Carcinome épidermoïde kératinisant (type1) ou carcinome bien différencié

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

La tomodensitométrie cervico-faciale :

C’est l’examen de première intention [26]. La TDM reste, malgré tout, largement utilisée dans beaucoup de pays pour faire le bilan pré thérapeutique du cancer du cavum aussi bien dans l’évaluation du volume tumoral que dans l’appréciation de l’extension locorégionale. La TDM du cavum est une technique irradiante, nécessitant l’injection de produit de contraste iodé. Elle souffre d’une faible résolution en contraste ne permettant pas une bonne identification des structures musculaires par rapport au tissu lymphoépithélial et aux fascias mais elle est dotée d’une bonne résolution spatiale longitudinale. Elle est parfois sujette à des artefacts d’origine dentaire parfois très gênants.
La TDM reste toutefois une technique reproductible, de réalisation et d’interprétation relativement faciles et nécessitant un temps d’examen bref, en particulier avec les appareils multi coupes. Elle permet l’analyse à la fois des structures osseuses et des parties molles. Le protocole technique actuellement préconisé dans l’exploration du nasopharynx consiste à réaliser une acquisition volumique parallèlement au palais osseux, depuis la citerne suprasellaire jusqu’à la crosse de l’aorte, incluant ainsi la base du crâne, le rhinopharynx et l’ensemble des aires ganglionnaires cervicales. L’injection de produit de contraste est constamment réalisée, excepté les cas où la TDM est effectuée en complément de l’IRM. Les coupes millimétriques et les reformatages multi planaires d’excellente qualité dans tous les plans de l’espace autorisent une analyse très fine des os et des foramens de la base du crâne à la recherche d’érosions de la corticale, de véritables plages de lyse osseuse ou de l’élargissement d’un foramen de la base [27, 76].
Des reconstructions MPR (multi planaire reconstruction) sont nécessaires dans les différents plans de l’espace, ainsi que la reconstruction en fenêtre osseuse à la recherche d’une lyse.
Plus de 50 % des lésions du nasopharynx sont situées au niveau de la fossette de Rosenmüller. En scanner, il s’agit d’une masse tissulaire iso dense au muscle adjacent, rehaussée de façon modérée par injection de produit de contraste. Ses limites sont souvent difficiles à distinguer par
rapport à la muqueuse saine [26].
Le bilan TDM locorégional est complété par une acquisition thoraco-abdominale à la recherche d’éventuelles localisations secondaires, en particulier pulmonaires et hépatiques [50].

L’imagerie par résonnance magnétique :

Deux pondérations sont recommandées (T1 et T2). Des séquences sans injection de produit de contraste et sans saturation de graisse sont nécessaires. L’injection de chélates de Gadolinium est indispensable, afin de délimiter au mieux la tumeur, de rechercher une extension péri nerveuse, une atteinte des espaces profonds ou une extension intracrânienne méningée ou cérébrale. Les séquences avec suppression de graisse facilitent la détection des petits rehaussements [29]. L’examen comporte des plans axial, coronal et sagittal [13].
En résume, l’exploration IRM d’une tumeur du cavum doit être réalisée par une antenne tête-cou et, l’examen doit comporter :
une séquence en écho de spin turbo (TSE) T2 haute résolution pour préciser les limites de la tumeur ;
une séquence T1 sans injection et sans saturation du signal de la graisse centrée sur la base du crâne pour détecter une éventuelle extension tumorale aux structures osseuses ;
une séquence T1 avec injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse dans les plans axial et coronal pour l’analyse de l’extension tumorale en profondeur et, en particulier, l’extension péri nerveuse et vers l’endocrâne ;
une séquence axiale TSE T2 pour l’étude des aires ganglionnaires [70,71].

La tomographie par émission de positons (TEP-TDM) :

La TEP a montré son intérêt dans la recherche de métastases, dans la détection des récidives tumorales après radio-chimiothérapie et dans l’évaluation de la réponse tumorale avec une meilleure sensibilité que les autres modalités de surveillance (TDM, IRM). Toutefois, l’examen doit être réalisé à distance du traitement après un délai optimum minimal de 6 mois, pour diminuer le nombre de faux positifs. Compte tenu de sa faible disponibilité, sa place reste encore à définir dans la stratégie de surveillance [22, 27, 89] notamment dans les pays dits du sud.

Les examens biologiques :

Sérologie anti-EBV :

Dans le carcinome du nasopharynx indifférencié, le profil sérologique est caractérisé par l’existence de titres élevés d’anticorps IgA anti-VCA et EA. On détecte souvent des IgG anti-Zebra et, dans plus de 70 % des cas, des IgG anti-LMP-1 dont le titre est corrélé avec l’évolution de la tumeur. Les IgA anti LMP-1 n’existent que dans ces cancers [13, 14, 101].

Les marqueurs tumoraux :

Le Cyfra 21 testé sur une population de CNP en Chine et en Tunisie semble être un des marqueurs sériques les plus prometteurs avec une sensibilité de plus de 80 % [13].
Le dosage de la charge virale sérique par PCR est également une méthode intéressante avec des taux en corrélation avec l’évolution clinique. La fraction libre de l’ADN viral plasmatique constitue actuellement le marqueur le plus sensible (96 %) et le plus spécifique (93 %) chez les patients atteints de CNP pour le diagnostic et le suivi après traitement [12, 30].

Evolution

Rechutes locales et/ou locorégionales

Malgré la radiosensibilité et la chimio sensibilité des carcinomes du nasopharynx, il existe un nombre non négligeable de récidives locales ou locorégionales (13 à 30 %), le plus souvent dans les deux ans qui suivent le traitement initial.
Les traitements de rattrapage des récidives locales des cancers du cavum peuvent entraîner de longues survies. Cependant, ces traitements ne peuvent pas répondre uniquement à des règles générales et doivent être adaptés à chaque cas, prenant en compte l’extension de la maladie récidivante, les doses précédemment délivrées, les volumes irradiés, la condition générale du patient et le matériel disponible dans chaque centre.

Les métastases :

Le site métastatique le plus fréquemment atteint est l’os, avec une incidence de 70 à 80 % des cas de métastases ; suivent, ensuite, les localisations viscérales : foie (30 %), poumon (18 %) et, enfin, l’atteinte ganglionnaire extra cervicale (axillaire, mediastinale, pelvienne, inguinale) avec une moindre fréquence [8].

Formes cliniques

Formes selon l’âge

– Les formes de l’enfant :
Elles sont rares et représentent 25 % des cancers cervico-faciaux de l’enfant. Le diagnostic est souvent tardif car la symptomatologie est voisine des végétations adénoïdes [112]. Une adénopathie cervicale peut être révélatrice [89].
– Les formes du sujet âgé :
Elles sont plus fréquentes dans les pays occidentaux. C’est le type histologique bien différencié qui prédomine [95].

Formes évolutives ou compliquées :

Les complications organiques :

Il peut s’agir :
– d’une hémorragie se manifestant souvent par une épistaxis répétée évidente au mouchage
– d’une compression des organes de voisinage
– de la survenue de métastases

Les complications psychologiques

La maladie cancéreuse doit être envisagée comme une crise entraînant souvent des perturbations du comportement ou des troubles de l’humeur (50 % de troubles anxio-dépressifs dans le cours de la maladie). Les conséquences psychologiques dépendent de l’importance des agressions physiques et psychiques subies par le malade et de sa personnalité avec sa propre histoire personnelle.
– La dépression :
La dépression en cancérologie est souvent sous-estimée (1 cas sur 2 n’est ni repérée ni prise en charge). On estime trop facilement qu’il est « normal » qu’un patient cancéreux soit triste et plusieurs symptômes de la dépression peuvent être confondus avec ceux de la maladie cancéreuse et les effets secondaires des traitements, en particulier l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement, et l’insomnie. En réalité, la dépression est fréquente puisqu’elle survient au cours de l’évolution chez approximativement 25 % des malades.
Cette dépression doit être repérée par le médecin, confirmée et prise en charge par le psychiatre avec, si nécessaire, prescription médicamenteuse. Certaines phases de la maladie constituent des situations à risque de dépression comme l’annonce du diagnostic, la fin du traitement, la rechute et la phase palliative. Il est nécessaire de connaître les signes de la dépression et d’y être attentif afin de pouvoir poser le diagnostic rapidement. Toute la difficulté réside à reconnaître les signes de la dépression et à ne pas les attribuer à la maladie cancéreuse ou à des réactions normales face au cancer. On s’appuie en pratique sur l’importance disproportionnée des troubles psychologiques.
A l’inverse, il ne faut pas donner des antidépresseurs à des malades seulement parce qu’ils sont tristes ou parce qu’ils pleurent.
– L’anxiété :
L’anxiété est, elle aussi, souvent, méconnue en cancérologie. Pourtant, il faut savoir y penser pour mieux la prendre en charge. Des troubles anxieux doivent être évoqués devant les symptômes classiques de l’anxiété mais aussi devant des abus de somnifères ou de tranquillisants, devant des effets secondaires au traitement disproportionnés, devant des patients agressifs.
– Les systèmes de défense :
Le malade porteur de cancer utilise pour se protéger psychologiquement, pour rendre tolérable sa situation objective, des systèmes de défenses conscients et inconscients qu’il faut respecter le plus souvent car ils permettent au malade de « tenir », de contenir l’angoisse envahissante qui le menace.
 La phase de sidération : Il s’agit d’une phase où le patient est comme abattu. La nouvelle qu’il entend (annonce du diagnostic de cancer, de rechute) entraîne un effet traumatique tel que le patient reste sans réaction alors qu’il a le sentiment que le monde s’écroule, que sa vie bascule… La sidération entraîne une période réfractaire où les explications du médecin sont peu ou non entendues avec un risque d’incompréhensions ultérieures (« pourtant je lui ai bien expliqué »).
 Le déni : il s’agit d’un mode de défense consistant en un refus par le sujet de reconnaître la réalité d’une perception traumatisante. Le déni est un mécanisme inconscient permettant de diminuer l’angoisse de mort mais il empêche le dialogue avec l’équipe soignante.
 La passivité : elle consiste à se laisser guider par le médecin sans se poser de question.
 L’hyperactivité : le patient tente de mener de front sa maladie, sa vie privée, sa vie professionnelle. Il peut s’agir le plus souvent d’une fuite en avant.

Formes histolologiques :

Carcinome épidermoïde kératinisant (type1) ou carcinome bien différencié :

Ce type est caractérisé par une différenciation squameuse évidente avec des ponts intercellulaires et des dépôts de kératine d’aspect perlé.

Carcinome épidermoïde non kératinisant (type 2) :

La différenciation squameuse n’est pas nette. Les cellules tumorales présentent un arrangement stratifié non syncitial. Les cellules néoplasiques ont des contours réguliers et nets avec un aspect pavimenteux avec absence de sécrétion de mucine ou de différenciation cellulaire.

Carcinome indifférencié de type nasopharyngien (UCNT en anglais) ou lymphépithéliome (type 3) :

La prolifération est lymphoépithéliale faite de cellules agencées en masse plus ou moins régulières avec des noyaux ronds ou ovales vésiculeux à nucléole proéminent. Les limites cellulaires sont indistinctes et la tumeur apparait sous forme syncytiale. Les éléments lymphoïdes non néoplasiques sont nombreux au sein des UNCT.
La relation avec l’EBV peut être authentifiée en immunohistochimie par la mise en évidence de la LMP (latent membran protein) ou la technique d’hybridation in situ [52].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Anatomie du cavum
II. Physiologie du cavum
III. Histologie du cavum
IV. Anatomie pathologique
1. Siège des lésions
2. Macroscopie
3. Microscopie
4. Immunologie
V. Histoire naturelle
VI. Epidémiologie descriptive
VII. Etude clinque
1. Type de description : carcinome du cavum dans sa forme évoluée, non compliquée de l’adulte jeune sans préjuger du type histologique
1.1. Clinique
1.1.1. Circonstances de découverte
1.1.2. Examen clinique
1.1.2.1. Examen locorégional
1.1.2.2. Examen général
1.2. Paraclinique
1.2.1. Examens radiologiques
1.2.1.1. La tomodensitométrie cervico-faciale :
1.2.1.2. L’imagerie par résonnance magnétique :
1.2.1.3. La tomographie par émission de positons (TEP-TDM) :
1.2.2. Les examens biologiques :
1.2.2.1. Sérologie anti-EBV :
1.2.2.2. Les marqueurs tumoraux :
1.3. Evolution
1.3.2. Les métastases :
2. Formes cliniques
2.1. Formes selon l’âge
2.2. Formes évolutives ou compliquées :
2.2.1. Les complications organiques :
2.2.2. Les complications psychologiques
2.3. Formes histolologiques :
2.3.1. Carcinome épidermoïde kératinisant (type1) ou carcinome bien différencié :
2.3.2. Carcinome épidermoïde non kératinisant (type 2) :
2.3.3. Carcinome indifférencié de type nasopharyngien (UCNT en anglais) ou lymphépithéliome (type 3) :
VIII. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Clinique :
1.2. Paraclinique
2. Diagnostic d’extension
2.1 Extension locale :
2.2. Extension régionale :
2.3. Extension générale :
2.4. Classification
2.5. Stadification
3. Diagnostic différentiel
4. Diagnostic étiologique
IX. Bilan pré-thérapeutique
X .Traitement
1. Buts
2. Moyens
2.1. Médicaux
2.1.1. Non spécifiques :
2.1.2. Spécifiques :
2.2.1. Nasopharyngectomie :
2.2.2. Le curage ganglionnaire cervical :
2.2.3. La chirurgie palliative :
2.2.4. La chirurgie des métastases :
2.3. Radiothérapie :
2.3.1. La radiothérapie externe :
2.3.1.1. Techniques de radiothérapie
2.3.1.2. Appareils :
2.3.1.3. Volume cible
2.3.1.4. Dose
2.3.1.5. Organes critiques
2.3.1.6. Simulation ou phase de repérage
2.3.1.7. Dosimétrie
2.3.1.8. Résultats
2.3.2. Curiethérapie
2.4. Soutien psychologique
3. Indications :
4. Surveillance :
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et méthodes
1. Cadre d’étude
2. Objectifs de l’étude
3. Population cible
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion :
4. Paramètres étudiés
4.1. Méthode de recueil
4.2. Méthodes d’analyse
II. Résultats
1.1. Répartition selon l’âge (figure 12)
1.2. Répartition selon le sexe
2. Antécédents et mode de vie
3. Signes
3.1. Signes fonctionnels
3.1.1. Signes neurologiques
3.1.2. Signes rhinologiques
3.1.3. Signes otologiques
3.1.4. Les autres signes fonctionnels
3.2. Les Signes physiques
3.2.1. Les adénopathies
3.2.2 La fibroscopie nasopharyngée (cavoscopie)
3.3. Les signes paracliniques
3.3.1. Les signes biologiques
3.3.2. L’histologie
3.3.3. L’imagerie
3.4. Le bilan d’extension
3.5. Envahissement des structures
3.5.1. Envahissement locorégional
3.5.2. Envahissement intracrânien
3.5.3. Envahissement général
4. Classification TNM
4.1. La Tumeur
4.2. Les adénopathies
4.3. Les métastases
5. Traitement
5.1. Radiothérapie
5.1.1. Les faisceaux
5.1.2. Dosimétrie-étalement
5.1.3. Les effets secondaires de la radiothérapie
5.2.1. Type
5.2.2. Produits utilisés
5.2.3. Nombre de cures
5.2.4. Effets secondaires de la chimiothérapie
5.3. La chirurgie
6. Evolution
6.1. Patients contrôlés
6.2. Récidives et poursuites évolutives
6.2.1 Récidive en fonction du type histologique (figure 14)
6.2.2. Récidive en fonction de la classification tumorale
6.2.3. Récidive en fonction de la dose totale reçue
6.3. Devenir après traitement
7. Survie
III. Discussion
1. Données épidémiologiques
1.1. Répartition selon l’âge
1.2. Répartition selon le sexe
1.3. Répartition géographique
2. Signes cliniques
2.1. Signes fonctionnels
2.2. Les signes physiques
2.2.1. Les adénopathies
2.2.2. La fibroscopie nasopharyngée
3. Signes paracliniques
3.1. L’anatomie pathologique
3.2. Sérologie EBV [104] :
3.3. Imagerie
3.3.1. La tomodensitométrie
3.3.2. L’imagerie par résonnance magnétique
3.4. Extension
3.4.2. Modalités d’extension
4. Traitement
4.1. Traitement non spécifique
4.2. Radiothérapie
4.3. Chimiothérapie et Radiochimiothérapie
4.4. La chirurgie
5. Evolution
CONCLUSION

Télécharger le rapport complet