Soutenance mémoire
Organisation régionale de la filière AVC en Normandie Occidentale
L’organisation actuelle de la filière AVC reprend les grands principes de la prise en charge nationale des AVC avec un seul objectif : « réduire les délais de la phase préhospitalière ». Pour cela, en cas de symptômes d’AVC, la personne est invitée à appeler le plus rapidement possible le numéro 15 (SAMU, numéro d’urgence disponible 24h/24) afin d’être orientée vers un médecin de régulation qui avertira le neurologue de garde et organisera l’arrivée du patient le plus rapidement possible dans le centre hospitalier adéquat. Cette procédure a pour but de réduire les délais pré-hospitaliers et permettre de délivrer le traitement le plus précocement possible si le diagnostic d’infarctus cérébral est confirmé. Les patients sont ensuite orientés vers l’unité de soins la plus proche pour confirmation du diagnostic (expertise clinique et bilan d’imagerie), soit vers une UNV permettant l’expertise d’un médecin neurologue sur place, soit vers un centre relié par la télémédecine pour l’évaluation à distance par le neurologue de garde du CHU de Caen, disponible 24h/24 (Figure 4). Dans le cas d’utilisation de la télémédecine, l’indication d’un traitement de recanalisation artérielle (thrombolyse IV et/ou thrombectomie mécanique) est posée par le neurologue de garde, après examen clinique du patient par vidéo en direct, discussion avec l’urgentiste prenant en charge le patient et visualisation des imageries réalisées qui sont télétransmises. Si indiquée, la réalisation de la thrombolyse intraveineuse est déléguée à l’urgentiste pour être réalisée sur place immédiatement (sans attendre le transfert du patient qui retarderait l’initiation du traitement) puis le patient est transféré à l’UNV de recours pour poursuite de la prise en charge médicale. En cas d’occlusion artérielle nécessitant une thrombectomie mécanique selon les recommandations, le neurologue de garde contacte alors l’équipe de neuroradiologie interventionnelle (NRI) du CHU de Caen, seul centre équipé de la région, et organise le transfert du patient le plus rapidement possible vers le plateau technique du CHU de Caen pour débuter le traitement le plus précocement possible.
La télémédecine a été initiée en Normandie Occidentale à partir de 2014, avec une phase d’installation de la majorité des centres courant 2015.
Sur la période de l’étude, l’organisation régionale en Normandie Occidentale se composait de 9 centres (Figure 4) :
– Un centre de recours pour la thrombectomie mécanique avec l’UNV située au CHU de Caen.
– Quatre UNV périphériques, situées à Cherbourg et Saint-Lô dans la Manche, Lisieux dans le Calvados. Le centre hospitalier d’Alençon dans l’Orne est doté d’une UNV depuis 2018 ; cependant, en présence de neurologues ou de médecins spécialisés en pathologie neurovasculaire, des thrombolyses intraveineuses avaient lieu avant la création de l’UNV.
– Quatre sites de télémédecine situés à Argentan, Flers et l’Aigle dans l’Orne et Avranches dans la Manche, dont la mise en place s’est faite en 2015.
Recueil de données
Nous avons recueilli les informations des patients avec un infarctus cérébral hospitalisés entre 2013 et 2017 dans les centres hospitaliers de la région à partir de la base DIAMANT. Les patients traités par TIV et/ou TM ont été identifiés à partir des registres prospectifs des centres de recours.
Patients hospitalisés pour un infarctus cérébral dans les 9 centres
hospitaliers de Normandie Occidentale
Avec l’aide du médecin DIM (Département d’Information Médicale) du CHU de Caen, le Dr Jean-Philippe Helye, nous avons extrait de la base DIAMANT, les données anonymisées des patients hospitalisés dans un des centres de Normandie Occidentale, entre janvier 2013 et décembre 2017, pour un infarctus cérébral répondant au codage PMSI I63 (AVC ischémique) de la 10 ème classification internationale des maladies (CIM 10).
La base DIAMANT est une base de données nationale regroupant les informations anonymisées des patients hospitalisés en France. Issue de la loi HPST de 2009, elle a été créée et alimentée par les ARS de France et a pour objectif de bâtir une plateforme décisionnelle partagée et mutualisée afin de piloter le système de santé. Les données de cette base proviennent de plusieurs sources de fichiers de données nationales : (1) le Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux (FINESS) qui répertorie les coordonnées géographiques des établissements de santé ; (2) le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) et (3) le fichier ICARE qui regroupe les dotations financières globales des établissements de santé réparties entre leurs différentes activités sanitaires. D’autres sources de fichiers sont intégrées au fur et à mesure dans cette base DIAMANT permettant d’alimenter cet outil de travail des ARS.
Nous avons collecté à partir de cette base, les données démographiques suivantes : l’année d’entrée et de sortie du séjour, le sexe, l’âge, le centre de prise en charge ainsi que le code postal de la résidence principale du patient.
Patients avec un infarctus cérébral ayant été traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique en Normandie Occidentale
Nous avons sélectionné les patients traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2017 initialement pris en charge dans les 5 centres hospitaliers disposant d’une UNV, le CHU de Caen (qui est aussi le centre de recours pour la thrombectomie mécanique), Cherbourg, Lisieux, Saint-Lô et Alençon ; ou les 4 centres hospitaliers ayant un centre de télémédecine (Argentan, Avranches, Flers et l’Aigle). Nous avons identifié les patients ayant été traités par thrombolyse IV et/ou thrombectomie mécanique entre le 1 er janvier 2013 et le 31 décembre 2017 à partir des registres prospectifs locaux des patients traités par thrombolyse IV et/ou thrombectomie mécanique de chacune des 5 UNV (Caen, Cherbourg, Lisieux, Saint-Lô et Alençon). Nous avons extrait des dossiers médicaux les caractéristiques démographiques ainsi que les antécédents des patients (Tableau 1). Les données d’imagerie ont été recueillies à partir des Picture Archiving and Communication System (PACS) des différents sites hospitaliers. Nous avons classé les étiologies des infarctus cérébraux selon la classification TOAST (ANNEXE 1), à partir des conclusions des comptes-rendus d’hospitalisation. Afin d’assurer la sécurité de la base de données, toutes les informations collectées ont été anonymisées et enregistrées dans une base de données protégée, hébergée sur les serveurs du CHU de Caen et accessible uniquement par des médecins autorisés à utiliser ces informations dans le cadre de la base thrombolyse/thrombectomie de Normandie Occidentale.
L’exhaustivité du registre de Caen, intégrant également les patients traités par télémédecine a été vérifiée en comparant les nombres de patients inclus dans le registre local et les codages PMSI infarctus cérébral (I63), thrombolyse (pas de code PMSI mais code SNPU 178 utilisé sur le CHU de Caen) et thrombectomie mécanique (I635). En revanche, il n’a pas été possible de vérifier l’exhaustivité des registres de patients traités par TIV et/ou TM dans les UNV périphériques.
Les patients avec des données manquantes sur au moins 2 variables dont le code postal, la commune de résidence, la sévérité de l’infarctus en phase aigüe (NIHSS d’entrée) et à la sortie d’hospitalisation ont été secondairement exclus.
Cartographie socio-économique des résidents de Normandie Occidentale
A partir du recensement national de 2015, qui est une date médiane de la période d’étude (2013-2017), nous avons recueilli les données démographiques (âge, sexe, densité de population, taux de revenu disponible, part des personnes de plus de 65 ans) de l’ensemble des résidents de Normandie Occidentale en 2015. Avec l’aide d’un géographe, le Dr Sébastien BOURDIN (géographe à l’École de Management de Normandie), nous avons établi une cartographie socio économique du territoire en utilisant des données de l’INSEE à l’échelle de la commune (démographie, revenus, éducation, catégories socio-professionnelles) et des données de l’INSEE liées à la santé (nombres de fonctions médicales et paramédicales en 2017, base permanente des équipements). Cette cartographie a été réalisée en typologie de territoire. Nous avons cartographié la région en bassin de vie (Figure 3).
Analyses statistiques
Les trois sources de données, (A) de l’ensemble des patients hospitalisés pour un infarctus cérébral, (B) des patients hospitalisés pour un infarctus cérébral et traités par TIV et/ou TM et (C) les données socio-économiques des résidents de Normandie Occidentale ont été croisées.
Parmi les résidents de Normandie Occidentale, premièrement, nous avons déterminé le taux d’infarctus cérébral par habitants sur la période janvier 2013-décembre 2017 et estimé les disparités géographiques en fonction du bassin de vie. Ce dernier étant défini comme le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants. Ces bassins de vie sont dessinés par l’INSEE en ayant recours à la méthode ANABEL qui permet d’agréger par itérations successives les communes et de dessiner le périmètre du bassin de vie.
Secondairement, nous avons déterminé le taux de thrombolyse IV et/ou de thrombectomie mécanique sur la période janvier 2013-décembre 2017 et évalué les variations du taux de traitement en fonction du lieu de résidence des patients.
Troisièmement, nous avons comparé l’évolution temporelle de la proportion de patients avec un infarctus cérébral traités par thrombolyse IV et/ou thrombectomie mécanique avant (période 2013-2015) et après (période 2016-2017) la mise en place de la télémédecine dans la région par un test de Chi-2 de tendance pour les variables catégorielles, et le t-test pour données appariées pour les variables numériques.
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel STATA (version 15).
Éthique
La base de données de Normandie Occidentale a été déclarée au comité de protection des personnes (CPP) Nord-Ouest en 2014 et considérée comme non interventionnelle par le comité d’éthique. L’étude a été réalisée conformément aux normes éthiques énoncées par l’article L.1121-1 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 et de l’article R.1121-2 du décret 2006-477 du 26 avril 2006 du CSP.
Taux d’infarctus cérébral par habitants
Sur l’ensemble de la Normandie Occidentale, 10733 patients ont été hospitalisés pour un infarctus cérébral, le taux d’infarctus cérébral global moyen était de 14/10 000 habitants/an. Parmi l’ensemble des résidents de Normandie Occidentale, le nombre de patients hospitalisés pour un infarctus cérébral sur les cinq années d’étude variait selon le lieu de résidence. Le taux d’infarctus cérébral par habitants était plus élevé dans les zones rurales que dans les zones urbaines et périurbaines. Ainsi, les bassins de vie des villes de Caen et de Cherbourg avaient un taux d’infarctus cérébral par habitants parmi les plus bas de la région, à 9 et 6/10 000 habitants/an respectivement (Figure 6). Les bassins de vie des villes de Saint-Lô et Lisieux présentaient un taux d’infarctus cérébral par habitants un peu plus élevé respectivement à 13 et 15/10 000 habitants/an. A l’inverse, le taux d’infarctus cérébral était parmi le plus élevé dans les zones les plus rurales et notamment dans le département de la Manche et de l’Orne, et la zone côtière au Nord de Caen.
Taux de traitement par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique par habitants
Entre janvier 2013 et décembre 2017, parmi les 893 patients hospitalisés pour un infarctus cérébral et traités par TIV et/ou TM, 423 (47,4%) ont été pris en charge initialement au CHU de Caen, 378 (42,3%) dans une des 4 UNV périphériques et 92 (10,3%) dans un des 4 centres de télémédecine (Tableau 2). 35 patients (4.0%) ont été traités par TM seul, 772 (86,4%) par TIV seule et 86 (9,6%) par l’association TIV et TM (Tableau 2).
L’âge moyen des patients traités était de 72 ans et 51% étaient des hommes (Tableau 2). 121 patients (13,5%) avaient déjà présenté un AIT ou un infarctus cérébral auparavant et 589 (55%) avaient un antécédent d’hypertension artérielle. La vaste majorité des patients (n=784, 88%) étaient considérés comme indépendants (score mRS ≤ 2) avant leur infarctus cérébral.
Les étiologies de l’infarctus cérébral étaient principalement cardio-embolique (n=373, 41.8%) et indéterminée (n=350, 39.1%). La cause athéromateuse a été retenue dans12% des cas (n=107) (Tableau 2).
Proportion de patients hospitalisés pour un infarctus cérébral traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie
Parmi les patients hospitalisés pour un infarctus cérébral en Normandie Occidentale, la proportion globale de ceux traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique par infarctus cérébral, était de 8,6%. Cette proportion variait également en fonction du lieu de résidence et de la distance des centres hospitaliers (UNV ou centre de télémédecine) avec un minimum de 3,0% et un maximum à 28,0% (Figure 8). La proportion de patients traités était la plus élevée, estimée à 19,0%, dans la région autour de Caen, et dans un rayon d’environ 30 km, ainsi que dans les bassins de vie autour de Cherbourg, et Lisieux, où sont situées les UNV. La proportion de patients traités était plus faible, estimée entre 4 et 8%, autour de l’UNV de Saint-Lô et des centres de télémédecine d’Argentan et de Flers. La proportion de patients traités était la plus faible (<4%) dans les zones rurales, et les zones plus éloignées des UNV et des centres de télémédecine. Les centres d’Avranches et d’Alençon où sont situées des UNV avaient, en revanche, uneproportion de patients traités relativement faible (<4%)
DISCUSSION
Dans cette étude rétrospective de l’ensemble des habitants de Normandie Occidentale de 2013 à 2017, nous avons observé que le taux global d’infarctus cérébral était de 14/10 000 habitants/an. Nous avons également identifié qu’il existait une variabilité du taux d’infarctus cérébral par habitants en fonction du lieu de résidence, avec un taux plus élevé dans les zones rurales que dans les zones urbaines ou périurbaines. Par ailleurs, nous avons identifié que la proportion de patients traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique variait en fonction du lieu de résidence, avec une proportion plus faible dans les zones rurales ainsi que dans les zones éloignées des UNV et des centres de télémédecine. Nous avons également montré une augmentation de la proportion de patients traités au cours du temps depuis la mise en place des centres de télémédecine, sur l’ensemble du territoire étudié.
Le taux global d’infarctus cérébral par habitants observé dans notre étude est en accord avec les données de la littérature pour les pays industrialisés (34). Le taux d’infarctus cérébral plus élevé dans les zones rurales que les zones urbaines ou périurbaines, que nous avons observé dans notre étude, avait été décrit au préalable (30). Alors que les zones rurales (qui sont généralement moins dotées en infrastructures hospitalières que les zones urbaines ou périurbaines) avaient le taux d’infarctus cérébral le plus élevé, nous avons aussi identifié que le taux de traitement par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique par habitants y était le plus faible. De façon très intéressante, la proportion de patients traités dans les centres de télémédecine apparaissait comparable à celle des UNV périphériques, estimée à 10% en 2017. Ce résultat suggère une bonne efficacité du dispositif de télémédecine pour les patients avec un infarctus cérébral et incite à renforcer son utilisation et à poursuivre l’installation dans les zones rurales disposant de centres hospitaliers non spécialisés.
La proportion de patients traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique dans le centre de recours de la région, le CHU de Caen (13,2%), est comparable aux différentes études réalisées dans les établissements de recours, estimée à 12% (35). Par ailleurs deux études réalisées au CHU de Caen, la première entre 2008 et 2011 et la suivante entre 2010 et 2016, retrouvaient respectivement un taux de thrombolyse intraveineuse autour de 5,7% pour la première (36) et entre 8,9% et 10,0% pour la deuxième (37).
Notre analyse a permis d’observer que la mise en place de la télémédecine semble avoir permis d’augmenter l’accès au traitement par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique pour les patients vivants en ruralité ou dans les zones auparavant dépourvues de centres de télémédecine. Ces résultats sont encourageants et les efforts pour limiter cesdisparités doivent être poursuivis et intensifiés. Ainsi, malgré l’amélioration notable du taux de traitement depuis la mise en place de la télémédecine dans 5 centres, nous avons identifié que le taux de traitement restait bas dans certaines zones rurales où il faudrait peut-être réfléchir à installer d’autres centres de télémédecine. Nos résultats sur l’augmentation de la proportion de patients traités depuis la mise en place de la télémédecine sont prometteurs et il serait intéressant de poursuivre l’inclusion à l’année 2018. En effet, l’année 2018 a enregistré une nette hausse de patients traités dans les unités de télémédecine et également dans un centre hospitalier comme celui d’Alençon qui a été labellisé UNV en janvier 2018 et a enregistré dès lors une nette hausse de patients traités.
Notre étude comporte des limites. Premièrement, dans notre étude, le diagnostic d’infarctus cérébral reposait sur le codage PMSI et seuls les patients hospitalisés pour un infarctus cérébral ont été pris en compte dans le calcul du taux d’infarctus cérébral par habitants. Il est donc possible que nous ayons sous-estimé le taux d’infarctus cérébral par habitants.
Cependant, ceci n’était pas notre résultat principal. L’utilisation du codage PMSI est estimé fiable pour identifier les patients hospitalisés pour un infarctus cérébral dans les études épidémiologiques (40)(37) et la proportion de patients avec un infarctus cérébral non pris en charge dans un hôpital est très faible dans les pays industrialisés. Par ailleurs, il est peu probable que les potentiels biais aient été différentiels entre les patients traités et non traités.
Aussi, nos résultats sur le taux de traitement ont peu de chance d’avoir été biaisés.
Deuxièmement, il est possible que la différence d’âge moyen entre les bassins de vie explique en partie les variations du taux d’infarctus cérébral en fonction du lieu de résidence, l’âge moyen des zones rurales étant généralement plus élevé que dans les zones urbaines. Ainsi les bassins de vie autour des villes de Cherbourg et Caen, où sont situées la majorité des universités et des grandes écoles de Normandie Occidentale, avaient un taux d’infarctus cérébral par habitants le plus faible. Il n’a malheureusement pas été possible, pour cette étude, d’ajuster nos données sur l’âge moyen des bassins de vie. En revanche, il est peu probable que l’absence d’ajustement sur l’âge ait influencé nos estimations de la proportion de patients avec un infarctus cérébral traités selon le lieu de résidence. Par ailleurs, nous n’avons pas pu ajuster nos analyses de la proportion de patients avec un infarctus cérébral traités selon le lieu de résidence sur le délai de transport entre le lieu de résidence et les centres hospitaliers.
Troisièmement, l’exhaustivité des registres prospectifs locaux des patients traités par TIV et/ou TM n’a pas pu être vérifiée dans les UNV périphériques. En revanche, nous avons pu vérifier l’exhaustivité du registre du CHU de Caen, qui inclut également les patients traités initialement dans les centres de télémédecine. Cependant, ces registres existaient avant le début de la période de notre étude et il est peu probable que les potentiels biais de sélection aient significativement impacté nos résultats.
Quatrièmement, du fait du faible effectif des patients traités uniquement par thrombectomie mécanique (n=35), nous n’avons pas étudié séparément la proportion de patients traités par thrombectomie mécanique.
CONCLUSION
Cette étude démontre l’importance de la structuration de la filière de prise en charge des infarctus cérébraux pour réduire les inégalités d’accès à la thrombolyse intraveineuse et probablement à la thrombectomie mécanique
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
1. Organisation régionale de la filière AVC en Normandie Occidentale
2. Recueil de données
A. Patients hospitalisés pour un infarctus cérébral dans les 9 centres hospitaliers de Normandie Occidentale
B. Patients avec un infarctus cérébral ayant été traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique en Normandie Occidentale
C. Cartographie socio-économique des résidents de Normandie Occidentale
3. Analyses statistiques
4. Éthique
RESULTATS
1. Taux d’infarctus cérébral par habitants
2. Taux de traitement par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique par habitants
3. Proportion de patients hospitalisés pour un infarctus cérébral traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie
4. Variation temporelle de la proportion de patients hospitalisés pour un infarctus cérébral traités par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique avant et après mise en place de la télémédecine
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
