Carcinomes urothéliaux de vessie stade III non résécables ou stade IV

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Cancers bronchopulmonaires de stade IV 10

Non à petites cellules :
En l’absence de mutations ciblables, EGFR, ALK, ROS, HER2, BRAF V600E,
– En 1ère ligne :
• Si PDL1 > 50 % Pembrolizumab en monothérapie.
• Pembrolizumab avec sels de platine et Permetrexed pour les adénocarcinomes ainsi que l’Atezolizumab avec sels de platines, Placitaxel et Bevacizumab.
• Pembrolizumab avec sels de platines et Placitaxel pour les carcinomes épidermoïdes.
Les patients avec mutations activatrices de l’EGFR doivent également avoir reçu une thérapie ciblée avant.
Le Durvalumab11 a une indication dans les cancers du poumon à petites cellules stade III non opérable en maintenance après radiochimiothérapie.
– En 2ème ligne :
• Nivolumab après chimiothérapie à base de sels de platines
• Pembrolizumab et Atezolizumab après chimiothérapie à base de sels de platines si PDL1 supérieur à 1%.
• Si immunothérapie en 1ère ligne, chimiothérapie en 2ème ligne.
Petites cellules :
– Atezolizumab en 1ère ligne avec sels de platines et Etoposide.
– Si Immunothérapie en 1ère ligne, chimiothérapie en 2ème ligne.

Carcinomes urothéliaux de vessie stade III non résécables ou stade IV

Anti PD1 (Nivolumab ou Pembrolizumab), Anti PDL1 (Atezolizumab) en monothérapie en 2ème ligne après une première ligne de chimiothérapie à base de sels de platine quel que soit le statut PDL1. Possible en 1ère ligne pour les patients inéligibles à la chimiothérapie, en fonction du taux d’expression de PDL1 :
– Pembrolizumab avec taux d’expression de PDL1 supérieur ou égal à 10%.
– Atezolizumab avec un taux d’expression de PDL1 supérieur ou égal à 5%.

Carcinome à cellules rénales

Nivolumab indiqué en monothérapie dans le traitement des patients adultes atteints d’un carcinome à cellules rénales avancé après un traitement antérieur.
Nivolumab avec Ipilimumab ou Pembrolizumab et thérapie ciblée possibles en 1ère ligne.

Lymphome de Hodgkin

Les AntiPD1 sont indiqués dans le traitement du Lymphome de Hodgkin classique en rechute ou réfractaire après échec d’une greffe de cellules souches autologues et d’un traitement par Brentuximab Vedotin ou pour les patients inéligibles à une greffe après un traitement par Brentuximab Vedotin. Le Brentuximab Vedotin intervient après la chimiothérapie de 1ère et 2ème ligne associée avec la radiothérapie.

Cancer épidermoïde de la tête et du cou

Pembrolizumab avec chimiothérapie à base de 5FU et de sels de platines en 1ère ligne.
En 2ème ligne, après chimiothérapie à base de sels de platines :
– Pembrolizumab en monothérapie en si PDL1 > 50%.
– Nivolumab en monothérapie.

Cancer du sein triple négatif

Atezolizumab en 1ère ligne pour les cancers du sein triple négatif localement avancé non résécable ou métastatique avec le Nab Placitaxel, avec un PDL1 > 1%

Indications en fonction des biomarqueurs prédictifs de réponse 12

Une des pistes de recherche actuelle est l’identification de biomarqueurs prédictifs de réponse et de toxicité. Leur pertinence clinique et leur validité est encore très variable.
Parmi ces pistes, le taux d’expression de PDL1 au niveau des cellules tumorales ou des cellules immunitaires du microenvironnement tumoral, notamment dans le cancer pulmonaire non à petites cellules où l’indication du Pembrolizumab est posée en 1ère ligne si le taux d’expression de PDL1 est supérieur à 50%.
La charge mutationnelle des tumeurs a également été étudiée comme biomarqueur prédictif de réponse.
L’instabilité génomique comme les mutations dans le système MMR (Mismatch Repair)15 est également une piste de recherche.

Les différents effets secondaires et leur prise en charge

Les effets secondaires sont très nombreux, en lien avec l’auto-immunité, ils peuvent toucher tous les organes.
Ils peuvent apparaitre à tous les moments du traitement.
Il est parfois difficile de faire la différence entre les symptômes en lien avec la maladie et ceux en lien avec le traitement.
L’identification précoce de ces effets indésirables et une prise en charge rapide permettent d’en limiter la durée et la sévérité ainsi que les lésions potentiellement irréversibles. Elles permettent la poursuite du traitement dans les meilleures conditions. Il faut savoir donc y penser et alerter le Centre anticancéreux de référence.
Chaque Centre anticancéreux a son réseau de spécialistes d’organe référent dans les toxicités en lien avec les immunothérapies. Par exemple, à l’institut Gustave Roussy à Paris, leur réseau s’appelle REISAMIC17, il référence tous les effets secondaires en lien avec les immunothérapies et il y a un référent dans chaque spécialité d’organe sensibilisé sur les effets secondaires des immunothérapies et responsable de la prise en charge de ses effets.
D’après l’article de Champlat.S, Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities : a collaborative position paper, Ann Oncol, 2016 April 18.
Les principaux effets secondaires et leur prise en charge initiale sont :
– Les atteintes cutanées rash, vitiligo, psoriasis…
Danger si l’atteinte est de plus de 30% de la surface corporelle. Il est nécessaire d’éliminer les urgences comme le syndrome de Lyell, le DRESS syndrome ou le Stevens Johnson.
– Les atteintes gastro-intestinales : colites
Tableau de diarrhées (plus de 3 selles par jour) plus ou moins glairo-sanglantes avec douleurs abdominales. Faire une coproculture pour éliminer les diagnostics différentiels. Attention à la colite aigue grave si plus de 6 selles par jour.
– Les endocrinopathies : thyroïdite, hypophysite, insuffisance surrénalienne, diabète de type 1. Repérer les signes de dysthyroïdie, les céphalées avec une asthénie marquée et un syndrome cardinal.

Elaboration d’un support instructif, outil à la pratique quotidienne (ANNEXE 1)

Suite à l’analyse des réponses au questionnaire, les connaissances et besoins du panel de médecins généralistes ont été ciblés.
En fonction de ces besoins et en faisant la revue de la littérature21 22 23 24 25un support instructif de type Powerpoint/PDF de 23 diapositives (voir annexe) a été élaboré en
reprenant :
– Le mécanisme d’action
– Les indications
– Le mécanisme d’action des effets secondaires
– Les différents effets secondaires et leur prise en charge
Des immunothérapies anticancéreuses.

Évaluation des besoins des médecins généralistes

Un des principaux biais de cette étude est le biais de non-réponse avec un taux de réponse pour le questionnaire sur les connaissances et les besoins de 20,5%.
Si on compare à des travaux de thèse similaires comme par exemple cette thèse 26 qui proposait un travail sur la prise en charge des patients sous radio chimiothérapie en médecine générale avec élaboration d’un guide pratique suite aux difficultés rencontrées par les médecins généralistes ciblées dans un questionnaire, notre taux de réponse est bas. Leur questionnaire avait été envoyé à 40 médecins généralistes pour un total de 24 réponses, le nombre de réponse en valeur absolue est sensiblement identique mais le taux de réponse est bien plus élevé (60 %) pour le travail Niçois. Les médecins généralistes avaient il été présélectionnés sur un intérêt et une implication dans la prise en charge des patients cancéreux ? Dans leur méthodologie le tirage des différents médecins généralistes se serait fait au hasard.
Le même mode de diffusion du questionnaire a été utilisé. On pourrait se poser la question de maintenir un envoi par courrier pour augmenter le taux de réponse même à l’heure du tout dématérialisé.
L’intérêt d’avoir un taux de réponse élevé sur ce questionnaire permettrait d’évaluer de manière la plus représentative possible les connaissances et les besoins des médecins généralistes dans la prise en charge des patients sous immunothérapies anticancéreuses.
Nous avons dans ce travail eu pour objectif principal d’évaluer les besoins des médecins généralistes via un premier questionnaire et pour objectifs seconadaires de proposer un outil à la pratique quotidienne en évaluant sa qualité. Pour l’évaluation des besoins, nous avons relancé à plusieurs reprises les médecins généralistes par mail, peut être nous aurions dû élargir la population d’envois pour recenser un maximum de réponses et être plus représentatif de leur besoin mais la nécessité de réaliser les objectifs secondaires avec la contrainte temporelle a peut être participé à avoir obtenu une évaluation des besoins plus limitée.
Il existe également un biais de confusion dans la caractérisation de la population de l’étude. En effet dans la question visant à estimer le nombre de patients sous immunothérapies dans la patientèle des médecins généralistes, le premier item prévoyait entre 0 et 5, ce qui ne permet pas de différencier les médecins généralistes qui n’ont aucun patient sous immunothérapie de ceux qui en ont au moins un. Ce qui pourrait influencer leurs connaissances sur ces traitements.
26 MUGGEO Anthony, thèse de doctorat en médecine générale, Gestion des effets secondaires de la chimiotherapié par le medeciń gené́raliste : difficulteś rencontreeś et elaboratioń d’un guide pratique, Nice 2017 76% des généralistes estiment leurs connaissances sur les immunothérapies anticancéreuses insuffisantes, quel que soit l’âge du médecin. En effet on pourrait penser que les plus jeunes générations de médecins ont une meilleure connaissance de ces traitements innovants. Ce n’est en réalité pas le cas. Une réponse « nulle » sur l’estimation des connaissances sur 6 réponses chez les 25-35 ans, sur 3 pour les 35-45 ans, 1 nulle sur 5 pour les 45-55 ans et 2 nulles sur 11 pour les 55-65 ans, les autres réponses étant « Insuffisantes ».
On pourrait également penser que les médecins qui ont le plus de patients sous immunothérapies estiment meilleures leurs connaissances quant à ces traitements mais les 4 médecins ayant entre 6 et 10 patients sous immunothérapies estiment leurs connaissances insuffisantes.
Il existe une bonne correspondance entre besoins objectivés et besoins formulés.
96% des sondés souhaitent recevoir des informations sur les traitements par immunothérapies anticancéreuses.
La plus forte demande étant sur les effets secondaires, 57% veulent des informations sur les effets secondaires et leur prise en charge.
Et on voit que 40% ne connaissent pas le mécanisme d’action des effets secondaires, 52% ne connaissent pas le traitement de ces effets et 1 personne sur 25 a répondu aux 3 items corrects demandés sur les 3 principaux effets secondaires.
Plus généralement, si on fait référence à l’enquête sur la place du médecin généraliste dans le traitement du cancer parue en 2012 parue dans le bulletin du cancer27, 64% des médecins
généralistes jugent leur formation post universitaire inadaptée. Il s’agissait d’une enquête d’opinion tentant d’évaluer les besoins et la satisfaction de 1231 médecins généralistes en 2011.
On voit que le manque de formation des médecins généralistes est plus global sur la prise en charge du patient atteint de cancer, quel que soit les traitements. L’innovation thérapeutique est telle dans le domaine du cancer que cela accroit encore plus ce sentiment de dépassement des connaissances même pour les oncologues généraux.
96% reçoivent rarement voire jamais d’informations sur les immunothérapies anticancéreuses.
Dans 50% des cas, la source d’informations est la revue de la littérature, dans le cadre d’un travail de recherche et d’actualisation des connaissances. Dans 14% des cas seulement les informations reçues viennent du centre anticancéreux de référence.
Ce qui constitue un axe d’amélioration dans le cadre de la communication ville hôpital. Par exemple, diffusion d’un support d’informations avec les comptes rendus d’hospitalisation ou d’informations plus détaillées dans les comptes rendus sur ces traitements, les effets secondaires attendus et leur prise en charge. Renforcer la communication via le patient et la compréhension de sa maladie est également primordial.
Se servir de l’outil du plan personnalisé de soins et sensibiliser le patient à y faire référence le plus souvent possible avec les différents professionnels de santé impliqués dans sa prise en charge. Dans la thèse de Muggeo Anthony28, 100% des médecins généralistes soulevaient comme difficulté principale la communication difficile avec l’oncologue référent. En effet par l’organisation même du service hospitalier, il n’y a pas tout le temps de ligne téléphonique directe en cas de difficulté pour les médecins généralistes, les interlocuteurs peuvent être multiples, le médecin qu’on peut avoir n’est pas forcément l’oncologue référent du patient. Comme cela avait été soulevé, il pourrait être intéressant de développer aussi des outils de communication plus actuels : mail, forum interactif, télémédecine…

Table des matières

I) INTRODUCTION
A) Un peu d’histoire et d’épidémiologie du cancer
B) Mécanisme d’action des immunothérapies spécifiques anticancéreuses
C) Différentes indications
1) Mélanome de stade III non résécable ou stade IV
2) Cancers bronchopulmonaires de stade IV
3) Carcinomes urothéliaux de vessie stade III non résécables ou stade IV
4) Carcinome à cellules rénales
5) Lymphome de Hodgkin
6) Cancer épidermoïde de la tête et du cou
7) Cancer du sein triple négatif
8) Indications en fonction des biomarqueurs prédictifs de réponse
D) Modalités d’administration
E) Les différents effets secondaires et leur prise en charge
F) Place du médecin traitant dans la prise en charge des patients sous immunothérapies anticancéreuses
II) MATERIEL ET METHODES
A) Évaluation des besoins des médecins généralistes
B) Elaboration d’un support instructif, outil à la pratique quotidienne (ANNEXE 1)
C) Évaluation du support
III) Résultats
A) Besoins des médecins généralistes
1) Caractéristiques de la population (Tableau 2)
2) Connaissances
3) Besoins des médecins généralistes (Tableau 4)
B) Évaluation du support
IV) Discussion
A) Évaluation des besoins des médecins généralistes
B) Support d’information
IV) Conclusion
Bibliographie

Télécharger le rapport complet