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Système artériel testiculaire
La vascularisation artérielle comprend trois artères: l’artère testiculaire ou spermatique, l’artère déférentielle et l’artère crémasterique
L’artère testiculaire ou spermatique
Elle nait le plus souvent de l’aorte abdominale, 2 à 5 cm en dessous des artères rénales. L’artère spermatique a un trajet rétropéritonéal et pénètre dans le canal inguinal. Elle se situe au centre du cordon en arrière du plexus veineux antérieur et en avant du canal déférent. Elle donne deux collatérales destinées à l’épididyme (antérieure pour la tête de l’épididyme et postérieure pour le corps et la queue).
L’artère spermatique se termine au-dessous du bord postéro-supérieur du testicule en deux branches interne et externe assurant la vascularisation testiculaire.
L’artère déférentielle
Elle provient de l’artère vésiculo-déférentielle qui nait de l’artère iliaque interne ou hypogastrique. Elle vascularise le déférent et le suit le long de son trajet. Elle se termine par deux ou trois branches au niveau de la jonction épididymo-déférentielle.
L’une de ses branches établit, le plus souvent, une anastomose avec la branche épididymaire postérieure de l’artère testiculaire, une autre pouvant vasculariser directement le pôle postéro-inférieur du testicule.
L’artère crémastérique ou artère funiculaire
Elle naît de l’artère épigastrique inferieure issue de l’artère iliaque externe. Elle chemine dans une tunique fibreuse profonde en arrière de l’ensemble des éléments du cordon. Ses branches de terminaison s’anastomosent avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle.
Le système veineux testiculaire
Le drainage veineux des testicules comprend deux réseaux : profond et superficiel.
Le réseau profond
Il comprend un groupe veineux antérieur ou plexus pampiniforme, un groupe postérieur ou le plexus crémastérien et les veines déférentielles.
Le Plexus pampiniforme
Le drainage veineux testiculaire se fait en direction du hile testiculaire via les veines intra testiculaires et les veines capsulaires. A partir du hile, les veines testiculaires forment un plexus veineux complexe formé de six à dix veines anastomosées entre elles appelé le plexus pampiniforme. Ce plexus draine le sang le long du cordon spermatique vers la ou les veines spermatiques rétropéritonéales.
A gauche la veine testiculaire se jette dans la veine rénale, plus rarement dans une branche d’origine de celle-ci. L’ostium de la veine se trouve à environ 4 à 5 cm du bord gauche de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire existe dans la moitié des cas.
A droite la veine testiculaire se jette le plus souvent dans la veine cave inférieure sous-rénale, plus rarement dans l’angle de réunion entre la veine cave inferieure et de la veine rénale droite ou dans la veine rénale droite. L’ostium se situe en moyenne entre 2 et 3 cm sous l’abouchement de la veine rénale droite. Le dispositif valvulaire est présent dans 70 à 80% des cas.
Ces précisions anatomiques permettent de mieux comprendre le développement et la fréquence de la varicocèle à gauche, ainsi que les difficultés rencontrées lors du cathétérisme pour phlébographie testiculaire.
Le plexus crémastérien
Il draine le sang du corps et de la queue de l’épididyme. Il est constitué par des veines plus grêles et moins nombreuses et se constitue à la face interne de la queue de l’épididyme. Les veines crémastériennes largement anastomosées entres elles cheminent à la partie postérieure du cordon en dehors de la fibreuse commune, entourant le pédicule artériel funiculaire. Elles se concentrent dans le trajet inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine elle-même dans la veine iliaque externe.
La veine déférentielle
Elle nait du carrefour veineux du pôle caudal du testicule et chemine, accolée au déférent à l’intérieur de la fibreuse du cordon. Elle reçoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou d’une arcade veineuse du testicule, et souvent quelques veinules venant de la queue de l’épididyme. Si elle constitue un courant veineux presque constant, celui-ci n’est jamais très important et joue un rôle secondaire dans le drainage veineux du testicule. Elle rejoint le plexus de Santorini afférence de la veine hypogastrique.
Le réseau superficiel
Il a plusieurs trajets possibles :
● Certaines veines se terminent dans les veines pudendales externe vers la saphène interne et la veine fémorale commune.
● D’autres dans les veines périnéales superficielles et pudendales internes.
● En fin certaines rejoignent le carrefour veineux du pole caudal du testicule empruntant ainsi le réseau veineux déférentiel, funiculaire et crémastérique.
Les anastomoses veineuses
Les anastomoses veineuses dans le testicule et le cordon sont nombreuses et permettent une communication entre le réseau veineux superficiel et profond mais également entre l’ensemble du réseau profond. Les veines scrotales droites et gauches communiquent par des anastomoses pubiennes.
Ces anastomoses ont été retenues dans l’explication de la bilatéralité des varicocèles qui, habituellement, sont prédominantes à gauche (95%).
Anatomie valvulaire
Les veines possèdent un système de valvules permettant une progression de la colonne sanguine malgré les effets de pression hydrostatique.
La veine spermatique gauche possède un faible pourcentage de valves par rapport au côté droit. Ahlberg [2] avait mis en évidence, sur une population non sélectionnée, 50% de valves incompétentes à gauche. Elles sont absentes dans 40% des cas à gauche alors qu’elles ne sont absentes à droite que dans 23% des cas. Le nombre de valvules croit au fur et à mesure qu’on s’approche de l’extrémité distale des veines.
Les lymphatiques
Le réseau d’origine situé dans le testicule se draine par des collecteurs qui suivent les vaisseaux spermatiques, après un premier relais dans les ganglions iliaques externes, ils montent dans un 2ème relais représenté de chaque côté par 4 ou 5 ganglions pré et latéro-caves à droite et pré et latéro-aortiques à gauche.
Les nerfs
L’innervation du testicule et de l’épididyme provient du plexus testiculaire qui accompagne l’artère testiculaire. Ils dérivent du ganglion aorto-rénal et du plexus inter-mésentérique.
Rappels histo-physiologiques
Dans chaque testicule il y’a 250 à 300 lobules [41]. Les lobules sont séparés les uns des autres par des cloisons qui ont la même structure que l’albuginée. Chaque lobule du testicule contient deux à trois canaux séminipares et des canaux inter-testiculaires. Les canaux séminipares sont constitués de :
• cellules germinales qui aboutiront à la formation des spermatozoïdes par mitose,
• cellules de Sertoli qui produisent des substances nécessaires à la spermatogenèse,
• cellules de Leydig qui assurent la fonction endocrine sous l’influence de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Les testicules sont des glandes mixtes avec une double fonction : endocrine par la sécrétion d’androgènes et exocrine qui est la spermatogenèse.
Fonction endocrine du testicule
Elle est assurée par les cellules de Leydig qui sont situées dans la face interne des tubes séminifères. Elles participent pendant la vie embryonnaire et foetale, à la masculinisation des canaux de Wolff (septième semaine) à la différenciation du sinus urogénital en urètre, prostate, verge et scrotum (troisième et quatrième mois, en présence du 5 alpha réductase) et de la migration testiculaire (septième mois) avec régression fibreuse du mésonéphros qui formera le gubernaculum testis.
A la puberté, les cellules de Leydig, sous le contrôle de la Luteinising Hormone (LH) élaborent de la testostérone, du 17 béta oestradiol, de la dihydrotestostérone (DHT), de la déhydro-épiandrostérone (DHEA) et de l’androstènedione.
La testostérone plasmatique est d’origine testiculaire à 95%. Elle circule sous forme libre (2%) ou faiblement liée à l’albumine (38%), (c’est la forme bio-disponible) et sous forme inactive (60%) liée à la Testicular bindinging Globulin (TeBG).
Les concentrations intra-testiculaires en testostérone sont 50 à 100 fois supérieures à celles plasmatiques. La testostérone maintient la spermatogénèse par son action sur les cellules de Sertoli et les cellules péri-tubaires.
La fonction exocrine : La spermatogenèse
La spermatogénèse est un processus de différenciation au cours duquel des cellules germinales souches appelées spermatogonies donnent naissance aux gamètes mâles appelés spermatozoïdes. Elle est assurée dans les tubes séminifères et elle commence à la puberté et se continue jusqu’à la vieillesse.
Chez l’homme elle se déroule à une température de 32 à 35 degrés et est constituée d’une séquence d’évènements successifs qui durent 72 à 74 jours. Elle peut être divisée en trois phases distinctes.
Première phase
La face interne des tubes séminifères est recouverte par des cellules souches appelées spermatogonies. Ce sont des cellules diploïdes (46 XY) qui se multiplient par des mitoses somatiques normales. Ces divisions assurent ainsi le renouvellement des cellules souches mais aussi la différenciation des spermatogonies en spermatocytes I qui vont entrer en méiose.
Deuxième phase
Elle correspond à la méiose qui va permettre la transformation des spermatocytes I (cellules diploïdes) en spermatides (cellules haploïdes). Elle est divisée en deux étapes successives:
• une mitose réductionnelle qui aboutit à une division du matériel génétique en moitié et transforme les spermatocytes I en spermatocytes II
• une mitose équationnelle qui correspond à une transformation des spermatocytes II en spermatide (cellules haploïdes à 23 chromosomes n ADN).
Troisième phase ou spermiogénèse
Elle dure environ 23 jours. Le spermatide subi une série de transformations morphologiques profondes pour donner naissance au spermatozoïde.
Les spermatozoïdes sont des cellules matures, actives et mobiles Ils sont constitués de trois parties: (figure 5)
• une tête contenant un noyau haploïde, dont les 2/3 antérieurs sont couverts par l’acrosome,
• une pièce intermédiaire qui comprend deux centrioles et le complexe axonal dont les protéines contractiles assurent la mobilité du flagelle. Elle contient des mitochondries produisant l’ATP, source d’énergie de la cellule,
• un flagelle formé par le prolongement du complexe axonal, avec une pièce principale et un filum terminal qui a pour fonction de propulser la cellule en avant.
Régulation de la fonction testiculaire
La régulation de la fonction testiculaire est assurée par l’axe hypothalamo-hypophysaire. Le contrôle hypophysaire se fait par l’intermédiaire de la LH qui stimule la sécrétion de testostérone et l’hormone folliculo-stimulante (FSH) qui stimule les cellules de Sertoli et la spermatogénèse. L’hypothalamus contrôle la sécrétion hypophysaire par l’intermédiaire de la gonadotrophine releasing hormone (GnRH).
Il existe un rétrocontrôle négatif exercé par la testostérone et l’inhibine B qui limite respectivement la sécrétion de LH et celle de la GnRH. L’activation testiculaire stimule par rétrocontrôle positif la synthèse de la FSH.
La maturation spermatique
La maturation a lieu dans l’épididyme où sont stockés les spermatozoïdes entre deux éjaculations. Les spermatozoïdes qui quittent le testicule ont de faibles mouvements circulaires et sont incapables de féconder l’ovule. La maturation comprend l’acquisition de la mobilité et du pouvoir fécondant rendus possibles grâce à plusieurs transformations. Celles-ci sont représentées par la condensation de la chromatine du noyau et les modifications membranaires de telle sorte que l’ensemble se stabilise empêchant les spermatozoïdes d’effectuer prématurément la réaction acrosomique, c’est le phénomène de décapitation. L’achèvement de la maturation (ou phénomène de capacitation) sera réalisé après le coït, dans le tractus génital féminin. Les enzymes protéolytiques contenues dans le mucus cervical vont détruire le liquide séminal et permettre alors la réaction acrosomique bloquée jusqu’alors par ce dernier. La déstabilisation de la membrane externe de l’acrosome, en présence du complexe cumulo-ovocytaire, va entraîner la rupture de la membrane acrosomique.
Spermogramme et Spermocytogramme
Le sperme est un liquide opaque, blanchâtre produit lors de l’éjaculation et composé de spermatozoïdes en suspension dans le liquide séminal qui est un mélange des sécrétions des différentes glandes génitale males.
Le spermogramme est l’étude quantitative et qualitative du sperme et des spermatozoïdes. Le spermocytogramme étudie la morphologie globale et détaillée des spermatozoïdes.
Méthodes de recueil du sperme
Le sperme éjaculé
L’éjaculation du sperme peut être obtenue par masturbation, coït interrompu, par vibromassage ou par électro-éjaculation chez les paraplégiques initiés.
Le sperme récupéré par prélèvement
Il existe plusieurs organes dans lesquels il est possible de prélever du sperme contenant des spermatozoïdes. Ce type de prélèvement est utilisé chez des patients atteints d’une azoospermie obstructive.
• Au niveau des canaux déférents : les spermatozoïdes sont souvent de mauvaise qualité.
• Au niveau de l’épididyme : Soit par ponction transcutanée ou PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) ou bien par des micro-incisions épididymaires ou MESA (Microchirurgical Epididymal Sperme Aspiration).
• Au niveau du testicule : soit par ponction transcutanée du testicule ou TESA (Testicular Sperm Aspiration) ou bien par prélèvement chirurgical ou TESE (Testicular sperm extraction).
• Enfin, dans certain cas d’éjaculation rétrograde (éjaculation dans la vessie), on peut trouver des spermatozoïdes dans le premier jet d’urine.
Prélevé après 3 à 5 jours d’abstinence, il est entièrement recueilli dans un flacon stérile et placé en étuve à 37°C pendant 10 à 20 minutes. L’examen est effectué dans la demi-heure qui suit le recueil.
Les paramètre du spermogramme
Le volume du sperme
Le volume normal de l’éjaculât après 3 jours d’abstinence sexuelle se situe entre 1,5 et 6 ml. L’éjaculât est constitué de l’émission successive des sécrétions de la prostate, des épididymes, des canaux déférents et des vésicules séminales.
La viscosité du sperme
Le liquide séminal coagule rapidement après l’éjaculation puis il se liquéfie secondairement grâces aux enzymes prostatiques. Les hyperviscosités très marquées perturbent la mobilité des spermatozoïdes.
Le pH du sperme
Le pH normal du sperme se situe entre 7,2 et. Il est le témoigne indirect des sécrétions des glandes annexes (sécrétions prostatiques acides et sécrétions des vésicules séminales basiques).
La numération des spermatozoïdes
Selon les normes de l’OMS 2010 [56], la concentration en spermatozoïdes dans l’éjaculât doit être supérieure à 15 millions/ml et supérieure à 39 millions par la totalité de l’éjaculât.
La mobilité des spermatozoïdes
Au moins 32 % spermatozoïdes doivent avoir une mobilité progressive (catégories a+b) à une heure après le prélèvement, et au moins 40 % des spermatozoïdes doivent avoir une mobilité totale (catégorie a+b+c) à 4 heures après le prélèvement [56].
● Catégorie « a » : mobilité fléchante et rapide (vitesse >25 μm/s).
● Catégorie « b » : mobilité lente (vitesse de 5-25 μm/s).
● Catégorie « c » : mobilité sur place.
● Catégorie « d » : immobilité.
La vitalité des spermatozoïdes
Le pourcentage des spermatozoïdes vivants doit être égal ou supérieur à 58 % (OMS 2010),
La leucospermie
La numération de globules blancs doit être inférieure à (1 million/ml).
Le Spermocytogramme
Selon les normes de l’OMS-1999, et en se basant sur la classification de » David » (des anomalies morphologiques des spermatozoïdes), dans l’éjaculât, au moins 30 % des spermatozoïdes doivent avoir une morphologie normale. Selon les nouvelles normes de l’OMS -mai 2010, et en se basant sur la classification de » Kruger » (des anomalies morphologiques des spermatozoïdes), dans l’éjaculât, au moins 4 % des spermatozoïdes doivent avoir une morphologie normale, mais certains laboratoires utilisent la classification de » Cohen-Bacrie » des anomalies des spermatozoïdes, dans ce cas-là, dans l’éjaculat, au moins 15 % des spermatozoïdes doivent avoir une morphologie normale.
Il étudie aussi la présence ou non d’agglutinats de spermatozoïdes qui correspondent à un rassemblement ou un accolement de plusieurs spermatozoïdes vivants. Les agglutinats s’expliquent par la présence de spermatozoïdes vivants et porteurs d’anticorps anti-spermatozoïdes. Les agglutinats de spermatozoïdes doivent être différenciés des agrégats de spermatozoïdes qui sont la réunion et l’accolement de plusieurs spermatozoïdes morts.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive des testicules
1.1.1. Situation et configuration externe
1.1.2. Dimensions
1.1.3. Structure
1.1.4. Fixité
1.1.5. Les rapports
1.2. Système artériel testiculaire
1.2.1. L’artère testiculaire ou spermatique
1.2.2. L’artère déférentielle
1.2.3. L’artère crémastérique ou artère funiculaire
1.3. Le système veineux testiculaire
1.3.1. Le réseau profond
1.3.1.1. Le Plexus pampiniforme
1.3.1.2. Le plexus crémastérien
1.3.1.3. La veine déférentielle
1.3.2. Le réseau superficiel
1.3.3. Les anastomoses veineuses
1.4. Anatomie valvulaire
1.5. Les lymphatiques
1.6. Les nerfs
2. Rappels histo-physiologiques
2.1. Fonction endocrine du testicule
2.2. La fonction exocrine : La spermatogenèse
2.2.1. Première phase
2.2.2. Deuxième phase
2.3. Régulation de la fonction testiculaire
2.4. La maturation spermatique
2.5. Spermogramme et Spermocytogramme
2.5.1. Méthodes de recueil du sperme
2.5.1.1. Le sperme éjaculé
2.5.1.2. Le sperme récupéré par prélèvement
2.5.2. Les paramètre du spermogramme
2.5.2.1. Le volume du sperme
2.5.2.2. La viscosité du sperme
2.5.2.3. Le pH du sperme
2.5.2.4. La numération des spermatozoïdes
2.5.2.5. La mobilité des spermatozoïdes
2.5.2.6. La vitalité des spermatozoïdes
2.5.2.7. La leucospermie
2.5.3. Le Spermocytogramme
3. Physiopathologie de la varicocèle
3.1. Varicocèle primitive
3.1.1. Reflux réno-spermatique
3.1.1.1. Incompétence valvulaire
3.1.1.2. Implantation des veines spermatiques
3.1.1.3. Les troubles hémodynamiques
3.1.2. Reflux dans le système veineux iliaque
3.2. Varicocèle secondaire
3.3. Conséquences de la varicocèle
3.3.1. Conséquences physico-chimiques
3.3.1.1. Elévation de la température testiculaire
3.3.1.2. Hypoxie du tissu germinal
3.3.2. Conséquences biochimiques et hormonales
3.3.3. Conséquences testiculaires
3.3.3.2. Aspect histologique
3.3.3.3. Aspect du spermogramme
4. Aspects cliniques
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Les circonstances de découverte
4.1.2. L’examen clinique
4.1.2.1. L’interrogatoire
4.1.2.2. L’examen physique
4.1.3. Les examens paracliniques
4.1.3.1. Imageries
4.1.3.1.1. Echographie scrotale
4.1.3.1.2. Echodoppler couleur
4.1.3.1.3. La phlébographie
4.1.3.1.4. La thermographie scrotale
4.1.3.1.5. Scintigraphie
4.1.3.1.6. Echographie rénale
4.1.3.2. Biologie
4.1.3.2.1. Spermogramme
4.1.3.2.2. Dosage hormonal
4.1.3.2.3. Epreuve dynamique
4.2. Le diagnostic différentiel
5. Aspects thérapeutiques
5.1. Buts
5.2. Moyens et méthodes
5.2.1. Les moyens chirurgicaux :
5.2.1.1. Cure par voie haute
5.2.1.2. Cure par voie basse
5.2.1.3. Cure par voie mixte inguino-sous-péritonéale
5.2.2. Les moyens instrumentaux
5.2.2.2. Scléroembolisation de la veine spermatique
5.2.3. Les complications de la chirurgie
5.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.2. Méthode
2.3. L’analyse des données
3. Résultats
3.1. Age des patients
3.2. Données de l’examen physique
3.2.1. Le volume testiculaire
3.2.2. Coté atteint clinique
3.2.3. Le grade clinique de la varicocèle
3.3. Les données échographiques
3.3.1. Le volume testiculaire
3.3.2. Coté atteint à l’échographie
3.3.3. Grade échographique
3.3.4. Durée du reflux
3.3.5. Le diamètre des veines du plexus pampiniforme
3.4. Caractéristiques spermiologiques des patients
3.4.1. Spermogrammes
3.4.2. Spermoculture :
3.5. Dosages hormonaux des patients
3.6. Suivi post-opératoire
3.6.1. Paramètres spermatiques postopératoire :
3.6.1.1. Caractéristiques spermiologiques des patients au 3ème mois.
3.6.1.2. Caractéristiques spermiologiques des patients au 6ème et 9ème mois.
4.1. Age des patients
4.2. Localisation de la varicocèle
4.3. Grade clinique de la varicocèle :
4.4. Données échographiques des patients :
4.4.1. Volume testiculaire échographique :
4.4.2. Grade échographique de la varicocèle :
4.4.3. Durée du reflux
4.4.4. Diamètre des veines spermatiques
4.5. Données spermiologiques des patients :
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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