Soutenance mémoire
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Mortalité :
En 1993, l’INSERM dénombrait 6000 décès par an chez les jeunes de 15 à 24 ans (3). 70% des décès des jeunes sont des morts violentes (7).
Les accidents de la circulation représentent la première cause de décès avec 40% des décès chez les hommes de 15 à 24 ans et 32% chez les femmes.
Les suicides sont la deuxième cause de mortalité avec 16% des décès chez les garçons et 12% chez les filles (3).
La mortalité des jeunes est marquée par une nette surmortalité masculine : le risque de décès est près de 3 fois supérieur chez les garçons que chez les filles (8).
Morbidité :
Les troubles somatiques :
Les adolescents déclarent des problèmes somatiques récurrents (30%) des problèmes de nervosité et d’insomnies (40%).
Ils sont 27% à être obèses et 9% d’entre eux suivent un régime restrictif en l’absence d’excès pondéral (9).
15% des adolescents vont mal de façon durable et répétée, en cumulant souvent difficultés psychologiques (mal-être, dépression, tentative de suicide), comportementales (consommation de produits, violence, délinquance), familiales, sociales (conflit familial, exclusion ou marginalisation sociale) et environnementales (chômage des parents, séparation, décès de proches) (10).
Tentative de suicide :
D’après l’enquête Baromètre santé jeunes de 2010, 59% des jeunes ayant fait une tentative de suicide n’en avaient jamais parlé à personne (11).
Les données des enquêtes épidémiologiques sont donc probablement sous-estimées.
D’après ces enquêtes, 3.7% des 15-19 ans ont fait une tentative de suicide, avec une prépondérance féminine (8).
Le risque principal de la tentative de suicide chez l’adolescent c’est la récidive suicidaire. Environ 1/3 des suicidants récidivent le plus souvent la 1ère année et 1 à 2% des suicidants décèdent par suicide dans ce délai (12).
Conduites à risques :
L’adolescence est aussi une période de comportement d’essai, avec de ce fait des conduites à risque.
Alcool :
L’alcool est le psychotrope le plus précocement et le plus massivement consommé par les adolescents.
A 15 ans, il ne reste que 14.1% de jeunes totalement abstinents (13).
La consommation alcoolique des adolescents est marquée par une consommation moins régulière mais plus excessive : 1/3 des 15-19 ans ont rapporté au moins une ivresse au cours des douze derniers mois (41% des garçons et 25% des filles).
Les alcoolisations ponctuelles importantes, apparentées au binge drinking anglo-saxon, concernent plus de la moitié des jeunes : en 2011, 53.2% disent avoir bu au moins cinq verres en une même occasion au cours du mois écoulé (14).
L’âge d’expérimentation de l’ivresse reste stable à 16.8 ans.
Les consommations à risques ont beaucoup augmentées ces dernières années chez les jeunes et ce en particulier chez les étudiants et les jeunes femmes (11).
Tabagisme :
Plusieurs études en Europe montrent une hausse récente du tabagisme des jeunes français, plaçant la France parmi les pays en tête pour la prévalence tabagique avec 38% de fumeurs à 16 ans (11).
L’âge d’initiation au tabac est plus tardif que les précédentes années ; passant de 15.2 ans en 2005 à 15.6 ans en 2010 (11).
La proportion de fumeurs quotidiens est de 23.6% chez les 15-19 ans, majoritairement les garçons.
Consommation de drogues illicites :
Cannabis :
La consommation de cannabis est une des plus élevées d’Europe chez les jeunes : 38% des 15-16 ans déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis, 14% des 18-25 ans sont des usagers occasionnels et 9% des usagers réguliers (15).
23% des adolescents ne connaissent pas l’opinion de leurs parents au sujet de la consommation de cannabis (11).
Les parents n’auraient pas connaissance de leur conduite, d’après les jeunes, dans 75% des cas pour les consommateurs occasionnels et dans 50% des cas pour les jeunes qui ont consommé plus de dix fois (8).
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Autres drogues :
En 1999, les lycéens français étaient 5.7% à avoir consommé des produits à inhaler, 2.1% des amphétamines, 1.9% de la cocaïne et 1.7% de l’héroïne (16).
Poly consommation :
Les professionnels de santé soulignent surtout une « explosion » depuis 5 ans des comportements de triple consommation d’alcool, tabac et cannabis (7).
La poly consommation alcool-tabac-cannabis ou cannabis-psychotropes concerne 7 à 10% des adolescents (7).
Mise en situation
La médecine de l’adolescent
Une discipline de l’individu dans son ensemble :
La médecine de l’adolescent est apparue vers la fin des années 60 dans les pays anglo-saxons. En France, le premier service hospitalier de médecine de l’adolescent a été créé en 1982. Ont suivi de nombreux services spécialisés en psychiatrie de l’adolescent.
C’est une médecine attentive à l’adolescent dans les différents aspects de sa santé physique mais aussi développementale et psychologique. Elle tient compte de l’individu dans sa globalité, individu inscrit dans son environnement familial scolaire et social. (19)
D’après P. Alvin, « il s’agit d’une approche médicale particulière, fondée sur la connaissance des multiples aspects du développement biologique, psychologique et social unique à cette deuxième décennie de la vie, et sur la reconnaissance- dans un contexte socioculturel donné – de l’ensemble des facteurs pouvant en favoriser, gêner ou altérer la progression ».
Du fait du recours important aux soins primaires, la médecine de l’adolescent concerne beaucoup le généraliste.
Si l’on reprend la définition européenne de la WONCA concernant les médecins généralistes – « Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie » – on voit à quel point la médecine générale est une médecine de l’individu dans son ensemble, particulièrement adaptée à la prise en charge des adolescents (20). La marguerite des compétences en médecine générale reprend cette notion d’approche centrée sur le patient
Les adolescents et leur santé :
La santé des adolescents :
Définitions :
Selon l’OMS, la santé est définie par un « état de complet bien-être physique, mental et social ». Le Haut Comité de la santé publique a défini la santé des enfants et des adolescents de la façon suivante : « L’enfance et l’adolescence sont les périodes du développement physique et mental, de l’acquisition d’un capital culturel et scolaire, plus ou moins important, de l’intégration à la vie sociale, plus ou moins réussie. C’est aussi un moment d’identification personnelle et sociale et celui où achève de se constituer son capital de santé. Celui-ci peut et doit atteindre un niveau considérable, mais il risque d’être dilapidé par négligence, ignorance, ou par des conduites à risques, dilapidation qui peut accumuler des facteurs de risques pour les stades ultérieurs de la vie ». (3)
Pour les jeunes être en bonne santé c’est « être bien dans sa tête, bien dans sa peau » (21).
Une sensation globale de bonne santé :
Les adolescents se disent globalement en bonne santé (22) : 96% des garçons et 90% des filles s’estiment en bonne santé (23).
8 jeunes sur 10 s’estiment en très bonne ou excellente santé.
Seulement 1% des adolescents se considèrent en très mauvaise santé (23).
Cependant, la mesure de la qualité de vie montre que les jeunes ressentent de l’anxiété, des symptômes dépressifs et des douleurs…(11).
Les jeunes de 15-19 ans ont le score de santé mentale le plus dégradé (71.4/100 contre 73.2 chez les 20-25 ans, 75.1 chez les 26-30 ans et 75.3 chez les 31-75).
Les filles ont des scores de qualité de vie plus mauvais que les garçons et en particulier pour ce qui est de la santé physique et de la santé mentale comme on le voit sur ce graphique.
Les scores vont de 0 à 100, 100 étant le score optimal de qualité de vie, sauf pour les scores d’anxiété, de dépression, de douleur, d’incapacité où le rapport est inversé.
Recours aux soins :
Les adolescents consultent peu (24).
Ils consultent le plus souvent pour des pathologies bénignes et saisonnières, des maladies de peau, des traumatismes ou des certificats.
Rares sont les adolescents qui consultent pour des troubles psychiques ou psychologiques, et pourtant ces troubles sont fréquents à cet âge.
Des besoins non satisfaits :
La consultation de l’adolescent est souvent source de frustration :
Si les trois quarts des adolescents disent ressentir une bonne compréhension de la part du médecin, un tiers avoue cependant n’avoir pu se confier (26) : en fin de consultation, ils déclarent n’avoir pas dit tout ce qu’ils souhaitaient dans 30% des cas et jusqu’à 45% dans les groupes d’adolescent à risque (26).
Ainsi dans une étude menée par M Choquet et S Ledoux, les troubles psychosomatiques ressentis par les jeunes et évoqués dans l’auto-questionnaire n’étaient identifiés que dans un cas sur deux environ (23).
Les motifs de consultation exprimés correspondent souvent mal aux besoins ressentis (9). Interrogés sur leurs besoins en soins, ils se disent demandeurs d’aide pour des problèmes tels que le stress (28% des garçons et 47% des filles), la dépression, la sexualité et contraception et la nutrition alors qu’ils consultent essentiellement pour des problèmes somatiques (9).
Près de la moitié des adolescents déclarent ne pas savoir où aller pour traiter d’un problème de santé qu’ils souhaiteraient taire à leur entourage (9).
Ainsi, d’après une enquête auprès de 1295 étudiants américains, plus de la moitié des adolescents interrogés avaient des questions de santé qu’ils ne voulaient pas communiquer à leur entourage : ils étaient 86% à vouloir être suivi par un médecin mais seulement 57% pour les problèmes de sexualité (grossesse, MST) ou de consommation de drogues…(27).
Ces données montrent à quel point les adolescents ont des difficultés à exprimer leur demande de soins.
Le symptôme n’est parfois qu’un prétexte et le médecin doit saisir l’opportunité de la consultation pour régler des demandes cachées (6).
Le cadre de la consultation :
Une consultation qui ne va pas de soi.
L’une des principales difficultés de la communication entre le médecin et son patient adolescent c’est que le médecin a pour habitude de traiter directement avec un adulte alors que dans le cas de l’adolescent il est face à une personnalité en plein développement physique, psychologique et social (28).
Recevoir un consultant adolescent est une chose mais l’inviter à dépasser le motif de consultation en est une autre (29).
Dans la pratique courante, rares sont les fois où le médecin élargit le contenu de la consultation quand le motif est administratif (1 fois sur 2) ou somatique (1 fois sur 3) et cette ouverture n’aborde les troubles psychologiques que dans 4% des cas (26).
De la même manière, pour un adolescent, parler au médecin de ses problèmes de santé ou d’existence est complexe et s’exprimer librement nécessite l’envie, la sécurité et les moyens de le faire (29).
La demande de l’adolescent est imprécise, voire ambivalente (26), sous tendue par les processus d’autonomisation, de modification corporelle..
« La consultation de l’adolescent en médecine générale a des caractéristiques propres et un enjeu qui dépasse largement le motif évoqué »(30).
Le tiers :
Les jeunes de 12 à 20 ans sont souvent accompagnés d’une tierce personne chez leur médecin (31).
Ils viennent souvent accompagnés ; environ 51% des filles et 61% des garçons à 18 ans avec un motif préalablement discuté avec les parents (26).
En effet les consultations de l’adolescent sont très liées à des préoccupations parentales.
Même à 18 ans, 67% des rendez-vous sont sollicités par les parents.
L’adolescent est donc non seulement régulièrement accompagné mais aussi non demandeur de la consultation (32).
La législation :
D’après Marcelli, l’adolescent doit être d’emblée considéré comme une personne, une individualité à part entière, bénéficiant de la confidentialité de sa rencontre avec le médecin (19).
Le cadre juridique de la consultation du patient mineur a été précisé par la loi du 4 mars 2002 qui rend le respect des droits et de l’autonomie de chaque individu comme une obligation éthique ce qui chez un mineur impose au médecin de naviguer en permanence entre le respect de l’autonomie de l’enfant et le respect des droits des parents (33).
« Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle. » (34).
L’usage d’un référentiel :
Comme nous l’avons vu précédemment, la consultation de l’adolescent a un enjeu qui dépasse largement le motif évoqué.
L’équipe ADOC a mené des études qui prouvent l’intérêt de l’usage d’un référentiel d’attitudes pour un dépistage systématique des problèmes psychologiques. (30)
L’INPES propose des supports d’appui à la consultation, notamment des pré questionnaires HEADSS, questionnaire de pré consultation du Pr Alvin ….(35).
Ces pré questionnaires permettent à l’adolescent de prendre part de façon autonome à la consultation et au médecin de cibler les problèmes à aborder (32).
Comme nous l’avons vu précédemment, l’adolescence est une période particulière de la vie marquée par de nombreuses modifications physiques, psychiques et sociales qui permettent la construction de l’individu.
C’est aussi une période où l’individu se cherche et prend des risques.
A l’adolescence, certains problèmes de santé sont devenus des enjeux de santé publiques, que le médecin doit pouvoir dépister : la consommation de tabac , d’alcool, de drogues, l’obésité, la dépression, les infections sexuellement transmissibles et les interruptions de grossesse notamment…(36)
On a vu ainsi toute la complexité de la prise en charge de l’adolescent.
Il consulte peu, pour des motifs souvent somatiques et tout l’enjeu est de décoder la demande de soins pour répondre aux besoins spécifiques de l’adolescent.
« La médecine de l’adolescent s’adresse à une population particulière, avec ses problèmes somatiques, psychologiques et environnementaux spécifiques. L’adolescent est en développement et en devenir, pas encore autonome mais à la recherche de cette autonomie » (33).
Objectifs de l’étude
La problématique de la consultation de l’adolescent est la triade parent/adolescent/médecin qu’il faut réussir à gérer pour donner à l’adolescent l’autonomie et le temps nécessaire à l’expression de ses besoins sans pour autant mettre de coté le parent.
Il parait intéressant de définir un cadre de soins garantissant la confidentialité à laquelle l’adolescent a droit, en reconnaissant la place des parents qui restent des soutiens indispensables (10)(18).
La plupart des études montrent que les médecins sont convaincus de la nécessité de voir l’adolescent seul en consultation même si en pratique, peu de médecins font sortir le parent.
Mais qu’en est-il du point de vue des adolescents ?
L’objectif de cette étude est de prendre en compte le point de vue des adolescents sur la place de leur parent en consultation avec le médecin généraliste : préfèrent-ils être seuls ou accompagnés ? Ce choix dépend-t-il du motif de consultation ?
L’objectif secondaire est de savoir si l’accompagnement parental est un choix de l’adolescent et de faire le point sur leur connaissance par rapport à la notion de confidentialité de la consultation.
Matériels et méthodes :
La recherche bibliographique :
La bibliographie a été réalisée en utilisant les bases de données pub med, sciencedirect, EBSCO, la banque de données en santé publique pour les articles de revues.
La recherche des thèses sur le sujet a été réalisée via le catalogue Dumas des thèses.
Les recherches ont été effectuées en utilisant comme mots clés : adolescent, parent, consultation et médecin.
L’enquête :
Nous avons décidé de réaliser une enquête quantitative descriptive pour interroger un nombre important d’adolescents, des enquêtes qualitatives sur les adolescents ayant déjà été réalisées.
Le choix s’est également porté sur ce type d’étude pour avoir l’anonymat nécessaire à une réponse franche de l’adolescent.
Le choix initial était de distribuer les questionnaires aux adolescents dans les collèges et les lycées.
Une demande a été faite au rectorat de Rouen. Le médecin responsable du service de santé du rectorat a refusé la diffusion du questionnaire, les travaux de thèse dans les établissements scolaires étant réservés aux internes de santé publique (annexe 2).
Nous avons donc décidé de questionner les adolescents directement dans les cabinets médicaux.
Choix de la population :
Nous avons choisi de sélectionner les adolescents avec pour limites d’âge 15 ans et 18 ans, ce qui correspond à la mi-adolescence selon Marcelli.
En effet c’est la période principale des processus d’autonomisation vis-à vis des parents.
L’âge de 15 ans a été choisi car c’est un âge charnière :
C’est l’âge d’initiation des conduites à risque, où le médecin a un rôle important de prévention.
C’est la période où l’on commence à aborder avec l’adolescent le choix du médecin référent qui se fait à 16 ans.
L’âge de 15 ans correspond également aux enquêtes d’épidémiologie de l’Inserm ou de l’Inpes (11).
Dans une thèse interrogeant des médecins sur leur pratique en consultation avec l’adolescent, les médecins ont dit ne pas adopter la même attitude avant et après 15 ans (37).
Etaient donc inclus les adolescents âgés de 15 ans révolus et jusqu’à leur 19ème année, présents au cabinet médical entre le 15 février et le 16 mai 2014.
Le questionnaire :
Il s’agit d’une enquête déclarative avec un auto questionnaire anonyme comportant des questions ouvertes.
Le questionnaire est court afin de ne pas décourager les adolescents.
Le tutoiement a été choisi volontairement après avoir constaté dans la bibliographie que les adolescents préfèrent être tutoyés par le médecin (24) (38).
Il comporte :
une partie sur les caractéristiques socio-démographiques des adolescents et de leur médecin. Le but est d’identifier des variables susceptibles d’influencer les réponses des adolescents.
une question sur l’initiative du rendez-vous et le mode de consultation en général et selon le motif : l’objectif est de définir si l’adolescent est acteur de sa santé ou si c’est son parent qui gère la consultation.
une partie sur les raisons de l’accompagnement parental : le but est de savoir si l’adolescent est accompagné par choix.
une question sur la présence des parents selon le motif pour savoir si le thème de la consultation influence le choix de l’accompagnement une partie sur la gestion du parent par le médecin une question sur la notion de confidentialité
Le questionnaire a été soumis au comité de protection des personnes de la région Nord-Ouest, qui a considéré le projet comme une enquête et a validé le questionnaire lors de la session du 19/12/2013.
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Table des matières
Liste des abréviations
I) Introduction :
II) Le contexte : une adolescence, des adolescents
1) L’adolescence :
a) Définitions :
b) Etapes du développement à l’adolescence :
c) Facteurs influençant l’adolescence :
2) L’adolescent :
a) Epidémiologie :
b) Mortalité :
c) Morbidité :
d) Conduites à risques :
III) Mise en situation
1) La médecine de l’adolescent
a) Une discipline de l’individu dans son ensemble :
b) Les adolescents et leur santé :
c) Des besoins non satisfaits :
2) Le cadre de la consultation :
a) Une consultation qui ne va pas de soi.
b) Le tiers :
c) La législation :
d) L’usage d’un référentiel
IV) Objectifs de l’étude
V) Matériels et méthodes
1) La recherche bibliographique
2) L’enquête :
3) Choix de la population
4) Le questionnaire
5) Recueil des données
6) Analyse statistique
VI) Résultats
1) Caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon
2) Caractéristiques des médecins
3) L’initiative du rendez-vous
4) Mode de rendez-vous
5) Raisons de l’accompagnement parental
6) Présence du parent selon le thème abordé
a) Sexualité et contraception
b) Consommation de tabac et de drogues
c) Moral et possibles problèmes de dépression
d) Problèmes scolaires
e) Alimentation, problèmes d’obésité et de maigreur
f) Troubles du sommeil
7) Le médecin face au parent
8) Le parent en salle d’attente
9) La notion de confidentialité
VII) Discussion
1) Intérêt de l’enquête
2) Méthodologie et limites de l’étude
a) Choix du questionnaire
b) Biais de l’enquête
3) Validité et représentativité des résultats
a) Caractéristiques sociodémographiques des adolescents
b) Caractéristiques des médecins
4) Comparaison avec les données de la littérature
a) L’initiative du rendez-vous
b) Le mode de rendez-vous
c) Les raisons de l’accompagnement parental
5) Un choix qui dépend du thème abordé
6) Le médecin médiateur face au parent
7) Le parent en salle d’attente :
8) La confidentialité au cœur de la consultation :
9) Implications pour la pratique
10) Implications pour la recherche
VIII) Conclusion
IX) Annexes
Annexe 1 : lettre du médecin responsable scolaire de l’académie de Rouen
Annexe 2 : pré questionnaires extrait du guide de l’INPES « Entre nous »
Annexe 3: questionnaire distribué
X) Bibliographie
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