Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Production de cytokines et recrutements cellulaires.
Les cellules lymphocytaires peuvent sécréter des molécules informatives multiples ayant pour rôle l’organisation de la réponse immunitaire. Les lymphocytes T CD4+ (ou « helper ») sont de puissants producteurs de ces molécules.
Ces cytokines (Littéralement : « Qui fait bouger les cellules ») peuvent entre autres :
– Avoir des effets métaboliques : Induction du catabolisme protéique, mobilisation des réserves énergétiques.
– Avoir un effet pyrogène, c’est-à-dire induire la fièvre.
– Avoir un effet inflammatoire avec amplification de la réaction immunitaire, ou bien anti-inflammatoire pour réguler cette réponse.
– Avoir un effet de recrutement des cellules associées à la défense immunitaire : Polynucléaires neutrophiles, monocytes/ macrophages mais aussi polynucléaires éosinophiles, cellules des tissus conjonctifs.
Présentation d’antigènes
Les antigènes digérés par l’intermédiaire de la phagocytose ou de l’internalisation par le BCR peuvent ensuite être présentés à d’autres cellules lymphocytaires T helper ce qui peut amplifier l’action inflammatoire et stimuler la réaction immunitaire. Cette présentation d’antigène est à l’origine d’une coopération entre lymphocytes B et T.
Cytotoxicité
Les lymphocytes T CD8 et les NK peuvent détruire des cellules infectées par un virus ou cancéreuse par modifications des conditions de présentations de leurs antigènes internes par les molécules de CMH. Nous n’en détaillerons pas les mécanismes.
Activation lymphocytaire B :
Parce que le lymphome est d’origine B dans la grande majorité des cas (90%) et que sa survenue peut être en lien avec sa physiologie immunitaire, j’expose ici les principes de l’activation lymphocytaire B.
Après que le lymphocyte B ait rencontré l’antigène cible, il va maturer dans un ganglion et former dans le follicule un centre germinatif, endroit où les enjeux sont à la fois de créer une réponse immune spécifique et efficace contre l’antigène.
L’intérêt du centre germinatif est de faire cohabiter les lymphocytes B et les lymphocytes T ayant la même spécificité antigénique et la cellule dendritique folliculaire permettant la présentation des antigènes au lymphocyte B (voir schéma)
Schéma du centre germinatifvi. Le lymphocyte B ayant rencontré son antigène spécifique va entrer dans une phase de prolifération importante puis de mutation de son ADN pour créer de multiples variations de récepteurs BCR de manière aléatoire qui seront ensuite sélectionnés. .
➔ En cas de mutation avantageuse permettant une meilleure affinité de son récepteur pour l’antigène (présent en quantité limitée), le lymphocyte va continuer son expansion grâce à l’action du lymphocyte T et va pouvoir se différencier en plasmocyte, cellule sécrétrice d’anticorps ou en cellule B mémoire, permettant une réaction beaucoup plus rapide lors de l’apparition ultérieure de l’antigène.
➔ En cas de mutation désavantageuse, les lymphocytes B vont mourir par apoptose puisqu’incapable de présenter au lymphocyte T helper l’antigène qu’il n’a pas su internaliser.
Ce mécanisme très important pour l’efficacité de l’immunité comporte 2 risques majeurs et explique leur survenue :
– La reconnaissance accidentelle d’un antigène du soi après mutation et une expansion stimulée par le lymphocyte T, créant alors une auto-immunité. Les réactions auto-immunes sont d’ailleurs connues pour être développées préférentiellement après une infection ou aggravées par la survenue d’une infection. On peut citer parmi les manifestations post-infectieuses, les thrombopénies immunologiques, les anémies-hémolytiques auto-immunes, le syndrome de Guillain Barré, les thyroïdites auto-immunes…
– La prolifération et les mutations de l’ADN peuvent créer des anomalies de régulation de prolifération des lymphocytes et être responsable d’une transformation maligne lymphomateuse. Les lymphomes eux aussi peuvent être liés à la stimulationantigénique chronique dans le cadre de certaines maladies avec persistance d’un auto-antigène (Infections virales chroniques, Maladie Coeliaque, Syndrome de Sjogren…)vii
À la suite de cette étape a lieu la commutation des classes d’immunoglobulines passant de IgM/IgD à une IgG, IgA ou IgE. Les transformations lymphomateuses situées chronologiquement avant la commutation de classe d’immunoglobuline, cela explique l’association préférentielle des lymphomes à des IgM plutôt qu’à d’autres types et la recherche d’un syndrome tumoral ganglionnaireviii
De plus, la différenciation en plasmocyte se faisant après commutation explique que les myélomes, pathologies tumorales plasmocytaires, portent des Immunoglobulines non-IgM dans la très grande majorité des cas.
Bien qu’une réponse contre un organisme extérieur soit polyclonale, c’est à dire dirigée contre plusieurs antigènes d’un même organisme pathogène, chaque lymphocyte ne possède qu’un seul anticorps, expliquant la « monoclonalité » de pathologies tumorales touchant la cellule lymphocytaire ou son évolution plasmocytaire. Le caractère tumoral d’une clonalité est suspectée par la prédominance ou l’expansion démesurée de la cellule clonale.
Les Lymphomes :
Le lymphome est une maladie tumorale maligne intéressant les cellules lymphocytaires. Il peut survenir sur des terrains génétiques favorisants avec notamment des susceptibilités familiales et/ou être causé par des facteurs environnementaux (Infectieux, exposition aux radiations et aux solvants organiques, iatrogène)ix. Mais la majorité des cas de lymphome ce jour sont sans cause identifiée (Sporadiques).
Comme les autres pathologies malignes le lymphome peut engager le pronostic vital des patients, et la relative disparité des signes cliniques peut conduire à un important délai diagnostic.
Manifestations cliniques : Conséquences de la transformation des lymphocytes.
Production d’anticorps :
L’anticorps monoclonal du lymphocyte tumoral peut en lui-même être observé dans le sang ou être responsable de signes cliniques.
Une électrophorèse des protéines sanguines pourra alors voir une protéine monoclonale spécifique être augmentée et « dominer » le profil électrophorétique et être responsable d’un « pic monoclonal ». Pour les raisons expliquées ci-dessus, une IgM est plus évocatrice encore du diagnostic de lymphome.
Le caractère aberrant de certaines protéines monoclonales peut quelquefois être responsable manifestations cliniques. C’est le cas des Cryoglobulines de type 1 et 2 dont le contingent monoclonal peut précipiter au froid et être responsable de lésions de vascularite, du neuropathies anti-MAG…x
Production de cytokines et recrutements cellulaires.
L’hypersécrétion cytokinique non régulée peut être responsable :
– D’effets métaboliques : Cachexie, participant à l’altération de l’état général.
– D’une fièvre prolongée et de sueurs avec notamment un caractère nocturne.
– D’effet inflammatoire pouvant créer un syndrome inflammatoire biologique, ou à l’extrême créer un syndrome d’activation macrophagique.
– D’un recrutement de cellules : Une hyper-éosinophilie sanguine peut être évocatrices. Une hyperlymphocytose dont la cause peut être cytokinique par recrutement lymphocytaire mais également une composante lymphomateuse/leucémique circulante.
En pratique clinique on ne dose les cytokines que pour des situations très spécifiques (par exemple lymphome cérébral et dosage cérébrospinalxi) et on apprécie plutôt les conséquences clinico-biologiques de ces sécrétions.
Présentation d’antigènes
Elle pourrait participer à l’auto-immunité induite par les lymphomes et il existe des exemples d’hypothèses physiopathologiques notamment dans l’association entre LLC et anémie hémolytique auto-immune xii,xiii
Cytotoxicité.
La cytotoxicité d’organe induite par le lymphome contre un tissu a été peu observée dans la littérature, la plupart des publications faisant plutôt référence à la cytotoxicité du système immunitaire physiologique dirigée contre le lymphome comme contre toute autre tumeur maligne.
Prolifération et syndrome tumoral :
La prolifération cellulaire excessive dans les lymphomes peut envahir les organes notamment les organes lymphoïdes (ganglions et rate) vers lesquels les lymphocytes sont attirés par le système de « homing ». La plupart des organes peuvent être également infiltrés par la masse tissulaire, ajoutant un caractère protéiforme à la symptomatologie clinique.
Cette prolifération peut aussi survenir dans la moelle, responsable d’une insuffisance médullaire aiguë, chronique, ou d’une sous-représentation des autres types lymphocytaires plasmocytaires, mécanisme invoqué pour expliquer la lymphopénie ou l’hypogammaglobulinémie associées aux lymphomes.
L’évaluation de cette prolifération peut être clinique mais nécessite un bilan par imagerie notamment TDM et TEP-TDM permettant de découvrir ou/et de classifier la maladie. L’exploration de la moelle peut se faire par myélogramme lors des envahissements médullaire franc mais c’est la biopsie ostéomédullaire qui permet d’obtenir une histologie diagnostique.
Classification des lymphomes
Bien que les lymphomes dérivent tous de la même lignée, il existe de multiples entités qui sont définies par :
– L’aspect anatomopathologique standard.
– L’immunophénotypage lymphocytaire sur biopsie, donnant des informations par leurs marqueurs de surface.
– La biologie moléculaire.
Ces différents éléments sont associés à des pronostics et des traitements différents, et donc participent à la meilleure caractérisation de la maladie.
Classiquement les lymphomes malins ont été divisés en 2 grands types :
• Les lymphomes de Hodgkin caractérisés par la cellule de Reed-Sternberg, lymphocyte avec un phénotype de sécrétion cytokinique, où la majorité de la masse tumorale est composée de cellules accessoires non tumorales recrutées par les lymphocytes malins.
• Les lymphomes non hodgkiniens, ne présentant pas les caractéristiques des maladies de Hodgkin, classifiés selon leur phénotype Agressif ou Indolent.
Population d’étude :
Critères d’inclusion ;
Il s’agit d’une étude rétrospective sur les patients ayant eu une analyse par Immunophénotypage des lymphocytes circulants dans le service de médecine interne du CHU de Rouen entre le 1er Aout 2017 et le 31 aout 2018, soit une période de 13 mois.
La recherche des cas a été réalisée par le système informatique BioCare à la recherche des immunophénotypages des lymphocytes circulants associés aux unités 5104, 5105, 5124, 5122, 8130 soit les unités d’hospitalisation de médecine interne, d’hôpital de jour et de consultation de médecine interne. Les informations cliniques concernant les cas ont été recueillis par le logiciel CDP2.
L’immunophénotypage immunologique pour recherche de déficit immunitaire n’a pas été inclus.
Critères d’exclusion :
Les patients présentant une hyperlymphocytose ont été exclus, puisque l’indication de l’examen sur ces patients est établie.
Ont été exclus les patients ayant une exploration lymphocytaire dans le cadre de la surveillance d’un traitement par Rituximab sans volonté diagnostique ou des immunophénotypages réalisés pour recherche d’un clone HPN de manière isolée. Les doublons de prescription ont également été exclus.
Données recueillies :
Données cliniques :
– Le ou les motifs de l’examen après parcours du dossier médical informatisé.
– Age et sexe
– Antécédent de clone ou d’hémopathie.
– Présence d’adénopathies.
– Le diagnostic final après la prise en charge hospitalière.
– AEG quand elle était décrite dans l’anamnèse (Perte de poids).
– Eventuelles maladies associées notamment auto-immune.
– Présence d’adénopathies « à priori » justifiant l’analyse, les types d’aires atteintes et le nombre d’aires ganglionnaires atteintes finalement au cours de l’exploration.
Données biologiques :
– Hyperéosinophilie (> 500/mm3)
– Lymphocytémie (Lymphopénie < 1500 ou Hyperlymphocytose > 4500).
– Protéine monoclonale (EPP, Immunofixation, Cryoglobulinémie type 1 ou 2).
– Hypogammaglobulinémie (< 8g/L) sur l’électrophorèse des protides.
– Thrombopénie, anémie (Et informations quant à la cause).
– La conclusion de l’immunophénotypage médullaire et la conclusion du myélogramme ont été recueillis quand ils étaient réalisés
– Réarrangement IgH et TCR quand il a réalisé pour compléter l’étude de la monoclonalité.
Définition des termes :
1) Par le terme « clone positif » ont été décrits tous les patients dont l’immunophénotypage des lymphocytes circulants montrait soit une atypie soit une monoclonalité avérée d’emblée. Les autres patients étaient considérés comme « clone négatif ».
2) Par le terme « Malade » nous avons considéré les patients qui présentaient finalement un diagnostic de lymphome posé dans l’histoire du patient. Les patients porteurs d’un myélome n’ont pas été entrés dans cette définition car ils ne rentrent pas dans le même cadre nosologique et d’exploration diagnostique. Tous les autres patients ont été décrits comme « sains ».
3) La « Concordance » a été définie comme la présence d’un clone circulant sanguin de même nature (B ou T) que le lymphome présenté par les malades. Ainsi les patients ayant un clone T circulants mais un diagnostic de lymphome B étaient décrits comme ayant un clone circulant « Non concordant » avec la maladie.
Indications du test et critères :
La principale indication formelle de la réalisation de l’immunophénotypage des lymphocytes circulants est l’hyperlymphocytose prolongée pour le diagnostic des leucémies lymphoïdes chroniques ainsi que d’autres hémopathies hyperleucocytaires. Dans cette indication il a une valeur diagnostique établie et il est de ce fait recommandéxviii.
Dans cette étude, sur l’étude des cas pendant 13 mois, seulement 30 correspondaient à une hyperlymphocytose soit 30/260 (13%)
La demande d’immunophénotypage des lymphocytes circulants est donc très majoritairement hors de cette recommandation (87%). Elle est citée comme faisant partie des examens complémentaires à réaliser lors de l’exploration des anémies hémolytiques auto-immunes en l’absence de cause évidente infectieusexix .En dehors de ce contexte, il n’existe pas de recommandations sur leur utilisation, et sur la concordance entre positivité et hémopathie notamment.
Dans le cadre des thrombopénies, l’immunophénotypage « immunologique » des lymphocytes circulants est recommandé en cas d’anomalie des gammaglobulines en lien avec un déficit immunitaire comme le DICV, puisque qu’il y a un lien entre thrombopénie et déficit immunitairexx mais pas le phénotypage dans le cadre d’une hémopathie maligne et il n’est pas recommandé en première intention selon le PNDS PTIxxi
Les critères choisis dans cette étude sont en rapport avec les manifestations des hémopathies lymphoïdes et la présence d’une différence significative de ces critères entre les malades et les non malades confirme la pertinence d’au moins certains de ces critères, avec ou sans prise en compte des anomalies NFS.
L’analyse des critères « avec » et « sans NFS » a été réalisée du fait de la relative non-spécificité des anomalies de la NFS dans l’intention de voir le poids de données plus spécifiques notamment la protéines monoclonale, l’hypogammaglobulinémie, l’antécédent d’hémopathie.
La plupart des critères choisis n’ont pas été discriminants par eux même.
L’altération de l’état général ou la fièvre sont des signes, bien qu’évocateurs de lymphome, ne présentent pas de spécificité. De plus ces éléments n’ont pas été quantifiés (Perte de poids chiffrée, la température, la durée d’évolution). Ces éléments sont difficiles à obtenir car marqués de manière non systématiques et une part est liée aux informations déclarées par le patient. Les autres éléments n’ont pas été significativement différents entre malades et sains dans cette étude. Les renseignements cliniques ne sont remplis que dans une minorité des cas (Information donnée par le laboratoire, pas de chiffres). La fiche de renseignement clinique demandée comporte des évidences de clonalité (Pic monoclonal ?) et des symptômes liés aux hémopathies (Splénomégalie, syndrome tumoral, AEG…) qui sont tous recensés par cette étude. Ces éléments retrouvés à postériori dans les dossiers ne rendent pas nécessairement compte des véritables raisons qui ont poussé à la réalisation de l’examen et notamment de la temporalité quand les arguments apparaissent au cours de l’hospitalisation.
Le remplissage de ces renseignements cliniques pourrait être important dans la régulation des demandes, mais du fait de l’impossibilité de différer l’examen sur un échantillon donné (Cellules fraiches, nécessité de faire l’analyse rapidement) et de la gravité potentielle de méconnaitre un diagnostic dans ce contexte, les analyses sont quand même réalisées en leur absence. Bien que dans la très grande majorité des cas un argument ait pu être retrouvé à posteriori pour la réalisation de l’immunophénotypage, il existe certains cas où il n’y avait aucun motif expliquant la demande. Une étude française a antérieurement été réalisée pour connaitre l’intérêt de l’immunophénotypage en médecine interne xxii dont seul l’abstract est disponible. L’étude également rétrospective fut réalisée dans le service de médecine interne de saint Antoine en 2009-2010 sur 21 mois de janvier 2009 à Septembre 2010 avait recensé 182 patients pour lesquels « l’utilité clinique » a été jugée si le traitement ou le diagnostic a été changé grâce à l’examen. L’immunophénotypage avait été élargi que pour une fraction des patients (105 cas) et la recherche de déficit immunitaire était le motif de prescription dans 61 cas, contrastant avec la présente étude basée uniquement sur la recherche d’hémopathie maligne. Dans 106 cas le motif de prescription était la recherche d’une hémopathie maligne et finalement il n’existait que 6 nouveaux diagnostics faits exclusivement par l’immunophénotypage dont un myélome, une LLC et 4 lymphomes leucémisés.
La conclusion de cette étude était une faible rentabilité de l’examen pour dépister une hémopathie maligne.
Données épidémiologiques :
Les données de l’étude étant recueillies sur la base de la prescription médicale, on ne peut pas en déduire des données de prévalence car il n’y a pas de certitude que le recueil de donnée soit exhaustif sur les 13 mois d’étude, les patients présentant les symptômes évocateurs (Adénopathies, hyperéosinophilie, cytopénie) n’ayant peut-être pas tous été explorés par cet examen. On ne peut pas faire de conclusion épidémiologique.
De plus, la prescription étant intuitive et non standardisée elle a pu être réalisée dans d’autres cas de la forte suspicion diagnostique, a visée « de débrouillage » lors d’une situation clinique avec plusieurs diagnostics différentiels ou même pour obtenir « un argument supplémentaire » pour exclure une hémopathie lymphoïde.
Du fait du caractère rétrospectif et de la multiplicité des critères comparés, une différence significative doit être interprétée dans ce contexte et peut également être liée aux fluctuations d’échantillonnage.
De plus, l’étude étant réalisée uniquement dans les services de médecine interne, les données de l’étude ne sont pas représentatives d’une population plus large. Près de la moitié des patients ont bénéficié de l’exploration d’un bilan réalisé en consultation ou en hôpital de jour ce qui ne correspond pas nécessairement à la réalité du recrutement de médecine interne.
Dans notre étude comme pour les estimations des types de lymphomes, le Lymphome B diffus à grandes cellules était le lymphome le plus fréquent, mais la population de notre étude était différente pour tous les autres éléments épidémiologiques.
Paramètres du test
Concernant les données descriptives, si l’on se permet de généraliser les résultats du test malgré le relatif faible effectif, l’apport de la recherche de clone sanguin circulant est, sur l’ensemble de la population étudiée, très médiocre, puisque les valeurs de sensibilité et de valeur prédictives positives correspondent à moins de 50% c’est-à-dire que finalement si le clone est positif, il y a plus de chances que le patient soit sain que malade et que si le patient est malade, il y a plus de chance que le test soit négatif que positif.
A l’échelle globale, ce test n’a objectivement pas d’utilité de dépistage ou de diagnostic rien que sur ces éléments.
Pour l’unité 5105, pour laquelle les valeurs autant de sensibilité et de valeur prédictive positive sont plus élevée et la spécificité plus forte que dans le reste de l’étude et que chaque unité, la sensibilité est de 81.8% ou 63.6% selon que l’on tienne compte des clones concordant avec les hémopathies ou non.
Du fait d’une VPN élevée de 95% en unité à recrutement hématologique, on pourrait attribuer une valeur « d’élimination diagnostique » à l’ILC mais le faible effectif de patients, le caractère particulier de ces hémopathies (Atteinte centrale avec cytopénies et peu d’adénopathies) et le risque de passer à côté d’un diagnostic grave cette valeur est à considérer avec parcimonie.
De plus, un résultat positif ne se substituera pas à une histologie même si on pourrait admettre sa valeur dans des cas très spécifiques discutés plus loin.
Ce test a montré de fortes disparités de rentabilité au sein des différentes unités de médecine interne.
Cela pourrait être expliqué par le fait que les critères clinico-biologiques amenant à le réaliser ne sont pas uniformes et dépendent probablement des médecins prescripteurs et de l’impression clinique générale. Les patients de consultation ou d’hôpital de jour (ambulatoires) ne sont probablement pas les mêmes que les patients d’hospitalisation. Le recrutement de l’unité 5105 plus « hématologique » peut expliquer en partie les meilleures performances du test (Meilleure caractérisation des cas, plus forte prévalence, expérience en diagnostic hématologique plus importante).
Du fait de ces disparités très importantes entre les unités et le terrain (Hospitalisés versus non hospitalisés) et du poids majeur des bilans de consultations, l’interprétation de la valeur du test est donc biaisée de manière importante.
Intérêts potentiels du test hors dépistage/ diagnostic en luimême.
Hypothétiquement, l’apport d’un immunophénotypage des lymphocytes circulants dans la prise en charge d’un patient avec hémopathie serait :
– De permettre un diagnostic final plus rapide / raccourcir le délai jusqu’à l’obtention de l’histologie en fournissant des arguments supplémentaires, puisqu’un diagnostic précoce permet d’améliorer le pronostic.
L’analyse des délais de réalisation du prélèvement ne montrait pas de différence selon la positivité du clone. Pour les patients pour lesquels le diagnostic a été seulement sur l’immunophénotypage (Suspicion de récidive d’une hémopathie existante) le délai est dans ce cas de l’ordre d’une journée.
– De permettre une prise en charge plus adaptée quand une situation mettant en jeu des diagnostics différentiels requiert des bilans multiples et larges (Recherche de tuberculose, hémocultures multiples, maladies auto-immunes…). Cependant la présence d’un clone dans 19 des 211 patients sans hémopathie (Soit 9%) et surtout l’absence de clone circulant chez 8 des 19 patients atteints de d’hémopathie lymphoïde (soit 42%) ne permet pas d’exclure un diagnostic d’hémopathie. De plus, la population des patients atteints de lymphome n’est pas exempte de diagnostics différentiels notamment infectieux.
– De permettre un diagnostic d’hémopathie malgré l’absence d’histologie et/ou de manière moins invasive (Notamment pour les sujets âgés), situation délicate car le diagnostic requiert par définition une analyse anatomopathologique du tissu. Chez les 8 patients pour lesquels il y avait une concordance entre clone circulant et maladie, 100% étaient des lymphocytes B. A part dans les situations où la maladie était antérieurement connue (3 patients dans cette étude), un clone circulant ne peut attester d’un lymphome en dehors des diagnostics de LLC.
Comparaison malades et non malades :
Entre malades et non malades, 3 critères étaient significativement différents.
– L’anémie toute cause confondue était une de ces différences. L’anémie étant une anomalie biologique fréquente et même parmi la population indemne d’hémopathie elle était présente dans un quart des cas. L’immunophénotypage n’est pas justifié par ce seul critère. Les types d’anémie ne différaient pas significativement entre les malades et les sains. Il y avait au final plus d’anémie attestée par la biologie que d’anémie en tant motif de prescription de l’immunophénotypage. Cela peut être dû en partie au fait qu’une anémie non marquée pourrait ne pas être prise en compte dans le raisonnement diagnostique (Dans le cas d’une anémie à 11,9g/dL par exemple très proche de la norme) ou que les autres manifestations cliniques suffisent à justifier l’examen et que l’anémie étant aspécifique elle ne soit pas mentionnée comme critère de choix.
– La présence d’adénopathies était très fortement associée à une hémopathie, mais il n’y a pas de corrélation linéaire retrouvée entre le nombre de types d’aires ganglionnaires atteintes et la fréquence des hémopathies mais l’effectif était faible. Aucun malade n’avait qu’une seule aire ganglionnaire atteinte pour 20 non malades dans ce même cas.
– Parmi ces critères figurait la présence d’un clone sanguin, basé sur le résultat de l’immunophénotypage. Il existe bien une association entre la présence d’un clone et la présence d’une hémopathie et cette association est très forte (p < 2 X 10^-6). Le résultat inverse aurait d’emblée remis en question l’intérêt de l’examen. Bien que cette information ne permette pas de déterminer s’il faut réaliser l’examen, elle invite à plus considérer le diagnostic d’hémopathie quand il est positif (11 lymphomes sur les 30 clones de l’étude).
Au cours de l’étude, aucun des patients ayant eu finalement un diagnostic d’hémopathie n’avait d’antécédent de clone circulant au CHU ce qui est cohérent avec la population choisie de l’étude.
Le fait d’avoir un clone connu doit alerter sur la présence d’une potentielle hémopathie sous- jacente et un nouveau dosage a peu d’intérêt. Il a en revanche été recherché chez 5 patients qui n’ont pas eu d’hémopathie finalement.
Adénopathies :
Parmi les malades il y avait toujours au moins 2 aires ganglionnaires atteintes quand il y avait des adénopathies. Aucune localisation n’était plus associée avec une hémopathie en comparaison avec les patients sains.
Les adénopathies sont un critère significativement plus présent chez les malades que les non malades mais dans cette étude la plupart des patients avec immunophénotypage concluant à un clone concordant avec la maladie n’avaient pas d’adénopathie, remettant en cause l’intérêt de la réalisation de cet examen dans cette indication. Une des hypothèses est que certaines maladies pourraient avoir un contingent leucémique plus importants et qu’en contrepartie, le syndrome tumoral tissulaire soit moins important. Il peut cependant exister un biais lié au diagnostic rapide des patients pour lesquels la recherche de syndrome tumoral a été faite seulement après diagnostic par un autre moyen.
Pour les malades biopsiés, le délai moyen du compte rendu anapath définitif était d’environ 1 mois. Ce chiffre n’est probablement pas représentatif de la réalité de la prise en charge des services, les informations diagnostiques pouvant être transmises aux cliniciens avant le compte rendu définitif et les analyses complémentaires.
Patients avec AHAI :
En cas d’Anémie hémolytique auto-immune sans contexte infectieux l’immunophénotypage lymphocytaire sanguine est recommandé comme déjà énoncé plus haut.
La question de la classification en tant que « malade » ou « non malade » se pose pour une patiente qui a une AHAI à anticorps froids, ce d’autant que l’âge de la patiente (91ans) est associé à une plus forte prévalence d’un clone circulant, qui évoluera peut-être vers une LLC mais dont le traitement ne changera pas fondamentalement et qui décèdera peut-être d’autre chose. Elle n’avait pas de syndrome tumoral. Dans cette étude, elle a été classée comme « non malade ».
Analyse des malades avec un clone concordant, examen médullaire :
C’est la population de l’étude qui pourrait permettre de justifier l’intérêt de l’examen en dépistage. Elle représente 8 cas sur l’ensemble des patients de l’étude, 7 étant issus de l’unité 5105.
Dans la majorité des cas de concordance entre clone et maladie, il n’y avait pas d’adénopathie (7/8). Le corolaire est qu’un seul patient parmi ceux qui avaient des adénopathies était atteint d’une hémopathie lymphoïde avec un clone concordant (2.3% des cas d’adénopathies). La présence d’adénopathies ne parait pas être un critère intéressant pour la réalisation d’un immunophénotypage des lymphocytes circulants si l’on regarde ce chiffre.
Une des explications possibles est que dans les cas où l’hémopathie était suspectée avec un examen rapide disponible pour l’attester (Diagnostic de récidive par immunophénotypage positif dans 2 cas, pancytopénie avec examen médullaire dans 3 cas) le diagnostic était réalisé avant même que le syndrome tumoral n’ait pu être exploré.
Pour 4 patients avec concordance, le manque d’intérêt de l’examen était prévisible d’emblée :
➔ Un des patients présentait un lymphome lymphocytique avec antécédent de clone type LLC sans hyperlymphocytose, et le diagnostic final était établi sans l’examen. Le diagnostic monoclonalité étant déjà fait, la réalisation de l’examen ne semble pas pertinente même en cas d’apparition de nouveaux symptômes pouvant évoquer une évolution de la maladie. Il s’agit d’ailleurs du seul patient parmi les 8 qui n’a pas eu d’exploration médullaire.
➔ Trois de ces patients avaient comme indication de l’examen une pancytopénie, qui de toute façon justifiait la réalisation d’un examen médullaire avec immunophénotypage lymphocytaire en cas de représentation lymphocytaire. Dans les 3 cas l’examen médullaire donnait l’information avec un délai de 4 jours dans un cas (Lymphome à grande cellule), le jour même (Lymphome B agressif) et même un jour avant l’immunophénotypage sanguin (Leucémie aiguë lymphoblastique). Le patient avec le lymphome B à grandes cellules a bénéficié d’un premier myélogramme non concluant. La deuxième exploration médullaire par Biopsie Ostéomédullaire a permis le diagnostic. Il ne parait pas raisonnable de réaliser l’immunophénotypage sanguin quand un examen médullaire est indiqué d’emblée comme dans le cas de la pancytopénie et un immunophénotypage sanguin ne changera pas l’indication du myélogramme quel que soit son résultat.
Un patient a bénéficié d’un immunophénotypage des lymphocytes circulants dans le cadre d’une AHAI avec coombs CD3+, une cryoglobulinémie avec protéine monoclonale IgM Lambda. Le diagnostic été réalisé sur une Biopsie ostéo-médullaire réalisée 4 jours après l’immunophénotypage. Dans cette situation, l’immunophénotypage des lymphocytes circulants est recommandé en l’absence de contexte infectieux évidentxxiii et la démarche diagnostique est globalement plus « agressive » dans le cadre des AHAI avec réalisation de la biopsie ostéo-médullaire recommandée en cas d’argument de monoclonalité.
Pour le seul patient avec hémopathie concordante avec le clone circulant qui possédait des adénopathies, la biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire réalisée 6 jours après l’immunophénotypage a montré un lymphome B diffus à grandes cellules. L’impact de l’immunophénotypage sanguin sur le délai de réalisation de la biopsie ganglionnaire n’est pas évalué par cette étude.
Pour deux des patients de l’étude (correspondant à 22% des patients de l’étude avec antécédent d’hémopathie), le diagnostic a été posé sur le résultat de l’immunophénotypage dans un contexte de maladie ancienne considérée en rémission, avec une prise en charge directement impactée par le résultat le tout en l’absence d’adénopathie d’emblée. Un des 2 patients avait une leucémie à tricholeucocytes et l’autre une hémopathie non classée. Ces éléments peuvent permettre de proposer ce test en cas de suspicion de récidive d’une hémopathie en rémission, indication pour le moment non recommandée. Toutefois, nous devons noter que pour ces 2 patients il existait une bicytopénie avec anémie et thrombopénie qui ont conduit à la réalisation d’une exploration médullaire qui aurait probablement également fait le diagnostic.
« L’absence » d’adénopathie avant réalisation peut également être due au fait que la situation clinique pouvait se passer de cette information et que l’examen TDM rentrait plutôt dans le cadre d’une démarche de stadification de la maladie plus que de diagnostic et a pu être faite à distance. Il y a une grande représentation de l’anémie (Les 8 patients, soit 100% des cas) et souvent associée à une thrombopénie (5 patients soit 62.5%), ce qui explique la réalisation très fréquente de l’exploration médullaire.
Avec 7 patients sur 8patients avec concordance qui ont eu une exploration médullaire par myélogramme, on peut se poser la question de l’intérêt de la recherche de clone sanguin même sur la population pour laquelle le clone sanguin aurait été finalement le plus informatif.
Comparaison clone et non clone
La comparaison des populations « Clone positif » et « Clone négatif » montre une différence significative dans les critères « thrombopénie »,
Cependant, en l’absence de différence entre « Malade » et « sains » sur ce critère, cette donnée ne peut servir d’argument pour rechercher un clone dans le cadre d’une thrombopénie puisqu’elle ne signifie pas nécessairement la présence d’une maladie.
Les thrombopénies peuvent être d’origine périphérique ou centrale et l’examen médullaire reste un examen clef dans l’évaluation d’une thrombopénie. Parmi les patients avec clone et hémopathie concordante, 5 avaient une thrombopénie et 3 d’entre eux ont eu une exploration médullaire donnant également le diagnostic.
La réalisation d’un immunophénotypage affirmant une clonalité chez un patient et le diagnostic final d’hémopathie peuvent hypothétiquement être éloignée (Clone précédent la maladie), et cette étude ne bénéficie pas de beaucoup de recul.
De plus la connaissance d’un clone circulant même si elle ne doit probablement pas amener pas au contrôle itératif de ce clone, pourrait changer l’attitude diagnostique future du clinicien en cas d’apparition de symptômes nouveaux pouvant témoigner de la transformation du clone en maladie lymphoïde. Cette étude ne permet pas de confirmer cette hypothèse et cette donnée n’existe pas dans la littérature.
Un point important à préciser sur l’immunophénotypage est qu’il n’est pas possible de déduire à l’aide d’un seul immunophénotypage la clonalité de lymphocytes T, qui nécessite l’étude du réarrangement du TCR. La présence d’un réarrangement monoclonal d’un BCR peut être liée à la prolifération tumorale d’un clone mais la présence d’un clone T avec le TCR réarrangé ne présage pas nécessairement d’une pathologie clonale, et pourrait être réactionnel à une stimulation spécifique. L’analyse de la concordance entre le clone circulant et l’hémopathie finale de 42% et correspondait toujours à un clone B. Les clones T n’ont jamais été confirmé comme faisant partie de la maladie lymphomateuse des patients. Cette étude ne permet donc pas de donner d’information quant à leur interprétation, notamment du faible effectif d’hémopathie T avec clone positif. Un point important a préciser est que cette « concordance » ne se base que sur ce critère « B » et « T » même si l’évaluation des marqueurs portés par la tumeur et le contingent circulants n’ont pas été comparés pour en connaitre la véritable similarité.
L’antécédent d’un clone circulant ne semble pas être une indication à un contrôle de l’immunophénotypage, puisque probablement l’immunophénotypage amènerait au même résultat, et du fait de son caractère non quantitatif ne changerait pas l’attitude principale à avoir face à un clone, c’est-à-dire de redouter l’évolution vers une hémopathie en cas de manifestations cliniques ou biologiques évocatrices.
La proportion de lymphopénie n’était pas significativement différente entre les patients porteurs d’un clone et ceux qui n’en n’avaient pas. La lymphopénie n’était pas non plus associée aux malades plutôt qu’aux patients non malades. Il semble dans cette étude que la lymphopénie n’a pas d’impact sur la décision de réaliser ou non l’immunophénotypage.
Protéine monoclonale sanguine :
Pour les patients ayant une protéine monoclonale sanguine, La grande majorité n’avait pas de clone sanguin circulant et pas d’hémopathie même parmi les patients avec une IgM monoclonale, la plus associée aux hémopathies lymphoïdes autres que le myélome.
Cette association est d’ailleurs ce qui recommande de réaliser un bilan de recherche d’hémopathie lymphoïde en cas d’IgM monoclonalexxiv
En proportion il y avait plus de gammapathie monoclonale chez les patients sans hémopathie qu’avec même si cette différence n’était pas significative. Sur les 5 patients avec une cryoglobulinémie, 1 seul avait une hémopathie et le clone circulant n’était pas concordant. Sur ces éléments, la protéine monoclonale n’a pas montré être un bon argument pour réaliser un immunophénotypage des lymphocytes circulants dans cette étude.
|
Table des matières
Remerciements
Serment d’Hippocrate
Abréviations
Introduction
Généralités
1) Les lymphocytes
A) Les lymphocytes : Morphologie et marqueurs.
B) Les lymphocytes : différenciation et localisation.
C) Types et fonctions lymphocytaires :
a) Production d’anticorps
b) Production de cytokines et recrutements cellulaires
c) Présentation d’antigènes
d) Cytotoxicité
D) Activation lymphocytaire B
2) Les Lymphomes
A) Manifestations cliniques : Conséquences de la transformation des lymphocytes.
a) Production d’anticorps
b) Production de cytokines et recrutements cellulaires
c) Présentation d’antigènes
d) Cytotoxicité
e) Prolifération et syndrome tumoral
B) Classification des lymphomes
C) Epidémiologie des lymphomes selon type
D) Cas particulier de la Leucémie Lymphoïde chronique
3) Immunophénotypage des lymphocytes circulants
A) Description de l’examen
B) Diagnostic de la LLC, indication établie
C) Interprétation d’un clone lymphocytaire circulant
Méthode
1) Population d’étude
A) Critères d’inclusion
B) Critères d’exclusion
C) Données recueillies
b) Données biologiques
2) Définition des termes
3) Analyse statistique
Résultats
1) Nombre de patients inclus
2) Analyse des caractéristiques de la population totale de l’étude
A) Caractéristiques de l’ensemble de la population.
B) Paramètres du test sur l’ensemble des patients de l’étude
C) Analyse des sous-groupes d’unité de médecine interne
a) Caractéristiques des populations Ambulatoire/Populations totale et unité à orientation hématologique
b) Paramètres du test dans l’unité 5105.
c) Paramètre du test pour hospitalisation conventionnelle
3) Analyse des caractéristiques des malades de l’étude
A) Caractéristiques des malades de l’étude
B) Type d’hémopathie parmi les malades de l’étude
C) Nombre de critères présents parmi les malades
D) Délai de réalisation de la biopsie chez les malades
4) Comparaison entre Malades et sains
A) Comparaison des caractéristiques entre malade et sains
B) Comparaison du nombre de critères pour indication de l’examen
C) Analyse des caractéristiques significativement différentes entre malades et sains
a) Adénopathies
b) Anémie
5) Comparaison « clone positifs » et « clone négatifs »
6) Hémopathies avec clone concordant
7) Examens médullaires
8) Analyse des caractéristiques des patients avec protéines monoclonales
9) Anémies hémolytiques auto-immunes
10) Situations de médecine interne ou antécédent de maladies de système :
DISCUSSION
1) Indications du test et critères
2) Données épidémiologiques
3) Paramètres du test
4) Intérêts potentiels du test hors dépistage/ diagnostic en lui-même
5) Comparaison malades et non malades
6) Adénopathies
7) Patients avec AHAI
8) Analyse des malades avec un clone concordant, examen médullaire
9) Comparaison clone et non clone
10) Protéine monoclonale sanguine
11) Maladies et contexte clinique médecine interne
12) Sur le plan économique
Conclusion
Ouvertures
Annexe 1 : Résumé de l’histoire clinique des malades :
Annexe 2 : Âge de découverte des hémopathies lymphoïdes en 2018
Télécharger le rapport complet
