Soutenance mémoire
Le cancer du canal anal est une tumeur rare qui représente 1,2 % des cancers digestifs et 6% des cancers anorectaux [30]. Leur incidence est en augmentation au cours des dernières décennies [8,30]. Le carcinome épidermoïde du canal anal est le type histologique le plus fréquent et représente 95 % des cas de cancers du canal anal. Il est situé entre la jonction anorectale et la jonction anocutanée, au niveau d’un segment vertical mesurant environ 3 à 4 cm de longueur. Ce segment est divisé en deux étages par la ligne pectinée et comporte trois types d’épithélium de haut en bas: cylindrique de type rectal, transitionnel, et malpighien non kératinisé.
Le cancer du canal anal prédomine nettement chez la femme de plus de 60 ans [59, 8, 30,40]. L’infection par les Papillomavirus humains à haut risque oncogène et les rapports sexuels anaux, tout particulièrement chez les homosexuels à partenaires multiples, sont les principaux facteurs de risque de carcinome épidermoïde de l’anus [19]. Un état d’immunodépression, notamment en cas d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) joue un rôle aggravant [27,80]. Le rôle grandissant joué par les Papillomavirus humains expliquerait d’ailleurs l’augmentation récente de l’incidence du carcinome épidermoïde de l’anus. Le tabac serait également un facteur de risque mais dans une moindre mesure. Tandis que les fistules, les fissures, l’abcès, et les maladies inflammatoires chroniques semblent être des facteurs prédisposants de l’adénocarcinome du canal anal [77].
La symptomatologie initiale est pauvre, non spécifique, et le plus souvent silencieuse. Le diagnostic est fait grâce au toucher rectal, avec confirmation par l’examen anatomo- pathologique. Son évolution est essentiellement locorégionale, souvent lente.
La chirurgie, à type d’amputation abdomino-périnéale avec évidement ganglionnaire inguino-iliaque, antérieurement proposée en première intention en cas de carcinome épidermoïde de l’anus, a été abandonnée il y a plus de vingt ans au profit d’un traitement conservateur visant à préserver l’appareil sphinctérien. Les cancers du canal anal sont des tumeurs radio- et chimiosensibles [59, 10, 30]. Le traitement conservateur de première intention a ainsi remplacé la chirurgie mutilante. La radiothérapie exclusive à haute dose reste le traitement de référence des stades précoces T1–T2 N0 de moins de quatre centimètres. La radiochimiothérapie est devenue le standard thérapeutique des tumeurs localement avancées [10,59].
ANATOMIE
L’anus est une zone charnière dite de transition entre la partie terminale du tube digestif et le revêtement cutané. On distingue deux parties :
– une partie interne, le canal anal faisant suite au rectum.
– une partie externe, la marge anale qui se continue par le revêtement cutané.
Anatomie descriptive
Canal anal
Le canal anal est le segment périnéal et terminal du tube digestif [20, 67], il est entouré par un manchon musculo-aponévrotique, constitué de haut en bas par l’aponévrose pelvienne, le muscle releveur de l’anus et le sphincter externe. Il est vertical de face, est oblique en bas et en arrière de profil et constitue avec le segment pelvien du rectum un angle ouvert en arrière d’environ 90˚ appelé cap anal. Cette angulation, assurée par la sangle des releveurs de l’anus qui limite le canal anal par son bord supérieur, est facilement palpable latéralement et en arrière lors du toucher rectal. En bas le canal se termine au niveau de la ligne ano-cutanée par la peau lisse et pigmentée de la marge anale. Le canal anal mesure 3 à 4 cm de longueur, sa face interne muqueuse, est divisée en deux étages par la ligne pectinée ou dentate line *des anglo-saxons, celle-ci située à la partie moyenne du canal anal, et par le bord libre des valvules anales de Morgagni:
– la zone sus-valvulaire occupée par des replis verticaux ou colonnes de Morgagni. Au nombre de 6 à 8, elles ont une forme pyramidale de 10 à 15 mm de haut, et leurs bases reliées entre elles par les commissures inter valvulaires ;
– la zone sous-valvulaire ou pectiné, de couleur gris bleuté, qui s’étend sur 10 à 15 mm jusqu’ à la marge dont elle est séparée par la ligne ano-cutanée. La muqueuse de cette zone sous valvulaire est intimement accolée au sphincter interne sous-jacent par le ligament de Parks .
L’appareil sphinctérien
Il est formé de deux éléments musculaires distincts :
Le sphincter interne
C’est un muscle lisse formé de fibres circulaires qui continue vers le bas les fibres circulaires de la musculeuse rectale. L’épaississement de ces fibres autour du canal anal forme ce sphincter, qui joue un rôle important dans la continence. Ce sphincter commence au niveau de la jonction anorectale et se termine à 1 cm au-dessous de la ligne pectinée. Il est sous la dépendance du système nerveux parasympatique.
Le sphincter externe
C’est un muscle strié constitué de trois faisceaux : le faisceau profond indissociable du faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus, le faisceau superficiel et le faisceau sous cutané. Leurs fibres s’entrecroisent en avant et en arrière du canal anal et s’insèrent en avant sur le noyau fibreux central du périnée et en arrière tout au long du raphé ano-coccygien jusqu’à la pointe du coccyx. A l’état normal, le faisceau sous cutané du sphincter externe déborde vers le bas vers le sphincter interne. Il en est séparé par la dépression intersphinctérienne. Ce sphincter est sous la dépendance du contrôle volontaire.
Autres muscles
D’autres muscles échangent certaines fibres avec celles de l’appareil sphinctérien :
– Le muscle longitudinal anal : qui forme un manchon musculofibreux qui se glisse dans l’espace inter sphinctérien ;
– Le muscle releveur de l’anus, dont certaines de ses fibres se continuent avec celles du sphincter externe.
Rapports anatomiques
L´anus est limité :
– en haut, par le plancher des releveurs, à la limite inférieure des fosses ischio-rectales qui séparent le canal anal de la cavité pelvienne.
– en bas, par la peau du périnée qui ferme la région.
– en avant, le canal anal est en rapport avec le noyau fibreux central du périnée et les muscles qui s’en détachent. Chez l’homme il est proche du bulbe urétral, de l’urètre et des glandes de Cowper. Chez la femme il est en rapport avec la paroi postérieure du vagin.
– latéralement le canal anal est en rapport avec les fosses ischio-rectales et leur contenu cellulo-graisseux.
– en arrière la pointe du coccyx et le raphé ano-coccygien.
La vascularisation
La vascularisation artérielle du canal anal est assurée par les artères hémorroïdales inférieures nées de la honteuse interne. Dans la paroi du canal, elles s’anastomosent avec les rameaux de l’hémorroïdale supérieure et de l’hémorroïdale moyenne (figure 2). La vascularisation veineuse est particulièrement riche. Les veines du canal anal forment un volumineux plexus : le plexus hémorroïdal. Ce plexus veineux, dont le développement anormal est à l’origine des hémorroïdes, se draine par trois pédicules: un pédicule supérieur se jetant dans les veines hémorroïdales supérieures, un pédicule moyen allant aux veines hémorroïdales internes, et un pédicule inférieur qui se répartit entre les veines honteuses externes, les veines hémorroïdales inférieures et les veines sous-cutanées de la région coccygienne.
L’innervation
L’innervation du canal anal est assurée par des branches du plexus hypogastrique, et surtout par le nerf anal, rameau collatéral du plexus honteux issu essentiellement de la quatrième racine sacrée.
Drainage lymphatique
Sa connaissance précise est indispensable à la compréhension des métastases lymphatiques des cancers de l’anus. Il existe deux réseaux lymphatiques, sous-muqueux et musculaires. Les lymphatiques extra muraux se drainent vers les collecteurs lymphatiques para rectaux qui se trouvent dans la graisse péri-rectale. Ces ganglions para-rectaux, lorsqu’ ils sont envahis, peuvent être parfois palpés lors du toucher rectal, puis les réseaux lymphatiques donnent naissance à trois groupes des collecteurs : inférieurs, moyens et supérieurs.
Collecteurs supérieurs
Ils vont vers l’amas ganglionnaire du promontoire si les collecteurs sont courts, et vers les ganglions mésentériques inférieurs plus haut situés si les collecteurs sont moyens ou longs.
Collecteurs moyens
Ils sont satellites des vaisseaux hémorroïdaux moyens et vont vers les ganglions hypogastriques, sur la paroi pelvienne latérale. Ces collecteurs moyens drainent la partie inférieure de l’ampoule rectale et la partie intersphinctérienne du canal anal.
Collecteurs inférieurs
Ils vont vers les ganglions inguinaux particulièrement vers le groupe interne et supéro-interne. De là, ils rejoignent les ganglions iliaques externes. La région du canal anal comprise entre la ligne pectinée et la région intersphinctérienne se draine vers les ganglions iliaques internes et les ganglions inguinaux.
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Table des matières
INTRODUCTION
1 ANATOMIE
1.1 Anatomie descriptive
1.1.1 Canal anal
1.1.2 L’appareil sphinctérien
1.2 Rapports anatomiques
1.3 La vascularisation
1.4 L’innervation
1.5 Drainage lymphatique
1.5.1 Collecteurs supérieurs
1.5.2 Collecteurs moyens
1.5.3 Collecteurs inférieurs
1.6 Histologie de La muqueuse anale
2 EPIDEMIOLOGIE
2.1 Epidémiologie descriptive
2.1.1 La fréquence
2.1.2 Le sexe
2.1.3 L’âge
2.2 Epidémiologie analytique
2.2.1 Facteurs de risque
3 HISTOIRE NATURELLE
4 DIAGNOSTIC
4.1 Diagnostic positif
4.1.1 Circonstances de découverte
4.1.2 L’examen clinique
4.1.3 Examen complémentaire
5 LE MODE D´EXTENSION TUMORALE
5.1 L’extension locale
5.1.1 L’extension régionale
5.1.2 L’évolution métastatique
6 CLASSIFICATIONS
7 TRAITEMENT
7.1 Buts
7.2 Moyens
7.2.1 Chirurgie
7.2.2 La radiothérapie
7.2.3 Radio-chimiothérapie concomitante
7.2.4 Chimiothérapie exclusive
7.2.5 Traitement radio-chirurgical
7.3 Indications
7.4 Les Complications
7.4.1 Les complications aigues
7.4.2 Les complications tardives
8 SURVEILLANCE
CONCLUSION
