Cartographie de la stratification et du risque du paludisme

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Incidence du paludisme

Le nombre de cas de paludisme dans la population générale, au Sénégal, est passé de 265.624 en 2014 à 492.253 cas en 2015 soit une incidence pour 1.000 habitants, de 18.87 en 2014 et de 34.48 en 2015. Le nombre de décès dû au paludisme était de 500 en 2014 et de 526 en 2015 soit une mortalité proportionnelle de 3.59 en 2014 et de 3.52 en 201538.
Cette hausse de l’incidence peut s’expliquer entre autres par la mise en œuvre sur l’ensemble du territoire, de toutes les stratégies de contrôle du paludisme mais aussi par une meilleure connaissance de la maladie par les populations et une meilleure complétude des données.

Epidémiologie du paludisme au niveau mondial

Sur le plan mondial, le paludisme reste toujours un problème sanitaire majeur. Entre 2010 et 2015, l’incidence du paludisme (le nombre de nouveaux cas parmi les populations exposées) a baissé de 21% tandis que le taux de mortalité a reculé de 29% pour toutes tranches d’âge confondues et de 35%, chez les enfants de moins de 5 ans.
Selon les dernières estimations de l’OMS, publiées en décembre 2016, on a compté, en 2015, 212 millions de cas de paludisme et 429 000 décès.
• Entre 2010 et 2015, l’incidence du paludisme a reculé chez les populations exposées de 21% sur le plan mondial, tandis que le taux de mortalité a baissé de 29%. On estime que 6,8 millions de décès dus au paludisme ont été évités dans le monde, depuis 2001.
• La Région OMS de l’Afrique supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. En 2015, 90% des cas de paludisme et 92% des décès dus à cette maladie étaient survenus dans cette région. Cette même année, 76% des cas de paludisme et 75% des décès dus à cette pathologie étaient recensés dans 13 pays – principalement en Afrique subsaharienne1. Toutefois, l’Asie du Sud-Est, l’Amérique latine et le Moyen-Orient sont également affectés. En 2015, 91 pays étaient confrontés à une transmission continue du paludisme. Au cours de la dernière décennie, les investissements dans la prévention et la lutte ont créé une dynamique sans précédent et ont permis de sauver plus d’un million de vies. Les taux de mortalité due au paludisme ont baissé de plus d’un quart à l’échelle mondiale et de plus d’un tiers dans la région africaine de l’OMS. Cependant, la transmission persiste encore dans près 99 pays du monde.

PHYSIOPATOLOGIE DU PALUDISME

Le plasmodium a un cycle hétéroxène, c’est-à-dire qu’il évolue entre le moustique qui est l’hôte définitif (reproduction sexuée) et l’homme qui est l’hôte intermédiaire (multiplication asexuée). L’anophèle femelle injecte les parasites avec sa salive et aspire le sang de sa victime dont les protéines sont nécessaires à la maturation des œufs.
Chez l’homme, les parasites passent dans le foie, s’y multiplient puis passent dans la circulation sanguine. Dans les hématies, les plasmodiums (trophozoides) se développent et deviennent des schizontes qui se multiplient et donnent des corps en rosace. Puis l’hématie éclate, libérant les parasites ou mérozoites qui vont coloniser d’autres hématies et perpétrer le cycle. (Voir Figure)

MANIFESTATIONS CLINIQUES DU PALUDISME

Plusieurs formes cliniques peuvent être observées avec le paludisme : primo-invasion, accès simple, accès pernicieux, paludisme viscéral évolutif, ainsi que d’autres formes cliniques.

La primo-invasion

Elle survient chez les sujets neufs (les jeunes enfants et les personnes récemment arrivées en zone d’endémie). Après une incubation muette de 8 jours à plusieurs mois, apparait une fièvre irrégulière mais pouvant atteindre 40°c. Le patient se plaint de céphalées, de douleurs abdominales, avec parfois une diarrhée et des myalgies. A ce stade le foie est sensible et légèrement augmenté de volume mais la rate n’est pas palpable.
Traité rapidement, le paludisme régresse. Dans le cas contraire, l’évolution se fait vers l’accès palustre typique, ou d’emblée vers l’accès pernicieux (avec plasmodium falciparum)9.

L’accès palustre typique

Il se manifeste par la succession de trois symptômes, lors du passage du parasite dans le sang :
– Frissons : intenses, avec une fièvre à 39°c et une hypotension.
– Chaleur : la fièvre atteint 41°c, la peau est brulante et sèche.
– Sueur : la température s’effondre et les sueurs sont abondantes.
Chaque phase durant 1 à 3 heures, l’ensemble de l’accès dure plusieurs heures, et la défervescence thermique est suivie d’une sensation de bien-être.
Ces accès surviennent 1 jour sur 2, la fièvre est appelée tierce, et lorsqu’ils surviennent 1 jour sur 3, la fièvre est appelée quarte.
Avec le traitement, les symptômes régressent rapidement. Sinon ils s’estompent progressivement dans le cas de plasmodium vivax, de plasmodium ovale et de plasmodium malariae mais provoquent une anémie. Des rechutes à distance (plusieurs mois ou plusieurs années) sont possibles avec ces mêmes espèces9.

L’accès pernicieux ou neuro-paludisme

C’est la complication majeure du paludisme chez les sujets non immuns. L’accès pernicieux est principalement dû au plasmodium falciparum, il est responsable de décès.
Il débute soit progressivement (fièvre avec céphalées intenses), soit brutalement (convulsions, coma fébrile). Des troubles psychiatriques sont possibles, la fièvre est constante (40-41°) avec un pouls accéléré. Le sujet est obnubilé, voir comateux, habituellement hypnotique avec parfois des convulsions généralisées. L’anémie est fréquente chez l’enfant, entrainant une dyspnée et une tachycardie. Un sub-ictère est souvent observé chez l’adulte ainsi qu’une insuffisance rénale fonctionnelle. L’œdème pulmonaire et le collapsus cardiovasculaire sont rares. Il suffit d’un critère de gravité pour confirmer l’accès pernicieux9.

Définition du paludisme à plasmodium falciparum grave ou compliqué selon l’OMS

Le paludisme grave est principalement dû à une infection à P. falciparum bien que P vivax et P knowlesi peuvent aussi provoquer des accès sévères. Le risque est accru en cas de prise en charge tardive d’un accès simple dû à l’un de ces espèces d’où l’importance d’un diagnostic et d’un traitement rapide. Le paludisme grave se défini de manière générale comme la mise en évidence clinique ou au laboratoire d’un dysfonctionnement d’un organe vital.
La présence de trois ou de plusieurs de ces signes détermine un paludisme grave :
1- Neuro-paludisme : coma de stade II ou plus
2- Crises convulsives généralisées et répétées (plus de 2 par 24h ; plus d’un quart d’heure de phase postcritique).
3- Anémie grave (normocytaire, ht < ou = 15%, Hb < ou = 5 g/dl)
4- Insuffisance rénale (diurèse < ou = 400 ml ou à 12 ml/kg/24h. Créatinine > 265 µmol/l.
5- Œdème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire aigüe.
6- Hypoglycémie (< 2,2 mmole/l ou 0,4 g/l)
7- Collapsus circulatoire.
8- Hémorragie diffuse (ou CIVD)
9- Hémorragie massive.
10- Acidose sanguine (pH art < 7,25 ou bicar < 15 mmole/l). [9]

Le paludisme viscéral évolutif

Il apparait en zone d’endémie, chez les individus sans prophylaxie et soumis aux piqures continuelles d’anophèles.
Les patients sont pales, avec dyspnée, asthénie, anorexie. La fièvre est peu élevée (38°) mais la splénomégalie est importante et constante. L’enfant présente un retard staturo-pondéral et l’adulte un amaigrissement dû aux diarrhées. Sans traitement la guérison complète est obtenue sinon les troubles disparaissent lentement parallèlement à l’installation de l’immunité. Les complications sont rares (rupture de la rate)9.

Les accès de reviviscences tardives

Ils sont dus à plasmodium vivax et à plasmodium ovale, en raison des formes dormantes intrahépatiques (hypnozoites). Ils se manifestent par des fièvres tierces, pouvant réapparaitre 4 à 7 ans après que le sujet ait quitté la zone d’endémie.
Plasmodium malariae provoque une fièvre quarte qui peut resurgir au bout de 20 ans ou plus, en raison des formes quiescentes intra-érythrocytaires. La néphrite quartane est une néphropathie sévère due à plasmodium malariae, provoquant un syndrome néphrotique chez l’enfant9.

Le paludisme de l’enfant

Il est rare avant l’âge de 3 mois en zone d’endémie, les anticorps maternels protégeant l’enfant. Puis les accès de paludisme deviennent fréquents jusqu’à l’adolescence où apparait une immunité. L’enfant présente souvent des convulsions, et des troubles digestifs évoquant une gastro-entérite fébrile. La parasitémie est assez élevée et l’hypoglycémie est fréquente. En cas d’accès pernicieux, des séquelles neurologiques sont possibles (hémiplégie, retard mental)9.

Paludisme et grossesse

Il s’aggrave mutuellement. Des études ont montré que la susceptibilité au paludisme dépendrait de la gesticité. En zone d’endémie, au cours des grossesses successives, les multi gestes développent une immunité antiparasitaire placentaire, ce qui les protège mieux que les femmes porteuses d’une première grossesse. En zone hypo-endémique, cette immunité antiparasitaire placentaire est lente à se mettre en place du fait que la transmission n’est pas continue et la susceptibilité semble plus liée à l’âge qu’à la parité.
Chez la femme immunisée (autochtone) une baisse des défenses immunitaires est observée particulièrement chez la primigeste et au second trimestre de la grossesse. En outre la grossesse favorise des reviviscences tardives de plasmodium vivax, P. ovale et de P. falciparum.
Chez la femme non immune, le paludisme à P. falciparum évolue souvent vers l’accès pernicieux avec mortalité importante. Le paludisme peut provoquer un avortement ou un accouchement prématuré avec une mortinatalité élevée.
Le poids des enfants de mères infestés à la naissance est inférieur à celui des enfants de mères non infestées. La chloroquine et la quinine ne sont ni abortives ni tératogènes mais l’utilisation de la chloroquine est abandonnée du fait de résistances9. Les nouvelles molécules semblent bien tolérées mais des études plus complètes sont nécessaires d’où l’intérêt de notre travail.
La prise en charge des accés palustres simples chez la femme enceinte se fait selon les recommandations nationales par l’administration de CTA comme Arthémether + Luméfantrine ou Artésunate + Amodiaquine. Du fait de l’absence de données suffisantes sur l’utilisation de la dihydroartémisinine + pipéraquine ( DHA + PPQ) chez la femme enceinte, la DHA + PPQ est contre indiquée.
Pour ce qui est du paludisme grave, la prise en charge se fait en première intension par la quinine. Le traitement alternatif utilise l’artésunate par voie intraveineuse ou par l’arthémémether par voie intramusculaire. Pendant le premier trimestre le traitement se fera exclusivement par la quinine, et lors des deuxième et troisième trimestre, il débutera par la quinine par voie intraveineuse, cependant dès que la patiente est en mesure de s’alimenter, il est recommandé de faire le relais oral avec les CAT pendant 3 jours47.

Le paludisme congénital

Il est assez rare en zone d’endémie, les anticorps naturels traversent le placenta. Cependant, il est fréquent de constater des plasmodiums dans le sang du cordon, les nouveaux nés étant asymptomatiques. Le paludisme congénital maladie est assez rare, et est surtout constaté chez les femmes parasitées mais non immunes (européenne récemment arrivée en zone d’endémie). Le nouveau-né présente alors des symptômes caractéristiques du paludisme. La susceptibilité au paludisme dépendrait alors de l’intensité de l’infection et de l’âge gestationnelle. Le nouveau-né peut présenter alors un faible poids de naissance9.

Le paludisme autochtone

En zone tempérée, il est rare mais son diagnostic est difficile en raison de l’absence du contexte tropical évocateur.
Le paludisme transfusionnel est possible étant donné la grande quantité de sang transfusée (400 ml par donneur) et le mauvais état général du receveur. Ainsi les donneurs ayant voyagé récemment doivent-ils avoir un sérodiagnostic de paludisme. En cas de positivité, ils sont provisoirement écartés du don de sang.
Enfin, plus rares sont les paludismes par piqures accidentelles ou volontaire (toxicomanie) et les paludismes des aéroports par anophèles importés9.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME

Quel que soit le stade de paludisme, le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’hématozoaire, dont on déterminera l’espèce et la densité.

Signes d’orientation biologiques

L’examen du sang montre une thrombopénie très fréquente, une anémie hémolytique. Une leuco-neutropénie est souvent constatée lors des accès de reviviscence tardive.
Une hypercholestérolémie, une hypertriglycéridémie, une hypoglycémie, et des perturbations hépatiques sont souvent constatées. Au cours de l’accès pernicieux peut apparaitre une coagulation intravasculaire disséminée9.

Diagnostic direct du paludisme

Le principe du diagnostic biologique du paludisme consiste à mettre, en évidence, des hématozoaires dans le sang circulant après la fixation et la coloration qui les différencient correctement de la cellule hôte9.
La recherche du parasite dans le sang est faite par le frottis sanguin ou par la goutte épaisse qui représentent, aujourd’hui, les techniques de référence7.
Le prélèvement de sang est fait sur tube EDTA ou prélèvement capillaire par piqure au doigt, au lobe de l’oreille ou au talon.
Le résultat doit indiquer l’espèce, le stade (trophozoide témoignant d’un accès récent) et le degré de parasitisme.
Le prélèvement de sang est fait sur tube EDTA ou par prélèvement capillaire par piqure au doigt, au lobe de l’oreille ou au talon.
• Le frottis sanguin :
De réalisation rapide par coloration au MGG ou coloration panoptique rapide, la lecture attentive se fait en vingt minutes au grossissement*1000, la sensibilité est d’environ 100 à 150 parasites/ µl. Le frottis permet le diagnostic de l’espèce (parasites intra-érythrocytaires) et du stade de parasitisme.
Le diagnostic positif montre :
– Parasite intra-érythrocytaire ;
– Un ou plusieurs noyaux rouges ;
– Cytoplasme bleu ;
– La vacuole non colorée ;
– Parfois, des pigments (brun-noirs ou jaunes) ;
– Des granulations cytoplasmiques dans les hématies parasitées (selon les espèces) grains de Schuffner ou taches de Maurer.
Le calcul de la parasitémie : % d’hématies parasitées (estimée sur 10000 hématies).
• La goutte épaisse :
Quant à elle, elle est une technique de concentration : 2µl de sang étalé en disque de 5 mm de diamètre. Elle permet la découverte de parasites rares concentrés sur une petite surface par l’empilement des globules rouges rendus transparents par la déshémoglobinisassions préalable à la fixation et à la coloration au Giemsa.
NB : la déshémoglobinisassions se fait par hémolyse à l’eau distillée ou par la méthode de Thellier (à base de saponine et de formol).
La lecture est faite par un opérateur expérimenté d’au moins 200 champs. La sensibilité est d’environ 10 à 20 parasites/µl.
Le diagnostic positif montre :
– Un ou plusieurs noyaux rouge-violet ;
– Un cytoplasme bleu ;
– Une vacuole non colorée ;
– Parfois des pigments (brun-noirs ou jaunes).
On note que le diagnostic d’espèce est très difficile par la goutte épaisse car la morphologie du parasite est altérée mais l’estimation de la parasitémie est possible, rapportée à 100 leucocytes10.

Autres méthodes de diagnostic du paludisme :

• La QBC Malaria Test (Quantitative Buffy Coat)
Technique de centrifugation utilisant la capacité de l’acridine orange (fluorochrome non spécifique marquant les acides nucléiques) à rendre fluorescent les noyaux et les éléments parasitaires du sang. La lecture se fait au microscope à fluorescence. Cette technique permet de détecter facilement des plasmodiums peu nombreux mais le diagnostic d’espèce est difficile. Ce test est très rapide, sensible (seuil de détection : 2 hématies parasitées par micro litre de sang) et facile à réaliser, mais il nécessite un appareillage onéreux19.
• Les tests immuno-chromatographiques : pour la détection d’antigènes HRP II (Histidine Rich Protein) spécifique de l’espèce plasmodium falciparum. Ce test a été initié et présenté sous le nom de Parasight F. De nouvelles versions existent en particulier Now Malaria et CORE Malaria pan Pv/Pf qui incluent la détection de de HPR II pour p. falciparum et la détection d’une LDH pour l’identification de p. vivax. Ces tests rapides, sensibles et spécifiques, ne nécessitent pas de matériel particulier mais ils peuvent déceler la présence d’antigènes parasitaires en l’absence de parasitémie détectable, en particulier pendant les jours qui suivent un traitement efficace. Ces tests peuvent être utilisés en urgence mais ne remplacent pas le frottis mince, qui sera généralement utilisé en confirmation19.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LE PALUDISME
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
III. 1. Epidémiologie du paludisme au Sénégal
III.1.1. Parasites responsables du paludisme au Sénégal
III.1.2. Les vecteurs responsables du paludisme au Sénégal
III.1.3. Cartographie de la stratification et du risque du paludisme
III.1.3.1. Le faciès tropical
III.1.3.2. Le faciès sahélien
III.1.4. Morbidité et mortalité du paludisme
III.1.5. Incidence du paludisme
III.2. Epidémiologie du paludisme au niveau mondial
IV. PHYSIOPATOLOGIE DU PALUDISME
V. MANIFESTATIONS CLINIQUES DU PALUDISME
V.1. La primo-invasion
V.2. L’accès palustre typique
V.3. L’accès pernicieux ou neuro-paludisme
V.4. Définition du paludisme à plasmodium falciparum grave ou compliqué selon l’OMS
V.5. Le paludisme viscéral évolutif
V.6. Les accès de reviviscences tardives
V.7. Le paludisme de l’enfant
V.8. Paludisme et grossesse
V.9. Le paludisme congénital
1V.10. Le paludisme autochtone
VI. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME
VI.1. Signes d’orientation biologiques
VI.2. Diagnostic direct du paludisme
VI.3. Autres méthodes de diagnostic du paludisme :
VII. TRAITEMENT DU PALUDISME
VII.1. Traitement du paludisme non compliqué
VII.2. Traitement du paludisme grave
VII.3. Mise au point d’un vaccin et difficultés
VIII. Traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine Pyrimétamine chez la femme enceinte
VIII.1. Principe du TPI – SP
VIII.2. Les raisons des nouvelles recommandation de l’OMS sur le TPI-SP
VIII.3. Modalité du traitement préventif
VIII.4. Avantages du traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine Pyrimétamine
VIII.5. Effets indésirables pouvant être associés au traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine
VIII.6. Eléments prédictifs de l’échec du traitement préventif à la SulfadoxinePyriméthamine
VIII.7. Directives du PNLP sur le traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine au Sénégal
IX. RESISTANCE DES SOUCHES DE PLASMODIUMS AUX MEDICAMENTS ANTIPALUDIQUES
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. CADRE D’ETUDE
II.1. Politique de développement
II.2. Aspects environnementaux
II.3. Aspects sociaux et démographiques
II.4. Système de santé et situation sanitaire
III. METHODOLOGIE
III.1. Méthodologie de l’EDS
III.2. Questionnaire ménage
III.3. Questionnaire individuel femme
III. 4 . Méthodologie de l’étude secondaire
III.4.1. Type d’étude
III. 4.2. Source de données
III.4.3. La population étudiée, la mesure et la gestion des données
III.4.4. Analyse statistique
IV. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS
IV.1. Evolution de la prévalence de l’utilisation du TPI – SP de 2005 à 2015
IV.2. Analyse des proportions d’utilisation du TPI – SP chez les femmes en état de grossesse selon les caractéristiques retenues
IV.2.1. Année 2005
IV.2.2. Année 2010
IV.2.3. Année 2013
IV.2.4. Année 2015
IV.3. Analyse des proportions d’utilisation du TPI – SP en fonction des régions
IV.3.1. Utilisation du TPI – SP en fonction de la région
IV.3.2. Utilisation du TPI – SP en fonction de la région
V. ANALYSE BI-VARIEE DE L’UTILISATION DU TPI – SP
V.1. Analyse du risque de non utilisation du TPI – SP en 2005
V.2. Analyse du risque de non utilisation du TPI – SP en 2010
V.3. Analyse bi-variée du risque de non utilisation en 2013
1V.4. Analyse bi-variée du risque de non utilisation du TPI – SP en 2015
VI. DISCUSSION
CONCLUSION
EFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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