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Critères de mise en œuvre d’un circuit court
Avant tout, il faut évaluer l’opportunité de mettre en place un circuit court. En effet existe-t-il une proportion assez conséquente de patients nécessitant une prise en charge médicale rapide se présentant au Service d’Accueil d’Urgence (SAU) ? Ces patients attendent-ils longtemps avant d’être pris en charge par un médecin ? Existe-t-il un engorgement de la zone d’attente et ou de la zone de traitement ? Autant de questions et de critères d’éligibilité ou d’exclusion à la construction d’un circuit court.
Ainsi dans un Centre Hospitalier Général (CHG) faisant 35 000 entrées par an, diminuer le temps d’attente, de diagnostic, et de prise en charge serait un réel progrès. Une étude de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) intégrant 50 établissements, précise que la durée de passage cible d’un circuit court peut varier entre 30 minutes et 1h30 en fonction de l’organisation. (8)
Il revient à chaque établissement de fixer ses objectifs en termes de réduction de temps de passage.
Points positifs et négatifs d’un circuit court dans un service d’urgence
Le plateau technique et les spécialistes réunis sur le même lieu sont des facteurs attractifs pour ouvrir une consultation de médecine générale, mais dans le même temps il faut admettre que le médecin généraliste qui ouvrirait cette consultation ne pourrait pas avoir la même fonction ou attitude que celle qu’il aurait dans un cabinet de ville. En intégrant une structure de soins autre qu’un cabinet, il perd le lien médecin de famille / patient et n’appréhende plus le patient dans sa globalité somatique, psychologique, sociale, culturelle. Cependant, toujours selon Agnès Buzyn « la figure rassurante du médecin de famille qui prenait les décisions sur les besoins de santé et qui était joignable à toute heure du jour et de la nuit, c’est une figure qui a perdu de son évidence pour beaucoup de français, et qui ne répond plus à la conception qu’ont les nouvelles générations de médecins de leur exercice professionnel ». Le profil du médecin généraliste intéressé pour une consultation de médecine générale au sein des urgences sera donc à déterminer. Pour étayer l’hypothèse du bienfait d’une consultation de médecine générale aux urgences de Lisieux, nous nous attarderons dans un premier temps sur le secteur sur lequel repose l’étude ; secteur du Sud Pays d’Auge comprenant Lisieux, Moyaux, Orbec, Livarot, Saint-Martin de la lieue, Saint-Pierre sur Dives et Mézidon canon. Ce secteur représentant une zone de désert médical connait une pénurie en médecins généralistes. Puis, nous définirons les catégories socio-professionnelles du Sud Pays d’Auge en utilisant les données de l’Institut National des Etudes Statistiques (INSEE). Nous nous attarderons sur le ressenti de l’interne des urgences, puis nous montrerons le travail au quotidien d’un médecin généraliste en milieu rural et d’une femme généraliste installée en milieu urbain (à Lisieux). Nous verrons ainsi les différences et les analogies de ces deux modes d’exercice. Nous recentrerons enfin notre propos sur les motifs de consultations répertoriés à l’arrivée dans un service d’urgence.
Après avoir dressé un état des lieux des structures actuelles de soins primaires, nous évoquerons le plan santé 2022 qui s’inspire du rapport de la Cour des Comptes et qui met entre autres l’accent sur l’accessibilité aux soins non programmés pour tous.
Cette accessibilité primordiale selon le ministre de la santé se basera sur un partenariat de grande ampleur entre hospitaliers et libéraux pour répondre à toute heure à la demande de soins ; ceci définira le Service d’Accès aux Soins (SAS).
Nous aborderons la mise en œuvre pratique ainsi que le bilan comptable de cette consultation de médecine générale au sein des urgences de différents hôpitaux (services d’urgences précurseurs dans ce domaine où nous recueillerons les bénéfices observés).
CARTES ET DÉMOGRAPHIE DU SUD PAYS D’AUGE
Régions géographiques et catégories socioprofessionnelles sur lesquelles repose lʼétude
La communauté d’agglomération Lisieux Normandie regroupe 48 communes formant un ensemble de 74 300 habitants sur 902 km2. C’est la communauté d’agglomération la plus vaste du Calvados. La population augmente très faiblement (0,1 % par an) exclusivement grâce à des naissances plus nombreuses que les décès. En revanche, globalement, les départs sont plus nombreux que les arrivées. Ce qui contribue au dépeuplement de la principale ville centre Lisieux au profit des communes de la première couronne. Ainsi, à Lisieux la population recule de 1 %/an entre 2011 et 20161. Cette baisse s’engage depuis plusieurs années et se prolonge. (11)
Les bourgs du Sud pays d’auge, peu attractifs, connaissent également une perte de population. Le bassin d’emploi est majoritairement représenté par la santé et l’action sociale (ainsi le CHG Lisieux est le premier employeur de la ville). Les difficultés économiques ont entraîné une aggravation du chômage puisque son taux de 14,5 % en 2013, dépasse celui du Calvados. Le taux de pauvreté (23 % en 2016) est aussi nettement supérieur à celui du Calvados ou de la Normandie. Les revenus sont plutôt bas : le revenu médian est parmi les plus faibles des communautés de communes normandes. Concernant l’Etablissement Public de Coopération Intercommunal (EPCI) de Lisieux, la densité médicale est inférieure à celle de la Normandie puisque nous avons un nombre de médecins généralistes de 69 pour 100 000 habitants alors que la Normandie en compte 76 pour 100 000. Le Calvados présente une densité de médecins généralistes inférieure à celle de l’ensemble de la France. La pyramide des ageŝ des médecins généralistes en activité régulière au 1er janvier 2016 met en évidence 27,3 % des médecins agéŝ de 60 ans et plus, tandis que les moins de 40 ans représentent 16 % des effectifs. La moyenne d’âge est de 52 ans. Ce vieillissement de la population médicale a pour conséquence de nombreux départs en retraite non remplacés qui participent au phénomène « d’ overcrowding ». (11)
24 HEURES AUX URGENCES ET EN MEDECINE GENERALE
Une journée aux urgences du point de vue de l’interne de médecine générale
Dans la vie du jeune cheval la période du débourrage est primordiale. De cette étape découle la qualité de lʼapprentissage qui y fait suite. Les maîtres mots sont patience et confiance. Si le débourrage se fait avec patience et compréhension, le poulain aura confiance et les apprentissages qui suivront se feront sans difficulté. En revanche si le débourrage se fait dans la tension et la rapidité les acquisitions qui suivront se feront dans la méfiance et seront plus lentes à obtenir. Je compare le débourrage du jeune cheval à mes premières gardes dʼinterne aux urgences où il nʼy avait aucune place ni pour la patience ni pour le calme. La décharge dʼadrénaline qui mʼenvahissait à chaque garde il y a 20 ans, sʼest reproduit à mon premier retour aux urgences. Mais cʼétait sans compter sur la mutation du système de soins qui sʼétait produite en 20 ans. Ainsi de un à deux Seniors encadrant un seul interne dans les années 90, on passait à quatre Seniors et trois internes (soit un total de dix urgentistes à temps plein). Malgré lʼaugmentation des moyens humains l’effervescence des urgences nʼavait pas changé. En effet, le nombre dʼentrées annuelles en 20 ans avait doublé passant de 18 000 à 33 405 dont 6780 relevant de la médecine générale. Par conséquent, le débourrage actuel aurait été plus doux avec des conditions dʼapprentissage bien meilleures. La demande de soins a également changé. Le burn-out, lʼinfection urinaire, le fécalome, la bronchite, la petite suture, lʼentorse, la douleur thoracique atypique côtoient lʼurgence vitale. Quittons la métaphore de lʼéleveur pour sʼattarder sur le déroulement dʼune journée aux urgences de lʼhôpital de Lisieux.
Vendredi 8 septembre 2018, aux urgences de Lisieux :
9h15 : J’arrive aux urgences et je respire tranquillement car les couloirs ne sont pas engorgés comme à leur habitude par des brancards et des patients.
9h30 : je vois, au regard des internes qui mʼentourent, quʼil est temps de prendre en charge un patient. Dans la pioche je choisis la colique néphrétique ; femme de 36 ans présentant depuis quatre jours des douleurs en fosse lombaire gauche intenses irradiant vers lʼhypochondre gauche. Elle présente une fièvre à 38°C, une dysurie, des brûlures mictionnelles et une pollakiurie. Le diagnostic de pyélonéphrite gauche est posé. Le bilan biologique est prescrit ainsi que lʼéchographie rénale. Pendant ce temps je vais voir un second patient.
9h45 : il sʼagit dʼune patiente de 55 ans chez qui on a diagnostiqué une amylose cardiaque depuis deux ans. Elle a eu une chimiothérapie suivie sur Caen. La patiente se plaint actuellement de toux grasse avec crachats purulents. On prescrit bien-sûr un bilan biologique ; CRP, troponine, BNP, NFS, plaquettes, hémocultures et bien-sûr une radio pulmonaire. 10h15 : alors que je ne dois pas oublier de récupérer les résultats biologiques et paracliniques des premiers patients, dʼautres patients arrivent toujours plus,le plus souvent sans lettre de médecin traitant.
A 11h01 deux nouvelles entrées se glissent entre la patiente souffrant d’une amylose cardiaque et celle présentant une pyélonéphrite qui nʼest rien dʼautre quʼune constipation après traitement pour gastro-entérite, et une cystite chez une femme de 35 ans. Cette dernière sortira après un ECBU avec une ordonnance de Monuril et des conseils hygiéno-diététiques.
12h01 : une patiente de 32 ans est adressée par son médecin traitant pour décompensation psychotique. Il sʼagit dʼun syndrome dissociatif; alors que la pyélonéphrite est mise sous antibiotiques que la malade constipé se révèle être une vésicule biliaire lithiasiqué et que l’amylose cardiaque après avoir été totalement bilantée et avoir trouvé une place dans un service fait volte-face au dernier moment sortant contre avis médical.
15h : Après avoir eu lʼinfirmière de psychiatrie pour ma jeune patiente de 32 ans et avoir fait les papiers pour son hospitalisation à l’Etablissement Public de Santé Mentale à Caen, je m’octroie le droit dʼaller manger à 15h15. Je reconnais ne pas être pressée dʼy retourner et de retrouver lʼeffervescence de ce service ainsi que son climat électrique.
16h : je suis de retour au poste pour prendre en charge un traumatisé crânien de la nuit qui alcoolisé avait fait lʼobjet dʼune rixe.
16h30 : une crise dʼangoisse chez une femme de 50 ans
17h : mon regard commence à sʼattarder régulièrement sur lʼhorloge prête à rentrer chez moi. Je terminerai par le classique placement de la personne agéê d’avant week-end.
On constate que dans le quotidien des urgences se mêlent des soins pouvant être gérés en ville avec des urgences vitales, de la médecine interne, de la traumatologie. 10h dʼimmersion dans le service dʼurgences auront suffi à me faire constater lʼafflux de patients destinés à la médecine générale et, à contrario la diminution d’urgences vitales comparativement aux années 90. En en faisant la remarque au chef de service ce dernier explique qu’avec les airbags les polytraumatisées de la voie publique n’existent pratiquement plus et qu’avec la ventilation non invasive les œdèmes aigus du poumon ne sont plus intubés et les décompensations de broncho-pneumopathies chroniques ne sont plus hospitalisées systématiquement en réanimation.2
Une journée de médecin généraliste
En secteur rural
Exemple de Bonnebosq (terrain de stage)
Arrivée à 7 h, ouverture du cabinet, de l’ordinateur, de la messagerie sécurisée et lecture des différents courriers ou résultats d’examens. Regard sur l’agenda et les patients inscrits. C’est lundi, l’agenda est déjà bien rempli mais il reste toujours des cases disponibles pour les appels de la journée (ces cases indispensables ne sont jamais attribuées avant). Préparation des dossiers des patients que je vais aller voir en visite à domicile en fin de matinée. Les premiers appels arrivent et les places deviennent de plus en plus limitées.
A l’arrivée de la première patiente de 7h30 je transfère les appels sur le secrétariat qui assure la permanence des soins.
7h30 : Thomas B, 13 mois, examen et vaccins.
7 h52 : Christiane 62 ans, suivi d’un diabète bien équilibré et poursuite d’un traitement anti-dépresseur bien utile pour l’aider à surmonter le deuil d’un proche il y a un an. 8h05 : Clémence 35 ans, bilan d’une hypersudation ancienne mais gênante.
8h25 : Le secrétariat me passe un appel «urgent», je l’ajoute en visite ce soir.
8h26 : Dominique 62 ans en immunothérapie pour cancer bronchique, bon résultat depuis un an. On aborde les inconvénients et avantages du traitement. Je prolonge son arrêt.
8h50 : Georges 72 ans suivi cardiologique, nettement mieux depuis la chirurgie de la valve aortique, on parle des troubles mnésiques et des hypnotiques.
09h10 : Elsa, gastro entérite sans signes de gravité, conseils et anti spasmodique.
09h20 : Catherine 32 ans, pour le certificat de prolongation d’un accident de travail.
09h30 : Sylvie 62 ans infiltration du genou pour arthrose.
09h45 : petite consultation du matin terminée, je prépare mes affaires et les dossiers pour les visites à domicile de ce matin.
Je commence par Mme G, 91 ans, qui habite à 10 km du cabinet, elle est bien limitée depuis plusieurs années après une hémorragie cérébrale, récente pneumopathie et bilan hépatique très perturbé. Elle n’a pas pu être mise au fauteuil ce matin, deshydratée. Avec son fils et sa petite fille nous décidons une hospitalisation pour corriger cela et mieux comprendre les perturbations découvertes à l’analyse.
11h00 : autre visite, 10 km encore, dans un village, pour Mr L. 65 ans, sans moyen de locomotion, diabète, arythmie complète. Je suis appelé car «il ne se sent pas bien». Rien de grave en apparence je le reverrai dans quelques jours après des analyses.
Bientôt midi, j’aurais aimé avoir le temps de passer à l’hôpital mais ce sera pour ce soir.
Je passe acheter un sandwich et retourne au cabinet. Courrier, paperasse et petit café avant de reprendre mes consultations.
14h00 : Mr G. 69 ans, invalidité très ancienne, renouvellement du traitement. Il vient toujours accompagné de sa sœur chez qui il vit.
14h15 : Mr et Mme P. 85 ans. Hypertension pour l’un, lombalgie opérée pour l’autre. Ils vont très bien, renouvellement du traitement.
14h45 : Mme L. 69 ans, maladie de Pakinson, « miraculée « depuis le traitement débuté il y a deux ans, on fait le point et réévalue l’ordonnance.
15h00 : Mme C, 58 ans, récemment opérée des sinus, réévaluation de son hypothyroidie.
15h15 : Mr M. 55 ans pour des douleurs d’oreille, otite externe, traitement local et discussion sur son excès d’acide urique avec crises de goutte.
15h30 : Mme I. 52 ans, gastro entérite, je l’arrête deux jours.
15h45 : Mme L 69 ans, j’infiltre son genou droit.
16h00 : Appel de l’hôpital à propos de la patiente agéê vue ce matin, échange avec l’interne.
M. 15 ans rhinopharyngite, pas grand-chose, n’est pas allée en cours, papier d’excuse.
16h15 : M. 11 mois, bronchiolite, rechute, j’explique et rassure sa maman épuisée.
16h30 : Mme B. 64 ans, diarrhée traînante, coproculture.
16h 45 : je prends 5 minutes pour regarder mes mails et les résultats d’analyse sur apicrypt.
Mr. L. 25 ans pour une aptitude à la compétition à cheval.
17h00 : Mr. F m’appelle pour me dire qu’il annule son rendez-vous ; panne de véhicule, cela me permet de souffler un peu. J’en profite pour régler par téléphone des INR.
17h15 : L. 6 ans, otite.
17h30 : K. 6 mois, tousse bcp depuis une bronchiolite, est allé hier soir aux urgences sans réel motif que l’inquiétude des parents.
17h45 : Mr O 46 ans, bronchite aigue a eu froid à la pêche.
18h00 : K 20 ans, plaie de la jambe, suture, vaccin.
18h15 : V 4 ans, fièvre à la sortie de l’école, rien à l’examen, conseils.
18h30 : il ne me reste qu’une visite et à passer à l’hôpital.
Je scanne les courriers, range les examens arrivés par apicrypt, fais la télétransmission, la comptabilité du jour.
19h15 : je fais ma dernière visite, Mme A insuffisance cardiaque sévère en HAD, on fait le point avec l’infirmière qui est présente au moment où je passe.
19h45 : je passe à l’hôpital, la vieille patiente est encore aux urgences sur un brancard, je parle avec les médecins. Puis je monte voir deux patients hospitalisés. Il est 2 h15 la journée est terminée.
En secteur urbain
Exemple de Lisieux
7h15 : J’arrive au cabinet pour préparer la journée. J’allume l’ordinateur et je lis les résultats tardifs de la veille et les courriers arrivés dans l’entre-fait (papiers, messagerie sécurisée) puis je prépare les visites de la fin de matinée, je regarde l’agenda en espérant que les créneaux d’urgence suffisent à satisfaire les appels du jour.
8h30 : début des consultations (un patient toutes les 15 minutes jusqu’à 11h): diabète, HTA, visite du nourrisson, fièvre, vaccins, douleurs abdominales, frottis, contrôle d’un traitement débuté récemment, certificats (arrêt de travail, sport…).
11h : Fin des consultations, je m’apprête à rendre visite aux patients âgés qui ne peuvent se déplacer au cabinet.
12h30-13h : repas sur le pouce en récupérant des résultats, en lisant et classant les courriers déposés par le facteur. Je prépare les courriers et/ou les ordonnances demandé(e)s par les patients via mon secrétariat téléphonique à distance.
14h : reprise des consultations jusqu’à 18h30.
En dehors des périodes d’épidémie je laisse deux créneaux libres dans l’après-midi pour souffler ou rattraper le retard.
Lorsque la porte se referme sur le dernier patient, la journée n’est pas finie. Il faut encore récupérer les résultats de la journée, et si certains posent problème, il faut appeler les patients concernés. Puis la journée se termine par la comptabilité du jour et la télétransmission. Alors seulement je peux fermer la porte du cabinet avec peut-être une dernière visite mais de toute façon j’ai toujours en tête certains patients qui m’ont posé problème dans la journée.
La médecine générale est une spécialité riche par la diversité des problématiques rencontrées et par la richesse des rapports humains patients /médecin.
Comme pour tout soignant, elle nous vide sur les plans physique et psycho émotionnel (peur de ne pas être efficace, peur de « l’erreur » médicale ; car on oublie souvent que «l’erreur» diagnostique se confond fréquemment avec le diagnostic différentiel), partage de la détresse des patients que l’on absorbe en partie.
Ce n’est pas une critique, juste une constatation.
Nous ne sommes pas des Robots des « Temps Modernes » on ne peut pas voir plus de patients et on ne veut pas en voir plus, mais on veut les voir MIEUX.
Nous avons besoin d’avoir une vie de famille et des activités extérieures pour pouvoir continuer à nous occuper des autres et tenter d’être satisfaits du travail accompli.
Il est vrai que nous avons du temps administratif mais pour une bonne partie, personne ne peut se substituer à nous (lire les courriers et les résultats des patients, faire des certificats d’ALD, MDPH, sport…) faire des courriers pour les spécialistes, prendre des rendez-vous auprès de ces spécialistes, appeler les patients pour leurs résultats…..Autant de choses qui ne peuvent être faites par un associé administratif qui ne connaîtrait pas le patient dans sa totalité à la fois somatique, psychologique et sociale.
Quand on fait le bilan des trois situations évoquées ci-dessus, on ne peut que constater le stress auquel sont soumis les médecins aussi bien en médecine générale qu’en secteur hospitalier. Tout médecin est responsable de vies humaines qui lui sont confiées sans oublier l’invasion des tâches administratives et informatiques et la difficulté à mener sa vie familiale sereinement. Les troubles du sommeil, de la mémoire, de l’estime de soi, la fatigue chronique sont des signes d’alerte, les médecins le savent, mais sont-ils toujours aussi attentifs à leur propre santé qu’ils le sont pour celle de leur patient ?
On peut constater que, dans la plupart des cas, la pénurie de médecins généralistes dans le sud Pays d’Auge, pénalise sur les plans physique et psychique ceux qui sont en activité. Comment s’organise actuellement le système de soins français pour faire face à la demande croissante de soins primaires non programmés ?
SOINS PRIMAIRES : ÉTAT DES LIEUX
Les différentes structures de soins
les urgences
Leur Structure
La circulaire N 195 du 16 avril 2003 précise que les structures dʼurgence ont pour mission de prendre en charge en priorité les besoins de soins immédiats, susceptibles dʼengager le pronostic vital et fonctionnel. Actuellement tout service labellisé des urgences doit disposer de (12) :
– Une ouverture 24 heures / 24, 7 jours/7
– La présence dʼun médecin diplômé en médecine dʼurgence 24h/24, 7jours/7
– La présence dʼune SAUV (salle de déchocage) conforme aux recommandations professionnelles
– La présence dʼUnité dʼHospitalisation de Courte Durée (UHCD) conforme aux recommandations professionnelles et réglementaires
– La présence dʼun Poste dʼAccueil et dʼOrientation (PAO) tenu 24h/24, 7jours/7 par un Infirmier d’Accueil et d’orientation (IOA) ou un Médecin dʼAccueil et dʼOrientation (MAO)
– Une héli-surface ou à défaut une zone pour poser lʼhéliSMUR dans lʼenceinte de lʼétablissement et si possible à proximité immédiate de la structure dʼurgence
– Une formalisation de lʼaccueil des enfants
– Une formalisation de lʼaccueil des urgences psychiatriques
– Une formalisation de lʼaccueil des urgences médico-sociales
– La possibilité de réaliser 24h/24, 7jours/7 les examens dʼimagerie médicale courants ainsi quʼune échographie dʼurgence et des examens tomodensitométriques (scanner)
– La possibilité de réaliser 24h/24, 7jours/7 des examens de biologie dʼurgence.
Fonctionnement administratif et gestion
Alors qu’il y a 20 ans les urgences de Lisieux fonctionnaient avec deux urgentistes (un qui gérait les admissions des urgences et l’autre qui était de Samu) pour 18 000 entrées annuelles, aujourd’hui ils sont l’équivalent de 10 à temps plein pour 33 400 entrées annuelles. Parmi ces 33 400 entrées annuelles on répertorie 7 000 CCMU 1 (État clinique jugé stable, abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique, examen clinique simple) et à peu près 6000 CCMU 2 (État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel stable. Décision d’acte complémentaire diagnostique (prise de sang, radiographie conventionnelle) ou thérapeutique (sutures, réduction) réalisé par un service d’urgence. Soit 13 000 actes annuels qui pourraient être réalisés par un médecin généraliste.
Mais le statut du généraliste qui, éventuellement, assumerait ces consultations est prépondérant car en effet en fonction du statut l’enveloppe budgétaire annuelle des urgences peut varier de façon importante.
Pour quelle raison ?
Cette enveloppe budgétaire ou dotation fixe, qui est recalculée d’une année sur l’autre, varie en fonction de l’Accueil et Traitement des urgences (ATU) c’est-à-dire du nombre de passages aux urgences ne donnant pas lieu à une hospitalisation en Unite d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD). Cette ATU correspond au forfait remboursé par la CPAM pour chaque passage de patient. L’ATU donne lieu chaque année de la part de l’ARS au Forfait Annuel Urgence (FAU) qui est une dotation fixe versée pour une année et recalculée chaque année. Par conséquent si un généraliste prend en charge les CCMU un et deux, en fonction de son statut (attaché ou non aux urgences) ça peut-être autant de consultations amputées pour le calcul du FAU. Ce que ne veulent ni le service d’urgence ni la direction de l’hôpital. Donc pour que le FAU ne soit pas diminué il faut que le généraliste fasse partie intégrante de l’équipe en tant que vacataire ou attaché. (Pour ce qui est d’un poste de PH cela sous-entend de passer le concours).
Si le médecin généraliste intervient dans une structure proche des urgences mais de façon privée en tournant avec des collègues de ville il créera un appel d’air sur les entrées des urgences avec une répercussion sur le FAU ce qui n’est pas l’intérêt de l’hôpital.
Deux solutions peuvent être entrevues pour éviter ce problème : soit des urgentistes sont d’accord pour prendre en charge les consultations relevant de la médecine générale en sachant que cela sous-entend d’embaucher deux urgentistes supplémentaires, soit un médecin généraliste prend en charge cette consultation de médecine générale en étant attaché au service des urgences. Mais le statut d’attaché s’accompagne de deux points noirs : un pour l’hôpital et un pour l’attaché lui-même. Celui qui concerne l’hôpital est qu’un attaché ne peut être à temps plein donc il faudra embaucher au moins un autre médecin généraliste. Celui qui concerne l’attaché est son salaire. En effet, selon les grilles tarifaires, il toucherait un revenu mensuel brut de 1865 euros soit l’équivalent d’une paye d’interne dernier semestre. (13)
Il paraît donc évident que la solution de l’attaché n’est viable ni pour l’hôpital ni pour le médecin généraliste. Ce qui impose au généraliste qui veut intégrer les urgences de Lisieux, de passer le concours de PH avec un revenu mensuel brut de 3815 euros.
Donc le directeur du centre hospitalier de Lisieux devra négocier un poste de PH temps plein dont les actes seront comptabilisés sur le service des urgences pour ne pas altérer le FAU.
Par ailleurs le coût des passages aux urgences pour une consultation de type CCMU 1 est beaucoup plus élevé qu’en ville ; aux urgences le coût moyen varie entre 115 € en journée et 150 € la nuit quand celui-ci est en moyenne de 25 € en journée et 71 € la nuit pour une consultation en ville. Donc cet afflux de consultations de médecine générale coûte cher à l’assurance maladie mais est source de recettes non négligeables pour l’établissement.
Par conséquent, le chef de service des urgences aura un comportement ambivalent face à l’augmentation des soins primaires non programmés car si ces soins ne sont pas des urgences vitales et frustrent l’urgentiste ils lui permettent également de dynamiser les recettes de l’établissement de façon non négligeable puisque pour un chiffre de premiers passages de 33405 le calcul du FAU est de 1 175 000 (Grille de calcul tarifaire de modélisation du forfait annuel urgence pour 2018). (14)
Structures de ville
Ce sont des lieux de soins primaires peut-être plus chaleureux quʼun service dʼurgence où le patient est vu dans sa globalité (dans son aspect psychologique, somatique, social). Le médecin généraliste, médecin de famille, construit une relation de confiance au fil des consultations répétées et peut ainsi jouer le rôle de médecin médicament où le médecin est déjà thérapeutique. On remarque depuis une dizaine d’années une diminution des cabinets médicaux où le médecin généraliste est installé seul au profit de pôles médicaux dont le but est de rendre plus attractive, notamment, la médecine rurale ou semi rurale en associant sur le même lieu des professions médicales et paramédicales. (11)
Ainsi à Lisieux il y a :
– Neuf médecins installés en cabinets individuels
– Un cabinet de groupe avec trois médecins généralistes
– Deux pôles santé:
o un en centre-ville qui regroupe six médecins, un gynécologue, deux infirmières, trois sages-femmes et un kiné
o un deuxième qui regroupe trois médecins et deux infirmières
Malgré l’existence de ces deux pôles sur Lisieux, il y a toujours 7000 à 13000 consultations annuelles aux urgences qui pourraient être vues par un généraliste. (15)
Pourquoi les pôles médicaux nʼont pas une si grande influence sur le pourcentage de soins primaires entrant aux urgences ? Les soins primaires étant selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) des « soins de santé essentiels, accessibles à tous par des moyens détournés ». (16)
Les communes depuis 10 ans essayent de pallier au manque de généralistes en se rendant plus attractives par la mise en place de pôles médicaux où sont réunis médecins et paramédicaux mais cela ne suffit pas à désengorger les services dʼurgence. En effet, les pôles médicaux ne font que déplacer les médecins généralistes déjà installés sur une même zone géographique. Ces pôles n’ont fait que créer un courant migratoire médical depuis les cabinets médicaux où ils étaient souvent seuls vers ces structures pluridisciplinaires. Mais, ils n’ont pas généré comme il était prévu qu’ils le fassent de nouvelles installations de médecins généralistes. Les pôles médicaux ont donc des difficultés à compenser la pénurie de médecins généralistes, même si pour le Sud du Pays d’Auge on note un jeune médecin généraliste supplémentaire à Mézidon ainsi qu’à Saint-Pierre sur Dives et à Orbec.
Pour que les pôles médicaux soient plus attractifs pour les patients il faudrait (17) :
– qu’ils possèdent un plateau technique léger (laboratoire d’analyses in situ voire cabinet de radiologie comme au pôle de Deauville)
– que les médecins généralistes qui sont installés soient déchargés de leurs tâches administratives et paramédicales. C’est-à-dire qu’ils soient à 100 % dans le médical comme c’est le cas à Alençon (maison Medicale star Tech médecine) où trois médecins généralistes sont épaulés par des praticiens retraités des infirmières diplômées d’État et des internes ainsi qu’un médecin généraliste volant. Ces pôles de santé libéraux ambulatoires ont pour but d’améliorer la prise en charge complexe, d’avoir une action de prévention et de dépistage, de former des étudiants etc. C’est la définition même des pôles pluridisciplinaires (prônés par Agnès Buzyn dans le projet santé 2022). (12) (17)
Ces médecins généralistes sont exonérés de tâches administratives afin que la consultation soit moins chronophage ce qui permet d’augmenter le nombre de patients examinés dans un temps donné. Ainsi, on rentre dans le vif du sujet du projet santé 2022 avec comme première mesure la création de postes d’assistants médicaux dont l’objectif est d’alléger le généraliste de tout ce qui n’est pas purement médical afin d’augmenter son rendement horaire et de permettre d’ouvrir des créneaux pour des soins non programmés et de renforcer ainsi l’offre de consultation médicale sans rendez-vous en ville.
Mais un autre des objectifs du projet santé 2022 est de voir s’ouvrir des pôles pluridisciplinaires avec plateau technique léger (petit plateau de biologie in situ) bénéficiant des mêmes éléments d’attractivité que les urgences, accessibles en transport sanitaire urgent, proposant le tiers payant sur les horaires de la garde. Ainsi des équipes des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) seront soutenues financièrement et disposeront de six mois pour mettre en place une organisation en propre des soins non programmés dans leur territoire et de 18 mois pour la rendre effective.
En résumé, selon la Ministre de la santé, il serait souhaitable d’améliorer le rendement horaire médical en faisant en sorte que les médecins généralistes soient soulagés des tâches administratives par des assistants médicaux pour ainsi optimiser la journée de soins, en ouvrant par exemple des créneaux de soins non programmés. Ces médecins généralistes s’installeraient dans des pôles pluridisciplinaires à plateau technique léger où ils devraient élaborer des projets de santé validés ou non par leur CPTS. Concernant les tâches administratives, les témoignages précédents font la preuve qu’il n’y a que les médecins généralistes qui peuvent lire les courriers (et donc faire le lien avec les spécialistes, faire les certificats médicaux). Ils sont donc dans l’incompréhension du rôle des assistants médicaux et surtout dans l’incompréhension qu’on les soumette à un « rendement horaire » alors qu’eux demandent de la qualité humaine dans la relation médecin/patient. Ce n’est donc pas au généraliste installé qu’il faut demander d’assumer davantage de soins non programmés. Ils le feraient s’ils étaient plus nombreux, ce n’est pas tant un problème de charge administrative mais bien plutôt un problème de numerus clausus qui n’a pas su être anticipé par nos hautes instances successives). Toutefois, on peut leur demander s’ils seraient prêts à assumer ces soins non programmés autrement qu’en ville, dans une structure hospitalière par exemple ?
Causes d’embolisation des urgences
Raisons socio-économiques
Le souci principal du patient est simple : c’est de pouvoir être pris en charge de manière simple, rapide et complète quand il fait face à un besoin de santé soudain, inopiné et non programmé. Or cette offre de soins non programmés est très variable d’un territoire à l’autre et même d’un médecin à l’autre.
Il parait nécessaire de définir ce qu’est la consultation de médecine générale aux urgences. C’est un motif de consultation qui ne met pas en jeu le pronostic vital mais qui est assez générateur de stress pour amener le patient aux urgences. (18) Selon l’OCDE, le taux de patients inappropriés aux urgences est de 12 % aux États-Unis, 20 % en France et en Italie, 25 % au Canada, 31 % au Portugal, 32 % en Australie et 56 % en Belgique. (19)
Quelles sont les principales motivations et arguments amenant le patient aux urgences plutôt qu’en cabinet de ville ?
• Le plateau technique est le premier argument de consultation de soins primaires aux urgences. Il offre un recours aux examens biologiques à lʼimagerie et à lʼavis spécialisé en quelques heures, ce que le patient ne trouve pas dans le pôle médical.
• Une réponse à la précarité
Avec la prise en charge médicale des personnes sans couverture sociale grâce à la Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) services qui sont habituellement rattachés aux structures d’urgence. L’activité des PASS ne fait que croître et cette évolution est amplifiée par un taux de précarité qui a plus que doublé entre le milieu des années 80 et la fin des années 90.
Par ailleurs, l’apparente gratuité par rapport au coût des soins de ville est un facteur attractif pour les catégories socioprofessionnelles plus modestes ; le tiers payant et l’absence de facturation sur place donnent l’impression qu’un passage aux urgences est gratuit. Peut-être qu’il serait bon que le législateur responsabilise davantage le patient face à la consommation de consultations d’urgence non justifiées, en lui demandant de régler une partie de la consultation (hors CMU).
• L’aspect de facilité :
Depuis les années 90 s’est constitué un flux constant de patients relevant de la médecine générale mais allant par commodité aux urgences. Facilité de pouvoir réaliser sur un même site non seulement la consultation mais également les examens, voir l’adressage à’ un spécialiste, sont des points clés. Ainsi, selon l’enquête de la Direction de la recherche de l’Evaluation des Etudes et des Statistiques (DREES) de 2013, 23% des personnes accueillies aux urgences hospitalières motivaient leur venue par la possibilité de réaliser des examens complémentaires et 12 % par la possibilité de consulter un médecin spécialiste. Il serait dans l’ordre des choses de vouloir responsabiliser les patients en mettant un frein à ce genre d’entrées. Mais ceci est rendu difficile avec la pénurie de médecins généralistes obligeant de plus en plus les patients à consulter directement aux urgences. Par exemple, à Lisieux il y a une maison de garde au pied de l’hôpital sans médecin de garde en semaine ; il y a une permanence des soins assurée que le week-end le samedi de 13 heures à 20h et le dimanche de neuf heures à 20h. En effet, les médecins généralistes qui assuraient l’astreinte de 20 heures à minuit en semaine ne voyant qu’un ou deux patients ont décidé après concertation de stopper ces astreintes. Il y a fort à parier que les patients n’ayant que 30 mètres à faire entre la maison de garde et la porte des urgences choisiraient la solution de facilité des urgences. Mais il y a aussi le fait que les heures d’affluence aux urgences ne correspondent peut-être pas au créneau 20 heures minuit. Il n’y a donc pas que l’exigence de notre société de consommation qui intervient dans l’augmentation du nombre de consultations sans courrier de médecin traitant mais également bel et bien le fait qu’il n’y ait plus de médecin traitant prenant de nouveaux patients ni assurant la permanence de soins non programmés. (20)
• L’accessibilité géographique est également un critère important en zone sous dotée ; ainsi 20 % des personnes accueillies aux urgences motivaient leur choix par cette accessibilité.
• La difficulté pour obtenir un rendez-vous en cabinet médical est également un facteur important de consultation aux urgences. Ainsi, l’association SOS médecin constate que son activité tend de plus en plus à se déployer face à l’accroissement de la demande de soins non programmés. Les pics d’appel interviennent ainsi entre 8 heures et 10 heures et entre 17 heures et 20 heures soit avant et après les journées de travail mais aux horaires d’ouverture des cabinets libéraux. Mais, compte tenu de la démographie médicale en berne dans la région Bas Normande, même si les cabinets sont ouverts dans les heures de pointes de demande de consultation, étant donné qu’ils sont moins nombreux, la problématique de la gestion de la permanence des soins reste entière. En effet, l’étude du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) confirme bien la baisse de la démographie médicale avec 32% de médecins généralistes libéraux et mixtes agés de 60 ans et 12% de moins de 40 ans. Ainsi dans le Calvados la moyenne d’âge des médecins généralistes était de 51,8 ans et de 51,2 ans à Lisieux. (21)
Raisons individuelles propres à chaque patient qui en font leur urgence ressentie
Qu’est-ce qu’une urgence ressentie ?
« Ce qui ne peut pas attendre » n’est pas de nature similaire selon que l’on se place du côté du patient, du médecin généraliste ou encore du médecin « spécialisé » dans l’urgence. Pour le médecin urgentiste, l’urgence est d’abord vitale ; pour le généraliste il s’agit d’un soin non programmé qui interrompt son activité ; pour le patient l’urgence est synonyme de rapidité d’intervention, la notion de gravité n’étant pas forcément au premier plan et le fait d’être pris en charge rapidement semblant être la préoccupation première, que ce soit pour des raisons médicales ou pas. De nombreuses qualifications ont successivement été créées pour tenter de retracer au mieux les définitions correspondant à chaque acteur. Ainsi, au cours des années on est passé de l’urgence vitale à « l’urgence ressentie » pour aujourd’hui en arriver à la notion de « demande de soins non programmés », c’est-à-dire, le recours spontané des patients à la médecine. (18)
Globalement on pourrait dire que l’urgence ressentie est une urgence (avec cette notion d’immédiateté dans le soin) pour le patient mais qui pour l’urgentiste ne remet pas forcément en cause le pronostic vital. Selon l’enquête de la DREES 2013,62 % des patients décident de se rendre dans un service d’urgence de leur propre initiative ou sur le conseil d’un proche ; 24% viennent sur le conseil d’un médecin et 15 % sur le conseil du SAMU ou des pompiers. Selon la même enquête, pour 27 % de la fréquentation des urgences, celle-ci était liée à un besoin ressenti de règlement rapide du problème. (20)
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Table des matières
I/ INTRODUCTION
A/ Se présenter
B/ Constat d’une mutation à la fois de la patientèle qui arrive aux urgences mais aussi de la profession médicale elle-même
1/ Constat
2/ Alternatives pour limiter l’engorgement aux urgences
3/ Critères de mise en œuvre d’un circuit court
4/ Points positifs et négatifs d’un circuit court dans un service d’urgence
II/ CARTES ET DÉMOGRAPHIE DU SUD PAYS D’AUGE
A/ Régions géographiques et catégories socioprofessionnelles sur lesquelles repose l’étude
III/ 24H AUX URGENCES ET EN MÉDECINE GÉNÉRALE
A/ Une journée aux urgences du point de vue de l’interne de médecine générale
B/ Une journée de médecin généraliste
1/ En secteur rural
Exemple de Bonnebosq (terrain de stage)
2/ En secteur urbain
Exemple de Lisieux
IV/ SOINS PRIMAIRES, ÉTAT DES LIEUX
A/ Les différentes structures de soins
1/ Les urgences
2/ Structures de ville
B/ Causes d’embolisation des urgences
1/ Raisons socio-économiques
2/ Raisons individuelles propres à chaque patient qui en font leur urgence ressentie
C/ Des solutions à l’engorgement des urgences
1/ En ville : Les pôles pluridisciplinaires
2/ A l’hôpital : le circuit court
2/a. Avantages et inconvénients d’une consultation de médecine générale aux urgences
/b. Présentation du circuit court grâce à deux structures expérimentales sur Paris
V/ MISE EN PLACE D’UNE CONSULTATION DE MÉDECINE GÉNÉRALE AUX URGENCES DE LISIEUX
A/ Analyse financière et logistique du projet
B/ Incubateurs et constat
1/ structures existantes (Gisors, La Ferté-Macé, Saint-Brieuc)
2/ Circuits courts dont l’ouverture est prévue d’ici juin 2019 (Guingamp, Alençon)
VI/ MATERIEL ET METHODE
A/ Type d’étude
B/ Objectifs
C/ Hypothèses
D/ Elaboration des questionnaires
1/ Critères d’inclusion et d’exclusion
2/ Recrutement des médecins généralistes
E/ Les variables étudiées à travers les questionnaires envoyés aux médecinsgénéralistes
F/ Les variables étudiées à travers les questionnaires envoyés aux urgentistes de Lisieux
VII/ RESULTATS
A/ Caractéristiques de l’échantillon de médecins généralistes étudié
B/ Rôles du médecin généraliste aux urgences de Lisieux
C/ Organisation nécessaire pour l’élaboration d’une consultation de médecine générale aux urgences de Lisieux
D/ Utilité d’une consultation de médecine générale aux urgences de Lisieux d’après les urgentistes y travaillant
VIII/ DISCUSSION
A/ Les forces et les faiblesses de l’étude
B/ Analyse des réponses
IX/ CONCLUSION
X/ BIBLIOGRAPHIE
XI/ ANNEXES
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