. Elle donne :
– Un rameau récurrent qui rejoint la base d’implantation de l’appendice,
– Plusieurs rameaux appendiculaires.
La ligature de l’artère appendiculaire se fait entre sa première branche qui est caecale et la deuxième qui est appendiculaire. Toutes ces artères sont de type terminal.
Veines
Satellites des artères, les veines appendiculaires se jettent dans la veine iléo-cæco-colique puis dans la veine mésentérique supérieure.
Lymphatiques
Les lymphatiques suivent le courant veineux et se rendent d’abord aux ganglions du groupe périphérique satellite des vaisseaux caecaux antérieurs et postérieurs et appendiculaires.
Le groupe intermédiaire s’échelonne le long de l’artère iléo-cæco-colo-appendiculaire et se draine dans le groupe principal, à l’origine de cette artère, dans la racine du mésentère.
Le groupe central mésentérique supérieur, juxta-aortique est situé en arrière du pancréas.
La lymphe gagne ensuite le canal thoracique et le système cave supérieur.
Nerfs
La double innervation sympathique et parasympathique de l’appendice provient du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Embryologie
2. Anatomie
2.1- Anatomie descriptive
2.2- Anatomie fonctionnelle
2.3- Rapports
2.4- Vascularisation et innervation]
3. Physiopathologie
4. Anatomie pathologique
4.1- Lésions inflammatoires non spécifiques
4.2- Lésions inflammatoires spécifiques
4.3- Lésions tumorales
5. Signes
5.1- TDD : Appendicite aiguë iliaque droite non compliquée du sujet jeune
5.2- Autres formes cliniques
6. Diagnostic
6.1- Diagnostic positif
6.2- Diagnostic différentiel
6.3- Diagnostic étiologique
7. Traitement
7.1- But
7.2- Moyens
7.3- Indications
7.4- Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
METHODOLOGIE
1.1- Le service d’accueil des urgences
1.2- Le service de réanimation
1.3- Le bloc opératoire
1.4- Le service de chirurgie générale
2. Patients
2.1- Critères d’inclusion
2.2- Critères de non inclusion
2.3- Population d’étude
3. Méthodes
3.1- Type d’étude
3.2- Recueil des données
3.3- Paramètres étudiés
3.4- Analyse des données
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1- Sexe
1.2- Age
2. Données cliniques
2.1- Délai de consultation
2.2- Signes cliniques
2.3- Biologie
2.4- Imagerie
2.5- Bactériologie
3. Données thérapeutiques
3.1- Antibiothérapie
3.2- Aspects chirurgicaux
3.3- Cas particulier des plastrons appendiculaires
4.1- Morbidité
4.2- Mortalité
4.3- Durée d’hospitalisation
DISCUSSION
1. Limites de notre étude
2. Aspects épidemiologiques
3. Aspects diagnostiques
4. Aspects thérapeutiques
5. Aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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