Caryotype et anomalies chromosomiques.

Caryotype et anomalies chromosomiques.

HISTORIQUE ET DEFINITION 

L’expression la plus employée pour décrire la trisomie est « anomalie chromosomique » ou aberration chromosomique. C’est ce qu’on constate dans différentes références sur la trisomie 21[1, 2, 3,4] Elle est caractérisée le plus souvent par la présence d’un chromosome 21 surnuméraires (figure 5 et 6). C’est essentiellement la région 21 q 22 qui contiendrait les gènes responsables de l’expression phénotypique de la maladie. Un effet de « dosage génique » (1,5 fois le taux normal) [3] pour les protéines codées par cette région du chromosome 21 pourrait expliquer les manifestations de la trisomie 21. Le syndrome de down a été remarqué pour la première fois par Esqueriol en 1833 qui fait part d’une curieuse maladie mentale.

En 1846, le docteur Edouard Séguin décrit le faciès très caractéristique des individus trisomiques. Vingt ans après, John Langdon Down, médecin anglais, fait une description détaillée des personnes trisomiques, d’où le non de syndrome de Down. A cette époque, les thèses racistes étaient à l’honneur en science humaine or le profil typique de ces arriérés mentaux suggéra à Langdon Down des idées de dégénérescence raciale et il trouva tout naturel de faire référence à la race mongole. Il a fallu attendre prés d’un siècle pour trouver une autre explication à l’origine du syndrome appelé par Down le mongolisme. L’année 1959 a marquée un véritable tournant dans la recherche sur la trisomie 21.Les chercheurs français, le Jeune, Gautier et Turpin découvrirent un chromosome supplémentaire sur la 21ème paire chromosomique. D’où le terme de trisomie 21. En 1965, l’OMS bannit le terme de mongolisme pour le remplacer par syndrome de Down après la demande quatre ans plus tôt d’un groupe de scientifiques, dont le petit fils du DR Jhon Langdan Down. Mais le fait d’appeler un enfant syndrome de Down, trisomique 21, mongolisme, ne change rien à sa condition première ni aux réactions qu’il ne manque pas de susciter dans son univers.

Mai 2000 connaît désormais une étape supplémentaire avec le séquençage du chromosome 21 par une équipe internationale composée de 62 chercheurs. Le chromosome 21 comptabilise seulement 225 gènes, ce qui explique la viabilité de la trisomie 21, reste à connaître les fonctions de ces gènes. L’histoire de la trisomie 21 est inextirpablement liée, de façon conceptuelle et technique, avec l’histoire de la génétique (figure 6). Par exemple, il était impossible de connaître la cause de la trisomie 21 sans connaître la présence et la nature des chromosomes. La génétique et spécialement la génétique humaine doit beaucoup à la trisomie 21 car l’intérêt donné par les scientifiques à ce chromosome a fait naître plusieurs techniques et découvertes.

Cardiopathies congénitales 

Elles sont fréquentes (40 à 60%) des cas [29] et graves, ils constituent avec les problèmes infectieux les causes principales des décès infantils chez les trisomiques, l’incidence de la cardiopathie congénitale dans notre série est de 30 cas (soit 30,5%) elle est moins que ce qu’il a était décrit dans la littérature. Cela est attribué au fait que seulement 87 cas (soit 91,5%) avaient bénéficier d’une échocardiographie. Nous avons comparé entre les proportions des différentes cardiopathies congénitales dans différentes études rétrospectives sur des trisomiques 21 et les résultats de notre série. Nous constatons que la fréquence des cardiopathies est différente d’un pays à un autre. Pour la plupart des auteurs, la communication auriculo-ventriculaire (CAV) est la cardiopathie congénitale la plus fréquente et qui représente la moitié des cardiopathies diagnostiquées, comme le cas des deux études américaines (Boston- Atlanta). Dans notre étude et l’étude Mexicaine, la CAV est classé au 4éme rang des cardiopathies congénitales. C’est la communication inter-ventriculaire (CIV) qui représente la cardiopathie congénitale la plus fréquente dans notre série avec 7cas (soit 8,1%). La traitement chirurgical des cardiopathie congénitales de la trisomie 21 donne d’excellents résultats tout à fait superposables aux résultats obtenus chez des individus eusomiques pour la même malformation et ceci autorise une survie prolongée au-delà de la 3eme décennie. C’est ainsi que certains phénotypes adultes ont été récemment décrits tels que les insuffisances mitrales et aortiques dystrophiques justifiant une surveillance cardiaque à vie.

Domaines déficients

Au niveau intellectuel, sont touchées la mémoire à court terme et les capacités d’abstraction. Il en découle une meilleure performance en vocabulaire qu’en grammaire, et dans les tâches visuo-spatiales que verbale. Les plus grandes difficultés se retrouvent au niveau du langage, et sont plurifactorielles difficulté d’articulation, difficulté d’autorégulation de l’intensité de la voix, difficulté de fluence verbale, difficulté d’expressivité et de grammaire. Ces troubles du langage peuvent être aggravés par les otites séreuses chroniques, selon A. Verloes les premiers mots apparaissent vers 18 mois et l’assemblage de 2 mots entre 2 et 5 ans [4]. Dans une étude rétrospective Tunisienne faite en 2004 par Lakheder et al [76] sur 15 trisomiques 21 avait trouvé que (93,3%) des Down syndrome avait acquis leurs premiers mots vers 2 ans et 4 mois. En ce qui concerne notre série, 63 cas (soit 76 %) avait acquis leur premier mot entre 2 ans et 5 ans. Cet écart entre ces deux chiffres peut être expliqué par le faite que ces (93,3%) des enfants trisomiques 21 ont eu une prise en charge précoce en orthophonie contre (11,5%) dans notre série.

Le vocabulaire est habituellement riche et le niveau de compréhension généralement bien meilleur que les capacités d’expression, environ (5%) [4] des trisomiques ne dépassent jamais le stade des mots uniques. Au niveau psychomoteur effectuer de mouvement fins, comme la préhension, n’est pas naturel du fait d’un déficit neuro-sensoriel, effectuer des gestes rapides est rendu difficile par la présence d’un temps de latence dû au retard de myélinisation, maîtriser l’amplitude de ses mouvements nécessite un effort important du fait de troubles de l’équilibre plurifactoriels, l’hypotonie qui est un critère majeur du diagnostic chez le nourrisson rend pour partie compte du retard à l’acquisition de la position assise, et surtout de la marche. Pour A. verloes elle est acquise entre 18 mois et 4 ans [4], selon l’étude faite par Lakhder et al [76] , (80%) avaient acquis la marche vers 3 ans dont (50%) ont eu une rééducation psychomotrice. En ce qui concerne notre étude, 64 cas (soit 77,1%) l’avait acquise entre 2 et 5 ans et 3 cas (soit 3,1%) avaient bénéficié de séance de psychomotricité. Les capacités d’autonomie de base (habillage, alimentation, propriété diurne), sont acquises à 5 ans dans plus de (90%) [4] des cas.

L’échographie

Le dépistage par l’âge maternel ne permettant le diagnostic que de (30%) [33] des enfants atteints, l’échographie prénatale est alors un moyen important de dépistage de la trisomie 21 chez des mères de moins de 35 ans. Dans notre série, 38 mères (soit 40%) ont été suivi par une échographie trimestrielle, ce chiffre est diminué. Cela peut être expliqué par la difficulté d’accès à cet examen. L’échographie du premier trimestre (12 Sa) est particulièrement discriminante pour la trisomie 21 un signe majeur est représenté par l’augmentation de la clarté nucale mesurée et interprétée dans des conditions strictes. La labilité de ce signe (qui peut avoir disparu vers 15 SA) impose sa recherche vers 11 ou 12 SA. Des anomalies plus importantes des parties molles (hygroma Kystique du cou, oedème sous cutané diffus) peuvent également être observées. L’échographie précoce permet parfois de retrouver des anomalies cardiaques très évocatrices à ce stade de la grossesse d’anomalies chromosomiques, en particulier de trisomie 21. L’échographie morphologique du deuxième trimestre permet de dépister principalement des malformations cardiaques dont, en particulier, le canal atrio-ventriculaire, mais toutes les malformations cardiaques peuvent s’observer et des malformations digestives dont, en particulier, la sténose duodénale, la brièveté du fémur peut constituer un signe d’appel avec une diminution du rapport longueur du fémur sur longueur du pied qui est normalement égal à 1 [33]. Les anomalies rénales, surtout si elles sont associées à un signe échographique mineur de trisomie 21 doivent être prises en compte. Le retard de croissance intra utérin peut s’observer mais demande à être interprété en fonction de ses autres causes (vasculaires, familiales, géniques,…) ; S’il est « idiopathique », il peut être évocateur de trisomie 21. Les signes mineurs de la trisomie 21 sont le plus souvent des anomalies de la face (hypoplasie des os propres du nez, protrusion de la langue) ou des extrémités (brachymésonphalangie ou clinodactylie du 5éme doigt). Enfin, un certain nombre d’enfants trisomiques naissent au terme de grossesses normales sur le plan échographique.

Trisomie 21 et épilepsie

L’épilepsie est un des symptômes fréquemment rencontré après le retard mental dans les aberrations chromosomiques, en particulier dans les anomalies touchant les autosomes. Sa prévalence varie en fonction de l’âge. L’incidence de l’épilepsie dans la trisomie 21 à une distribution bimodale avec deux pics l’un avant l’âge d’un an et l’autre au-delà de l’âge de 30 ans, elle s’observe chez 5 à 10% [38] des enfants trisomiques. Dans notre série, l’épilepsie a été notée dans trois cas (soit3, 1%), il s’agit d’une épilepsie rolandique, un syndrome de west et une épilepsie généralisé qui a été notée chez un enfant de 7 ans, elle a été traité par le valproate de sodium à raison de 20 mg/kg/j, l’évolution était marquée par la disparition des crises. Les syndromes épileptiques chez les trisomiques 21 adoptent différentes formes, son pronostic varie de la forme bénigne sensible au traitement à la forme pharmacorésistante qui s’accompagne d’une dégradation neuropsychologique. C’est syndrome épileptique sont -Les spasmes infantiles qui sont fréquents chez le nourrisson, (2 à 5%) [38]. Ils sont souvent sensibles au traitement et donc de bon pronostic. Ils s’associent à un profil électroencéphalographique d’hypsarythmie typique.

– Le syndrome de Lennox – Gastaut a une prévalence élevée chez les enfants trisomiques 21, il est souvent sévère et pharmacoresistant. Dans ce cas, les anomalies électroencéphalographiques sont marquées dans la veille par des ondes lentes encochées de pointes sur les régions frontales et dans le sommeil par des bouffées de polypointes et des séquences d’ondes lentes delta et des pointes à maximum bifrontal . La prévalence des autres épilepsies est comparable à la population générale, mais présentent des particularités les crises sont polymorphes avec des myoclonies massives, des chutes atonique ou des spasmes, et les stimulus peuvent être lumineux, sonore ou encore tactile. -L’épilepsie myclonique est fréquente chez l’adulte, elle est caractérisée par des myoclonies extrêment fréquentes et des crises tonicocloniques généralisés, qui se caractérisent sur l’EEG par un ralentissement global du rythme de fond associé à des bouffées de poly pointes onde synchrones des myoclonies [figure 17]. Cette épilepsie myclonique tardive est souvent associée à la survenue d’une démence semblable à la maladie d’Alzheimer.

Table des matières

Malades et méthodes
I- Description de l’étude.
II- Caractéristiques des malades et critères de sélection.
III- Malades
1- Eléments épidémiologiques.
2- Eléments de dépistage prénatal.
3- Eléments cliniques.
4- Suivi médical.
5- Suivi paramédical.
6- Evaluation et complications.
7- Intégration dans la vie quotidienne.
Résultats
I- Aspects épidémiologiques
1- Sexe.
2- Facteurs de risque
1-1.L’âge maternel à la conception.
1-2. Antécédent personnel d’un premier enfant atteint de trisomie ou antécédent familial.
1-3. Parité.
1-4.Exposition aux radiations et autres facteurs.
II- Dépistage prénatal
1- Surveillance de la grossesse.
2- Echographie.
3- Marqueurs sériques, amniocentèse, trophocentèse.
III- Aspects génétiques
1- Caryotype et anomalies chromosomiques.
2- Conseil génétique.
IV- Prise en charge
1- Prise en charge à court terme
1-1. Accouchement.
1-2. Bilan malformatif.
2- Prise en charge à long terme Bilan annuel.
3- Suivi paramédical.
V- Aspects cliniques
1- Développement psychomoteur.
2- Pathologies associées.
VI- Evolution.
VII- Intégration
1- Familial.
2- Scolaire.
Discussion
I- Historique et définition.
II- Epidémiologie
1- Incidence de la trisomie 21.
2- Sexe.
3- Facteurs de risques
3-1.Age maternel.
3-2.Age paternel.
3-3.Antécédent personnel d’un premier enfant atteint de trisomie 21.
3-4.Radiations ionisantes.
3-5.Autre facteurs de risque.
4- Espérance de vie.
5- Effet des politiques de dépistage systématique.
III- Etude génétique
1- Déterminisme chromosomique de la trisomie 21
1-1. Trisomie 21 libre et homogène.
1-2. Trisomie 21 par translocation.
1-3. Trisomie 21 en mosaïque.
1-4 .Trisomie 21 associés à d’autres anomalies génétiques.
2- Génétique moléculaire base moléculaire de la trisomie 21.
3- Conseil génétique
3-1.Introduction.
3-2.Après la naissance.
3-3.Conseil génétique prénatale.
IV- Etude clinique
1- Syndrome dysmorphique
1-1. Introduction.
1-2.Syndrome dysmorphique du nouveau né.
1-3. Signes dysmorphiques de la sphère oro-faciale.
1-4. Cou-thorax-Abdomen.
1-5. Membres.
1-6. Organes génitaux.
1-7. Signes cutanés.
1-8. Dermatoglyphes.
2- Malformations
2-1.Cardiopathies congénitales.
2-2.Malformations digestives.
2-3.Malformations osseuses.
2-4. Malformations ophtalmologiques.
2-5. Malformations auditives.
2-6.Malformations urinaires.
3- Déficience mentale
3-1.Domaines déficients.
3-2.Degré du retard mental.
3-3.Développement intellectuel.
3-4.Compétence et interaction sociales.
V- Dépistage anténatal
1.Historique.
2.Les moyens de dépistage
2-1.Aminocentèse.
2-2.Trophocentèse.
2-3.L’échographie.
2-4.cordocenthése.
2-5.Les marqueurs sériques .
3.Déroulement pratique
3-1.L’échographie du premier trimestre.
3-2.Les marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre.
3-3.L’échographie morphologique du 2ème trimestre.
III.Fiabilité.
IV.Perspective d’Avenir.
V.Polémique.
VI- Trisomie 21 et associations morbides
Trisomie 21 et épilepsie.
Trisomie 21 et maladie d’Alzheimer.
VII- Evolution et pronostic
Evolution à court terme.
Evolution à long terme
2-1.Croissance staturo-pondérale.
2-2.Développement pubertaire.
2-3.Evolution neurologique et psychomotrice.
2-4.Vieillissement et espérance de vie.
VII- Complications
1- Complications infectieuses.
2- Complications hématologiques.
3- Complications orthopédiques.
4- Complications auto-immunes.
5- Troubles cutanés.
6- Complications respiratoires.
7- Complications métaboliques.
8- Complications digestives.
XI- Suivi médical et paramédical de la trisomie 21
Prise en charge paramédicale.
Prise en charge médicale
2-1.Période néonatale.
2-2.Deux mois à 10 ans.
2-3.D’un an à la puberté.
2-4.Adolescence et âge adulte.
3- Conclusion.
XII- Aspect théologique et psychosociale
Poursuivre la grossesse avec un enfant différent prise en charge des couples.
Pensée monothéiste, interruption médicale de la grossesse.
Annonce du diagnostic de trisomie 21.
Abandon à la naissance de l’enfant trisomique 21.
Etre parent d’enfant trisomique 21.
Intégration d’un enfant trisomique
6-1.En famille.
6-2.A l’école.
6-3.A l’âge adulte.
Conclusion.
Résumés.
Bibliographie.

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