CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PRESTATAIRES

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MORPHOLOGIE ET CYCLE EVOLUTIF

La morphologie du parasite varie sans cesse dans son aspect et sa taille, au cours du cycle biologique. Les plasmodies sont des parasites intracellulaires dont la multiplication nécessite un hôte intermédiaire vertébré (l’homme) où se déroule le cycle asexué ou schizogonie, et un hôte définitif invertébré (anophèle) chez qui se déroule la multiplication sexuée ou sporogonie [11,12]. (Figure 1).
 Chez l’homme
A la faveur d’une piqure, l’anophèle femelle infesté injecte des sporozoïtes (éléments fusiformes de 8 à 12 micromètres de diamètre) localisés dans ses glandes salivaires dans un vaisseau sanguin humain. Ces sporozoïtes se répandent rapidement dans tout l’organisme, pénétrant activement et indifféremment dans différents types de tissus cellulaires. Seuls les sporozoïtes ayant gagné le foie et franchi une dernière barrière constituée par les cellules de Kupffer, poursuivent leur cycle : c’est la schizogonie tissulaire ou cycle exo-érythrocytaire. Le sporozoïte pénètre dans l’hépatocyte et se transforme en trophozoïte, puis en schizonte. A maturité le schizonte hépatique encore appelé corps bleu, éclate, libérant des mérozoïtes : formes uni nucléées qui initieront la phase érythrocytaire. Le mérozoïte de provenance tissulaire pénètre dans l’hématie par endocytose et s’y transforme en trophozoïte jeune. Aux dépens de l’hémoglobine dont il se nourrit, le trophozoïte élabore des grains de pigment noir : l’hémozoïne, résidu voisin de l’hématine. Parvenu à maturité il se forme un schizonte composé d’un certain nombre de mérozoïtes qui se disposent en une forme régulière appelée « corps en rosace », avec le pigment rassemblé au centre du schizonte. Le corps en rosace mûr se dilate puis éclate, libère le pigment et les mérozoïtes qui vont parasiter des hématies vierges. Il semblerait que c’est l’éclatement quasi simultané des corps en rosace appartenant à la même génération qui provoque l’accès fébrile observé au cours du paludisme [13,14]. Cet accès fébrile est de type :
– Tierce : toutes les 48 heures, pour P. falciparum, P.vivax, P.ovale.
– Quarte : toutes les 72 heures, pour P. malariae.
– Amorce du cycle sporogonique dans le sang
Quelques jours après l’invasion sanguine, certains trophozoïtes présents dans les hématies vont subir une évolution particulière. Leur développement au lieu d’aboutir à la formation des schizontes, va donner des gamétocytes mâles et femelles. Ces gamétocytes dépourvus de tout pouvoir pathogène ne peuvent plus évoluer chez l’homme, mais vont poursuivre leur développement chez l’anophèle femelle [13].
 Chez l’anophèle femelle
L’anophèle femelle, en infestant l’organisme humain par sa salive au cours d’une piqure, va également se nourrir de sang humain. Il absorbe par la même occasion les différents stades du parasite préexistant dans ce sang. Les éléments asexués : trophozoïtes et schizontes sont digérés. Seuls les gamétocytes poursuivent leur développement.
Le gamétocyte mâle, parvenu dans l’estomac du moustique, libère 4 à 8 éléments minces, allongés, flexueux, mobiles : c’est le phénomène de l’exflagellation. Ces éléments sont appelés microgamètes. Quant aux gamétocytes femelles, ils subissent une maturation et deviennent des gamètes femelles ou macro gamètes. L’un des microgamètes pénètre dans le macrogamète ; les deux noyaux fusionnent, il y a fécondation et formation d’un œuf mobile appelé ookinète. Cet ookinète, grâce { sa mobilité va s’enfoncer dans la paroi de l’estomac du moustique pour finalement s’immobiliser entre l’épithélium et la couche musculaire. Il devient un oocyste qui va grossir pour atteindre et même dépasser 60 micromètres de diamètre. Le noyau de l’oocyste se divise plusieurs fois, les divisions cytoplasmiques suivent. Il se forme ainsi à l’intérieur de l’oocyste des milliers d’éléments, qui d’abord arrondis, vont devenir fusiformes puis allongés : ce sont les sporozoïtes. Parvenu à maturité, l’oocyste éclate et libère les sporozoïtes qui vont s’accumuler dans les glandes salivaires du moustique. L’anophèle devenue infectante contaminera un nouvel individu en lui inoculant lors d’une piqûre, des sporozoïtes. La durée du cycle sporogonique est en moyenne de 10 à 40 jours, en fonction de la température, de l’humidité de l’air et de l’espèce plasmodiale hébergée par l’anophèle [13].
D’une façon générale P. falciparum et P. vivax évoluent plus rapidement que P. ovale et P. malariae surtout.
Le cycle sporozoïque n’est possible qu’au-dessus d’une certaine température : 17° C pour P. vivax et P. malariae.

VECTEURS

Les vecteurs du paludisme humain appartiennent tous au genre Anopheles.
Les anophèles appartiennent au phylum des Arthropodes, à la classe des Insectes, à l’ordre des Diptères, au sous-ordre des Nématocères, à la famille des Culicidae à la sous famille des Anophelinae et au genre Anopheles.
On compte environ 400 espèces anthropophiles et zoophiles d’anophèles dans le monde. Mais seules 60 d’entres elles sont des vecteurs de paludisme dans les conditions naturelles. Les mâles se nourrissent uniquement de nectars, ils ne pas hématophages. Les femelles ont besoin de protéines pour assurer le développement de leurs ovaires ; elles les puisent dans le sang des vertébrés, dont l’homme. Seules les femelles sont donc capables de transmettre le paludisme [13,15].
Au Sénégal 20 espèces d’anophèles sont actuellement connues. Mais les principaux vecteurs du paludisme sont Anopheles gambiae et Anopheles funestus [13,15].

RESERVOIR DE PARASITES

L’homme infecté et l’anophèle femelle constituent les réservoirs de parasites pour les principales espèces. Cependant, P. malariae peut être retrouvé chez le singe [13,15].

MODE DE TRANSMISSION

Le paludisme est transmis par la piqûre de l’anophèle femelle.
Il faut signaler la possibilité de transmission congénitale, transfusionnelle ou de contamination accidentelle chez le personnel médical manipulant du sang parasité. Ces autres modes de contamination ne jouent aucun rôle épidémiologique [10].

LES FACTEURS FAVORISANTS LA TRANSMISSION

La température

Le cycle sporogonique nécessite une température minimale de 15° C pour P. vivax et P. malariae et 22° C pour P. falciparum. La température optimale se situe autour de 27° C pour P. ovale [13,15].
I.3.6.2 L’eau et l’humidité
Les eaux stagnantes constituent les gîtes larvaires. Les pluies, en entretenant ces eaux, participent à la multiplication des vecteurs et à l’endémie palustre. L’humidité influe positivement sur la longévité du vecteur [13,15].

Les facteurs anthropiques

Des modifications du réseau hydrographique (barrage et irrigations) entraînent la prolifération des vecteurs.
Les modifications des couverts végétaux par la déforestation, favorisent la multiplication des espèces dans les marres ensoleillées.
Le développement des transports, favorisant les mouvements de population, entraîne une dissémination des vecteurs.
Les conditions socio-économiques défavorables, (promiscuité), peuvent favoriser la transmission [13,15].

Les facteurs individuels

Grossesse : la diminution de l’immunité au cours de la grossesse expose la femme enceinte à un paludisme grave.
Age : les enfants de 0 à 5 ans sont les plus exposés du fait de leur immunité encore imparfaite. Profession : toute profession exposant l’homme à la maladie : médecins, infirmiers, sages-femmes, techniciens de laboratoire [13, 15,10].

INDICATEURS EPIDEMIOLOGIQUES

La paludométrie évalue l’intensité de l’endémie palustre à l’aide de certains indices dans la population humaine et dans la population vectrice [11].

Chez l’homme

L’indice splénique (IS) : il représente le pourcentage de sujets porteurs de splénomégalie. Cet indice est apprécié chez les sujets de 2 à 9 ans non soumis à une chimiothérapie [11].
Il est peu spécifique et reflète les réinfections successives.
L’indice plasmodique (IP) : représente le pourcentage de sujets examinés présentant des hématozoaires dans leur sang périphérique. Il renseigne sur le degré d’endémicité dans une collectivité [11].
Chez l’enfant de moins d’un an, il reflète la fréquence des infections récentes. Chez l’adolescent et l’adulte, il informe sur le degré d’immunité de la population considérée.
L’indice gamétocytaire : représente le pourcentage de sujets porteurs de gamétocytes dans la population humaine [11].
Il indique le potentiel infectant de la population vis à vis des anophèles et donc le risque d’infectivité.
L’indice séro-épidémiologique est déterminé par la moyenne géométrique des titres d’anticorps spécifiques obtenus chez des sujets donnés [11].
Les valeurs de ces différents indices, déterminent les zones d’holo, d’hyper, de méso et d’hypo-endémie, elles sont valables uniquement chez les enfants âgés de 2 à 9ans (cf. tableau I).

La goutte épaisse et le frottis sanguin

A l’aide d’un vaccinostyle, on pique le bout du doigt ou le lobule de l’oreille ou le talon chez l’enfant, puis on prélève sur une lame porte objet bien dégraissée une ou deux gouttes de sang. A l’aide d’une autre lame on effectue :
o Quand il s’agit de la goutte épaisse, une défibrination immédiate de la goutte par un mouvement en spirale tout en étalant le sang. La GE est ensuite séché puis déshémoglobinisée par l’eau neutre. C’est une technique de concentration du plasmodium 10 à 20 fois plus sensible que le frottis. Cet examen permet de déterminer de faibles taux de parasitémie. La destruction des hématies et la déformation du plasmodium rendent l’identification des espèces délicates [29, 30].
o Pour le frottis sanguin, on procède à un étalement monocellulaire en couche mince séchée. Le frottis sera ultérieurement fixé { l’alcool méthylique. La coloration de la goutte épaisse et du frottis est faite par une solution Giemsa à 10%. Leur examen au microscope s’effectue au grossissement 100 avec de l’huile { immersion. La GE et le frottis mince permettent de faire respectivement la numération parasitaire (parasitémie) et l’identification de l’espèce [13, 29,30].

Le Quantitative Buffy Coat (QBC)

Elle est basée sur la coloration { l’état frais par un fluorochrome (l’acridine orange) des éléments figurés du sang (hématies parasitées) séparés par centrifugation différentielle. La lecture se fait à la lumière UV. Elle ne permet pas une identification de l’espèce ni une numération des hématies parasitées. C’est une technique rapide, fiable mais chère [27].

DIAGNOSTIC INDIRECT

Méthodes sérologiques

Ce sont des méthodes immunologiques. La présence de Plasmodium dans le sang provoque la formation d’anticorps dirigés contre les antigènes du parasite. On peut ainsi titrer le complexe antigène anticorps.
Ces différentes techniques sont : l’immunofluorescence indirecte, l’hémagglutination indirecte, le test ELISA, l’immuno chromatographie [21]. Cependant elles ne sont pas utilisées pour le diagnostic des formes cliniques de paludisme.
 Immunofluorescence indirecte
C’est la mise en évidence de l’anticorps antiparasitaire grâce à des immunoglobulines conjuguées à une substance fluorescente [21].
 Hémagglutination indirecte
Diverses dilutions de sérums étudiés sont mises en présence d’hématies jouant le rôle de particules inertes à la surface desquelles les antigènes sont fixés [21].
 Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay ( ELISA )
Ce test utilise des antiglobulines conjuguées pour mettre en évidence la présence d’anticorps spécifiques antiparasitaires [31].

Test de diagnostic rapide : TDR

Les tests de diagnostic rapides du paludisme, parfois appelés «bandelettes réactives » détectent les antigènes spécifiques (protéines) produits par les parasites. Ces antigènes sont présents dans le sang des personnes infectées. Le test rapide signale leur présence par un changement de couleur de la bandelette de nitrocellulose. Certains de ces tests ne peuvent détecter qu’une seule espèce (Plasmodium falciparum) habituellement en repérant la protéine riche en histidine (HRP2) spécifique au parasite.
D’autres détectent plusieurs espèces du genre plasmodium qui peuvent infecter l’homme, décelant divers antigènes [21].
Les tests se présentent sous plusieurs formes :
 Cassette en plastique ;
 Carte ;
 Bandelette réactive ;
 Système mixte cassette bande.

APPORT DE LA BIOLOGIE MOLECULAIRE

Des techniques nouvelles résultant des progrès de la biologie moléculaire pourraient être utilisées pour le diagnostic du paludisme.
Polymérase Chain Réaction (PCR) :
C’est un processus d’amplification de l’ADN parasitaire utilisant des stades de dénaturation et d’amplification du matériel génétique. La PCR détecte le plasmodium dans 10ml de sang. Son coût élevé limite sa diffusion [10].
L’utilisation de la sonde à ADN [21, 10]
Elle permet de reconnaître, dans un prélèvement de sang, après marquage préalable par un radioscope ou une enzyme, les fragments du génome du parasite dont on soupçonne la présence chez le patient. On utilise pour cela des sondes marquées au phosphore radioactif 32 p.

TRAITEMENT

Les médicaments antipaludiques peuvent être classés en deux (2) groupes :
o Les schizonticides ; o Les gamétocytocides.
Presque tous les antipaludiques sont des schizonticides. Ils ont une action sur les formes endo-érythrocytaires du cycle schizogonique. Ils suppriment (traitement curatif) ou préviennent (Traitement préventif) l’apparition des symptômes cliniques. Les gamétocytocides ont une action sur les formes potentiellement sexuées et sur les gamétocytes capables d’assurer la transmission de l’affection { l’anophèle et donc la survie de l’espèce plasmodiale. Ils ont en outre un certain degré d’activité sur les formes exo-érythrocytaires tissulaires mais ont une tolérance très inférieure à celle des schizonticides [32,33].

LES SCHIZONTICIDES

Ils sont actifs contre les schizontes intraglobulaires et sont utilisés pour traiter ou prévenir un accès palustre. Cependant ils ont peu ou pas d’action sur les gamétocytes. Ils sont subdivisés en 2 groupes selon mode d’action (rapide et lent) et leur origine (naturelle et synthétique).

Selon leur mode d’action

 Les schizonticides sanguins d’action rapide qui se concentrent fortement dans les hématies parasitées pour agir au niveau du noyau de l’hématozoaire (quinine, artémisinine et dérivés, chloroquine, amodiaquine, halofantrine, méfloquine) [34,35, 10];
 Les schizonticides d’action lente qui inhibent la croissance du parasite en bloquant la division du noyau [34,35, 10].

Selon leur origine

 Les schizonticides naturels
o La quinine : Quinoforme*, Arsiquinoforme*, Paluject*, Quinimax*
Antipaludique naturel, la quinine est un alcaloïde extrait de l’écorce de quinquina dont les vertus sont connues depuis l’antiquité. C’est une base faible, et en thérapeutique, on utilise les sels basiques sous forme de sulfate, disulfate, chlorhydrate et formiate. C’est le médicament de première intention dans les urgences (accès pernicieux) à cause de sa rapidité d’action surtout en perfusion intraveineuse { la posologie de 25mg /kg/j de quinine base en 3 prises espacées de 4h pendant 3 jours. Cependant son utilisation peut comporter un certain nombre d’effets indésirables comme le cinchonisme (bourdonnement, hypoacousie et vertige), l’hypoglycémie, la possibilité de nécrose et d’abcès au point d’injection par voie intramusculaire [34, 35,10].
o L’Artémisinine et ses dérivés (Ester et Ether)
 Les dérivés d’artémisinine
La Dihydroartémisinine (DHA) : Cotexcin*, Alaxin*, Arthemax*
Elle est indiquée dans l’accès palustre simple { P. falciparum sous la forme de comprimés à la posologie de 2mg/kg de poids corporel le premier jour et 1mg/kg de poids de J2 à J7. Elle est contre indiquée au cours du premier trimestre de la grossesse [34, 35,10].
L’Artémether : Paluther* , Gvither*, Malather*, Artesiane*
Les formes orales sont utilisées dans les formes simples à la dose de 4mg/kg le premier jour puis 2mg/kg les 6 jours suivants. En cas de paludisme grave, il est utilisé en intramusculaire profonde à la posologie de 1,6 mg/kg toutes les 12 heures soit 3,2 mg/kg le premier jour, puis 1,6 mg/kg pendant au moins 3 jours jusqu’{ ce que le malade puisse prendre le traitement par voie orale [34, 35,10].
L’Artésunate: Arsumax*, Plasmotrim*, Arinate*, Arthésis*
C’est un dérivé hémisuccinate de la dihydroartémisinine, elle-même obtenue par réduction de l’artémisinine. Il se présente sous forme de comprimés { 50mg ou 200mg d’artésunate de sodium, sous forme d’ampoule injectable de 60mg d’artésunate de sodium pour 1ml et sous forme de suppositoire à 100mg et 400mg.
Pour le traitement du paludisme simple, il est utilisé en combinaison à la dose de 4mg/kg une fois par jour pendant 3 jours plus l’antipaludique associé.
Pour le traitement du paludisme grave, la dose est de 2,4mg/kg en IM suivi de 1,2 mg/kg 12h et 24h plus tard puis 1,2mg/kg tous les jours pendant 6 jours [34, 35,10].
 Les schizonticides de synthèse
 Amino-4-quinoléines
Ce sont des antipaludiques synthétisés entre 1930 et 1945. Les plus utilisés sont : la chloroquine et l’amodiaquine du fait de leur efficacité, leur coût faible et de leur bonne tolérance [34, 35,10].
Chloroquine: Aralen*, Résorchcine*, Nivaquine*
Elle existe sous forme de comprimés. La posologie en traitement curatif des accès palustres est de 25mg/kg répartis en 3 jours : 10mg/kg/j les 2 premiers jours puis 5 mg/kg le troisième jour. En prophylaxie, elle est utilisée à 10mg/kg/semaine [34, 35, 10].
Amodiaquine : Camoquin*, Flavoquine*
Elle est disponible en poudre aromatisée et en comprimé. Les doses sont comparables à celles de la chloroquine et elle agit en inhibant la réplication de l’ADN en s’intercalant au niveau des brins de la double hélice. Elle est réservée uniquement au traitement curatif de l’accès palustre { la posologie de 10 mg/kg pendant 3 jours.
 Les Aryl -Amino-Alcools
C’est une famille de schizonticides sanguins qui regroupe des composés identifiés à partir des années 70. Les antipaludéens les plus connus de cette famille sont : la Méfloquine, l’ Halofantrine et la Luméfantrine [34, 35,10].
La Méfloquine: Lariam*, Méphaquin*
C’est une quinoléine méthanol proche de la quinine. Elle est utilisée en prophylaxie et en traitement curatif et est efficace sur la quasi-totalité des souches.
Elle existe sous forme de comprimés et est indiquée en traitement curatif à la posologie de 25 mg/kg en trois prises espacées de 8h. En prophylaxie, elle est utilisée à la dose de 25 mg/kg/semaine chez l’adulte et 4 mg/kg/semaine chez l’enfant. Elle est contre indiquée chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 15 kg [34, 35,10].
L’halofantrine: Halfan*
C’est un phénanthrène méthanol, son activité est proche de celle de la Méfloquine. Elle est efficace sur les souches chloroquinorésistantes. Elle est proposée en traitement curatif des accès palustres sous forme de comprimés à la posologie de 25mg/kg en 3 prises espacées de 6h. L’Halofantrine est déconseillée en prophylaxie et elle est contre indiquée chez la femme enceinte [34, 35,10].
Luméfantrine
Plus connue sous le nom de benflumétol, la Luméfantrine est aussi un schizonticide. Une des caractéristiques de la Luméfantrine est d’avoir une meilleure biodisponibilité par voie buccale lorsqu’elle est prise avec un repas riche en graisses. Elle est souvent utilisée en association dont la plus connue est celle avec l’artémether (Coartem*) [34, 35,10].
 Les Antimétabolites
Ce sont des schizonticides à action lente qui agissent par inhibition de la synthèse des acides nucléiques des plasmodiums [34, 35,10].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS.
I.1. DÉFINITION DU PALUDISME
I.2. HISTORIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
I.3. EPIDÉMIOLOGIE
I.3.1. AGENTS PATHOGÈNES
I.3.2. MORPHOLOGIE ET CYCLE ÉVOLUTIF
I.3.3. LES VECTEURS
I.3.4. RÉSERVOIR DE PARASITES
I.3.5. MODE DE TRANSMISSION
I.3.6. LES FACTEURS FAVORISANTS
I.3.7. INDICATEURS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
I.3.8. FACIÈS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
I.4. LA RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
I.5. CLINIQUE
I.5.1. FORMES SIMPLES
I.5.2. FORMES GRAVES.
I.6. DIAGNOSTIC
I.6.1. DIAGNOSTIC DIRECT
I.6.2. DIAGNOSTIC INDIRECT
I.6.3. APPORT DE LA BIOLOGIE MOLECULAIRE
I.7. TRAITEMENT
I.7.1. LES SCHIZONTICIDES
I.7.2. LES GAMÉTOCYTOCIDES
I.8. PRÉVENTION
I.8.1. LA LUTTE ANTI-VECTORIELLE
I.8.2. TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT CHEZ LA FEMME ENCEINTE
I.8.3. TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE CINQ ANS
I.9. LA CHIMIORÉSISTANCE
I.9.1. DÉFINITION
I.9.2. MÉCANISMES
I.9.3. FACTEURS FAVORISANTS
I.9.4. MÉTHODES D’ÉVALUATION
II. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE NATIONAL
II.1. POLITIQUE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
II.2. DIRECTIVES RELATIVES AU TRAITEMENT DU PALUDISME SIMPLE
II.3. DIRECTIVES RELATIVES AU TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE
III. LES OFFICINES PRIVEES
III.1. DÉFINITIONS
III.2. ORGANISATION D’UNE OFFICINE PRIVÉE
III.3. RÔLES DES OFFICINES PRIVÉES
DEUXIEME PARTIE: NOTRE CONTRIBUTION
I. OBJECTIFS
I.1. OBJECTIF GÉNÉRAL
I.2. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
II. CADRE D’ETUDE
III. METHODOLOGIE
III.1. TYPE D’ÉTUDE
III.2. POPULATION D’ÉTUDE
III.3. PROTOCOLE D’ÉCHANTILLONNAGE
III.4. DÉFINITION OPÉRATIONNELLE DES VARIABLES
III.5. PROCEDURE DE COLLECTE DES DONNEES…
III.6. ASPECT ÉTHIQUES
III.7. TRAITEMENT DES DONNÉES
IV. RESULTATS
I.V.1 ETUDE QUANTITATIVE
I.V.2. ETUDE QUALITATIVE
V. DISCUSSIONS
V.1. LIMITES DE L’ENQUÊTE
V.2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PRESTATAIRES
V.3. ACTIVITES DES OFFICINES DANS LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
V.4. CONNAISSANCES DES RECOMMANDATIONS DU PNLP POUR LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
V.5. ATTITUDES DES PHARMACIENS ET DE LEURS AUXILIAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME SIMPLE
V.6. PRATIQUES DES PHARMACIENS ET DE LEURS AUXILIAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME SIMPLE
V.7. OPINIONS ET SUGESTIONS DES PHARMACIENS ET DE LEURSAUXILIAIRES CONCERNANT LA POLITIQUE DE PRISE EN CHARGE DU PALUDISME SIMPLE DU PNLP
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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