Caractéristiques socio-démographiques et religieuses

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Diagnostic de l’infection à VIH

Diagnostic sérologique ou indirect

Test de dépistage

La détection des anticorps anti-VIH repose sur la réalisation et la visualisation d’une réaction antigène-anticorps entre les anticorps sériques du sujet infecté et des antigènes viraux produits en laboratoire. La méthode de référence est actuellement la méthode immuno-enzymatique de type ELISA (Enzyme-linked
Les tests de diagnostic rapide du VIH se basent sur le principe de l’immuno-chromatographie ou de la filtration sur membrane pour la détection d’anticorps anti-VIH ces réactions peuvent prendre quelques minutes.

Test de confirmation

Il est recommandé de faire un test de confirmation après un premier test de dépistage positif. C’est principalement la méthode Western Blot permettant la détection de protéines spécifiques qui est utilisée.

Diagnostic direct

Détection de l’antigène p24

Les antigènes viraux circulants correspondent aux particules virales et aux protéines virales libres. Les méthodes ELISA commercialisées détectent essentiellement la protéine p24 du VIH-1. La recherche de l’antigène p24 dans le sérum est actuellement indiquée lors d’une suspicion de primo-infection, notamment lors de la période durant laquelle les anticorps ne sont pas encore détectables. [30]
L’antigénémie p24, recherchée à la naissance, est peu sensible pour le diagnostic. Cependant, sa positivité est un élément de mauvais pronostic signifiant une réplication virale très élevée. [9]

Isolement par culture

C’est une culture cellulaire qui dure plusieurs semaines. La multiplication virale est détectée par l’apparition de l’antigène p24 et ou d’une activité enzymatique de transcription inverse dans le milieu de culture. L’isolement par culture est une méthode couteuse et longue.

Quantification de l’ARN viral plasmatique

Les tests de quantification de l’ARN viral sont le plus fréquemment prescrits pour le suivi virologique d’un patient infecté. Ils sont également utilisés pour le diagnostic d’une primo-infection et le diagnostic de l’infection chez nouveau-né.

Amplification de l’ADN proviral

Essentiellement utilisé pour le diagnostic d’un enfant née de mère séropositive, elle consiste à détecter certaines parties du génome viral par amplification génétique et plus particulièrement par PCR en temps réel.

Stratégie diagnostic en pratique

Au Sénégal, c’est la stratégie OMS de type II qui est appliquée (Figure 5).

Prise en charge de l’infection à VIH

La prise en charge thérapeutique de l’infection à VIH a pour objectifs de :
 réduire la morbidité et la mortalité par le traitement ou la prévention des infections opportunistes.
 obtenir et maintenir une charge virale indétectable à partir de 6 mois de traitement
 obtenir un taux de CD4 > 500/mm³

Traitement antirétroviral

Les antirétroviraux: molécules, pharmacologie et formes galéniques

Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse

Cette classe active, sur le VIH-1 et le VIH-2, a une puissance virologique modérée : 0,5 à 1 log10.
 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Ce sont des analogues nucléosidiques qui doivent être phosphatés par des enzymes intracellulaires pour être actifs. Ils sont alors incorporés par la transcriptase inverse, à la place des nucléosides naturels, dans l’ADN viral encours de synthèse et bloquent son élongation. Ils n’y a pas de corrélation entre leurs concentrations plasmatiques et leur efficacité : rares indications à les doser (insuffisance rénale). Il faut toujours les associer entre eux ou avec d’autres antirétroviraux. [49]
La biodisponibilité des INTI est en générale bonne. Ils sont peu fixés aux protéines plasmatiques et sont éliminés dans les urines. Tous les INTI, sauf la zidovudine et la stavudine, ont des caractéristiques leur permettant d’être administrés en une prise par jour. [59]
 Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse
Le tenofovir (TDF) est un analogue nucléotidique (nucléoside monophosphaté) qui doit d’être phosphorylé pour être actif. Il a une bonne distribution tissulaire avec une élimination urinaire majoritairement sous forme inchangé

Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Les analogues non nucléosidiques sont des inhibiteurs non compétitifs de la transcriptase inverse du VIH-1, mais sont inactifs vis-à-vis du VIH-2. [59] Ils ont pour principales caractéristiques d’avoir une demi-vie prolongée (> 30 heures), d’être métabolisés dans le foie par des enzymes dépendantes du cytochrome P450 (en particulier, l’enzyme CYP3A), impliquées dans le métabolisme de nombreux médicaments, et de posséder des propriétés inductrices enzymatiques. Les INNTI ont des propriétés pharmacocinétiques complexes, une non-linéarité qui explique que l’augmentation des concentrations n’est pas proportionnelle à la dose. Les INNTI sont puissants, permettant une réduction de la charge virale de l’ordre de 1,5 à 2log10.

Les inhibiteurs de protéases (IP)

La protéase du VIH clive un précurseur commun de protéines virales en protéines fonctionnelles. Les IP sont des inhibiteurs compétitifs spécifiques, qui empêchent la production de virus matures infectants. Ils ont un effet dépendant de leur concentration sanguine, ce qui justifie de les doser dans leurs concentrations résiduelles dans le plasma dans les cas suivants : échecs, interactions médicamenteuses, sujet âgés, cachexie, obésité, infections opportunistes, insuffisance hépatique, etc. on dosera le pic en cas de suspicion de malabsorption ou d’inobservance. Pour prévenir la sélection de virus résistants, il faut toujours les prescrire en association avec d’autres antirétroviraux. [49]
Comme les INNTI, les inhibiteurs de la protéase font l’objet d’un grand nombre d’interactions médicamenteuses, du fait de leur métabolisation hépatique par les enzymes dépendantes du cytochrome P450 (CYP3A). [59]
Les IP sont actifs sur le VIH1 et le VIH2 avec une puissance virologique de 1,5 à 2 log10.

Les inhibiteurs de l’intégrase

Les anti-intégrases agissent en bloquant l’intégration de l’ADN proviral au génome cellulaire. Le raltégravir ISENTRESS® est le 1er commercialisé. La posologie recommandée est de 400 mg, deux fois par jour,

Les inhibiteurs d’entrée

 Les inhibiteurs de fusion
L’enfuvirtide FUZEON®, seul représentant de cette classe, agit en se liant à une protéine virale (gp 41 du VIH-1) dans le milieu extracellulaire, bloquant ainsi la fusion entre la membrane virale et la membrane de la cellule cible, et empêchant l’ARN viral d’entrer dans la cellule cible. [59]
La dose recommandée d’enfuvirtide est de 90 mg deux fois par jour, en injection sous-cutanée dans la partie haute du bras, la face antérieure de la cuisse ou l’abdomen car il est dégradé par voie orale.
L’enfuvirtide est administré par voie sous-cutanée en administrations par jour, car il est dégradé par voie orale. Son métabolisme est indépendant du CYP3A.
 Les inhibiteurs de récepteur CCR5 ou anti-CCR5
Comme anti-CCR5 il y a le maraviroc(MVC) CELSENTRI® qui est un antagoniste non compétitif du récepteur CCR5. Son utilisation est indiquée chez les patients ayant un virus à tropisme CCR5 plutôt que CXR4.
La dose recommandée est de 150 mg, 300 mg ou 600 mg deux fois par jour en fonction des interactions avec les traitements antirétroviraux et les autres médicaments coadministrés.

Modalités thérapeutiques 

 Critères d’éligibilité au traitement antirétroviral
Selon les recommandations de 2013 de l’OMS, il convient de débuter un traitement ARV (TAR):
– chez tout patient séropositif pour le VIH présentant une maladie symptomatique (stade OMS 3 ou 4), quel que soit le taux de CD4 ou lorsque leur dosage n’est pas disponible ;
– chez tout patient séropositif pour le VIH aux stades 1 et 2 ayant un nombre
de lymphocytes CD4 ≤ 500 / mm3.
Chez toute personne vivant avec le VIH quel que soit le stade clinique de l’OMS ou le nombre de CD4, dans les situations suivantes :
– Tuberculose active ;
– Co-infection par le VIH et le VHB ;
– Couple sérodifférent : un TAR doit être proposé au partenaire séropositif afin de réduire la transmission du VIH au partenaire non infecté ;
– Femmes enceintes : Une association de trois ARV (TAR) doit être mise en route chez toute femme vivant avec le VIH enceinte ou allaitant au sein. Ce TAR doit être poursuivi à vie quel que soit le taux de CD4 : c’est l’option B plus.
De plus, quel que soit les circonstances amenant à démarrer un traitement ARV, il est indispensable de prendre un délai suffisant avant le démarrage pour des séances d’éducation pré-thérapeutique afin d’assurer une parfaite compréhension par le patient des enjeux du traitement et des modalités de prise des médicaments.
Au Sénégal, des recommandations ont été ainsi évaluées en 2014. Elles sont représentées sur le tableau IX.

Prise en charge nutritionnelle

Pour retarder la progression de la maladie une bonne alimentation peut être d’un grand apport, pour la prévention ou le ralentissement des infections opportunistes. Elle contribue aussi à l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes. Dans le suivi médical des PvVIH sous traitement, il est fortement recommandé d’avoir une bonne hygiène de vie et une bonne alimentation. Les traitements sont plus efficaces. [52]
Le volet nutritionnel est une composante essentielle dans la prise en charge des PvVIH et de leurs familles. Dans le cadre de la politique de prise en charge au Sénégal, l’accès des PvVIH et de leurs familles à une alimentation correcte constitue une préoccupation fondamentale
Les axes prioritaires d’intervention en matière de nutrition et VIH doivent comporter les aspects suivants :
– La formation des agents de santé en matière de consulting et de surveillance nutritionnelle pour la prise en charge de l’infection par le VIH/SIDA
– L’appui en aliments
– La récupération nutritionnelle
– La sécurité alimentaire des ménages affectés par l’infection à VIH
La prise en charge nutritionnelle privilégie l’approche par contact en offrant un paquet minimum de service en nutrition (PISEN) aux personnes et affectées par le VIH. [39]

Prise en charge psychosociale

La prise en charge psychosociale est une mesure d’accompagnement indispensable et complémentaire à la prise en charge médicale. Elle s’étend aux personnes vivant avec le VIH et à leurs proches. [39]
Dans les communautés sérieusement affectées par le VIH, les jeunes enfants souffrent plus généralement que les adultes. C’est pourquoi dans cette proportion, un accent particulier est mis sur l’appui psychosocial aux enfants.
Nous notons un grand développement des activités de soutien psychosocial aux PvVIH et aux orphelins et autres enfants vulnérables (les principales activités déroulées dans l’appui psychosocial sont les visites à domicile, les groupes de paroles, visites intrahospitalières, médiation sociale, consulting, etc.). [52]

Prévention de l’infection au VIH

Mesures générales 

La prévention est d’un intérêt majeur en ce qui concerne l’infection à VIH. Elle est d’autant plus importante que nous ne disposons actuellement ni de traitement antirétroviral éradicateur, ni de vaccin. Cette prévention vise à réduire les risques de transmission par:
– le dépistage proposé devant chaque situation épidémiologique à risque, ou réalisé dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit ;
– la prévention de la transmission sexuelle, basée sur l’abstinence, la fidélité et l’usage du préservatif. Ces derniers constituent une barrière efficace contre le VIH et les autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ;
La circoncision qui réduit le risque de contracter l’infection à VIH de 60% est recommandée par l’OMS dans les pays à forte prévalence du VIH et à faible prévalence de la circoncision [6]
– la prévention chez les toxicomanes par voie intraveineuse, basée sur une réduction des risques ;
– la prévention de la transmission sanguine qui se réalise par le dépistage
systématique des dons de sang, d’organes et par l’inactivation des dérivés sanguins ;
– la promotion du matériel à usage unique ou une stérilisation adaptée doit être faite dans les circonstances qui le réclament ;
– la mise en place des mesures de précautions universelles vis-à-vis du risque d’accident d’exposition au sang vise à réduire le risque faible (<0,5%) de contamination professionnelle ;
– la prévention au cours des pratiques traditionnelles, tatouages, scarifications.

Prévention de la transmission mère-enfant

Elle constitue le pilier majeur de la prévention de l’infection du VIH chez l’enfant, ce mode de transmission concernant plus de 90% des enfants infectés par le VIH. Cette prévention repose sur les éléments suivants :
o La prévention de l’infection au VIH chez toute femme en âge de procréer;
o La proposition du dépistage VIH à toute femme enceinte ;
o La mise sous traitement ARV de toute femme enceinte séropositive;
o La prise en charge de tout enfant né de mère séropositive avec une thérapie ARV dès la naissance dans les 4 à 12 premières heures de vie (Zidovudine sirop pendant 6 jours en plus d’une dose de Névirapine au plus tard dans les 72 heures), et un suivi en milieu spécialisé compte tenu de la complexité du diagnostic et du traitement sur ce terrain ;
o L’allaitement maternel protégé qui permet d’assurer au nouveau- né un bon état nutritionnel avec un risque de transmission du VIH inférieur à 1%.

Prise en charge des accidents d’exposition au sang ou au sexe

 Prise en charge des accidents exposant au sang et ses dérivés
La prévention de la transmission sanguine se fait par :
o La lutte contre la toxicomanie, mise en place de centre d’échange de seringues;
o Le dépistage systématique du VIH dans les banques de sang et d’organe ;
o Le respect des règles de biosécurité chez les personnels de santé ;
o La prise en charge précoce de tout AES.
La prophylaxie repose sur l’administration de 2NUC+1IP dans les 4 à 48 heures qui suivent l’exposition pendant une durée d’un mois.
 Prise en charge des accidents par voie sexuelle
En cas d’accident avec exposition au sexe (rupture de préservatif, violences sexuelles), la prophylaxie repose sur une trithérapie (2 INTI + 1 IP) pendant un mois, le soutien psycho-médico-légal, la prévention des infections sexuellement transmises.

La charge virale VIH 

Définition

La charge virale est la quantité de virus dans le sang. Il s’agit du nombre d’ARN viral plasmatique quantifié sous forme arithmétique en nombre de copies par millilitre de sang ou sous forme logarithmique en log10/ml. La quantification de l’ARN VIH permet d’apprécier la réplication du virus dans l’organisme. Le test de la charge virale n’est pas toujours disponible surtout dans les pays pauvres. Il permet d’avoir une vue sur l’efficacité du traitement antirétroviral. La variation de la charge virale entre deux prélèvements n’est significative que lorsqu’elle est estimée à 0,5log10 soit un facteur 3 en expression arithmétique.
En outre il est recommandé d’utiliser la même technique pour la mesure de la charge virale lors du suivi virologique du patient.

Description de quelques méthodes de mesure de la charge virale

Amplification génétique RT-PCR temps réel

Il s’agit d’une technologie utilisée par les laboratoires ROCHE et ABOOT dans leur trousse de quantification d’ARN virale plasmatique. Elle utilise la RT- PCR pour générer un produit amplifié à partir du génome de l’ARN du VIH-1 dans des échantillons. Une séquence d’ARN qui est sans rapport avec la séquence cible du VIH-1 est introduite dans chaque échantillon au début de la préparation des échantillons. Cette séquence d’ARN non lié est simultanément amplifiée par RT-PCR, et sert de contrôle interne pour démontrer que le processus se déroule correctement pour chaque échantillon. La quantité de séquence de VIH-1 cible qui est présent à chaque cycle d’amplification est mesurée par fluorescence par l’utilisation de sondes marquées.

Amplification génétique RT-NASBA

La technique NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) est principalement utilisée pour obtenir de nombreuses copies d’ARN à partir de quelques molécules d’ARN. Cette approche utilise deux amorces spécifiques encadrant la séquence à amplifier. La première amorce porte la séquence de liaison à son extrémité 5′ pour l’ARN T7 polymérase et est utilisée pour initier la réaction de transcription inverse (RT) de l’ARN catalysée par une transcriptase inverse. Le Brin d’ARN dans les molécules hybrides ARN- ADN qui provient du résultat de la transcription inverse est ensuite dégradé par RNAse H. L’ADNc restant est alors accessible à la seconde amorce qui initie la synthèse du brin complémentaire. L’enzyme ARN T7 Polymérase, soude l’ADN double brin sur la séquence à l’extrémité 5′ de la première amorce, transcrivant de nombreuses copies du gène d’ARN. Ce processus, à savoir le premier cycle de synthèse du brin, l’hydrolyse de l’ARN, la seconde synthèse du brin et la transcription de l’ARN, est répété pour une durée indéterminée à partir des nouveaux ARN transcrits. La mesure se fait par fluorescence à partir sondes marquées.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
INTRODUCTION
1. RAPPEL SUR L’INFECTION A VIH
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Épidémiologie
1.3.1. Situation de l’infection dans le monde
1.3.2. Les données épidémiologiques au Sénégal
1.4. Physiopathologie
1.4.1. Description du virus
1.4.2. Cycle de réplication
1.5. Mode de transmission
1.5.1. Transmission par voie sanguine
1.5.2. Transmission par voie sexuelle
1.5.3. Transmission materno-fœtale (transmission verticale)
1.6. Evolution de l’infection à VIH
1.6.1. Histoire naturelle de l’infection à VIH
1.6.2. Stades cliniques de l’OMS
1.7. Diagnostic de l’infection à VIH
1.7.1. Diagnostic sérologique ou indirect
1.7.2. Diagnostic direct
1.7.3. Stratégie diagnostic en pratique
2. Prise en charge de l’infection à VIH
2.1. Traitement antirétroviral
2.1.1. Les antirétroviraux: molécules, pharmacologie et formes galéniques
2.1.2. Modalités thérapeutiques
2.1.3. Prise en charge des infections liées au VIH
2.1.4. Prise en charge nutritionnelle
2.1.5 Prise en charge psychosociale
2.2. Prévention de l’infection au VIH
2.2.1. Mesures générales
2.2.3. Prévention de la transmission mère-enfant
2.2.4. Prise en charge des accidents d’exposition au sang ou au sexe
3. La charge virale VIH
3.1. Définition
3.2. Description de quelques méthodes de mesure de la charge virale
3.2.1. Amplification génétique RT-PCR temps réel
3.2.3. Hybridation amplifiée (ADN branché)
3.3. Charge virale et échec thérapeutique
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Région de Ziguinchor
1.1.1. Caractéristiques géophysiques
1.1.2. Caractéristiques socio-démographiques et religieuses
1.1.3. Caractéristiques économiques
1.2. Hôpital de la Paix
1.2.1. Organisation de l’Hôpital de la Paix
1.2.2. L’unité de réalisation de la charge virale
1.3. Le centre de santé de Bignona
1.4. Centre de santé de Ziguinchor ou Hôpital silence
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.3. Définition opérationnelle des variables
3. Recueil des données
3.1. Saisie et analyse des données
3.2. Limites et contraintes de l’étude
4. RÉSULTATS
4.1. Données socio-épidémiologiques
4.1.1. Répartition selon le lieu de suivi
4.1.2. Répartition de la population selon l’âge
4.1.3. Répartition de la population selon le sexe
4.1.4. Répartition de la population selon la situation matrimoniale des patients de plus de 15 ans
4.1.5. Répartition de la population selon la profession
4.1.6. Répartition de la population selon le profil sérologique
4.1.7. Répartition de la population selon le motif du dépistage
4.2. Données cliniques et biologiques
4.2.1. Répartition de la population en fonction du taux d’hémoglobine à l’inclusion
4.2.2. Répartition de la population selon la classification CDC
4.2.3. Répartition de la population selon la durée de suivi en mois
4.2.4. Répartition de la population selon le taux de CD4
4.2.5. Evolution globale des LT CD4+ entre l’inclusion et M24
4.2.6. Répartition de la population en fonction des résultats de la charge virale plasmatique
4.3. Aspects thérapeutiques
4.3.1. Familles d’ARV utilisées
4.3.2. Protocoles thérapeutiques
4.4. Aspects analytiques
4.4.1. Association entre le sexe et l’échec virologique
4.4.1. Association entre l’âge et l’échec virologique
4.4.3. Association entre échec thérapeutique et période de mise sous traitement antirétroviral
4.4.4. Association entre échec thérapeutique et catégorie CDC
4.4.5. Association entre échec thérapeutique et protocole ARV
5. DISCUSSION
5.1. Les caractères socio-épidémiologiques
5.1.1. L’âge
5.1.2. Le sexe
5.1.3. La situation matrimoniale
5.1.4. Le profil sérologique
5.1.5. Le motif du dépistage
5.1.6. La profession
5.2. Les caractères cliniques et biologiques
5.2.1. Le stade clinique CDC
5.2.2. Le taux d’hémoglobine
5.2.3. Le taux de CD4
5.2.4. La charge virale plasmatique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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