Caractéristiques liées au travail et à l’accouchement

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Cadre d’étude

D’abord centre de santé né de la coopération entre le Sénégal et la Belgique, le Centre Hospitalier Roi Baudouin (CHRB) a été érigé depuis juin 2010 en Etablissement Public de Santé de niveau 1, doté d’une autonomie de gestion. Il est situé dans le département de Guédiawaye qui est l’un des quatre départements que compte la région de Dakar. Ce département est situé à 17 km du centre-ville de Dakar dans la zone périurbaine des Niayes avec un climat de type sub-sahélien et couvre une superficie de 12 ,7 km² avec une population estimée à 349 991 habitants soit une densité de 27 558 habitants au Km² contre 82,4 habitants au Km² pour l’ensemble du pays et 12 617 Habitants Km² pour la région de Dakar.
Le service de pédiatrie qui fait partie des 7 services médicaux existant dans la structure est composé de :
Sur le plan des infrastructures :
 2 salles de consultation
 1 salle de soins
 2 grandes salles d‘hospitalisation avec 13 lits
 1 bureau du major
 2 médecins pédiatres
 4 infirmiers d’état
 6 aide-infirmières
 3 agents de surface dont 2 filles de salle et 1 garçon de salle
L’unité de néonatologie comprend :
 Une grande salle d’hospitalisation avec une capacité de 10 places réparties comme suit : 3 couveuses pour les nouveau-nés de faible poids, 3 tables chauffantes pour les nouveau-nés à terme et 4 berceaux fonctionnels pour les nouveau-nés stables, un appareil de photothérapie, 1 dispositif d’oxygène, 2 extracteurs d’oxygène et 2 aspirateurs
 Un petit coin biberonnerie

Patients et méthodes

Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique descriptive et analytique sur une période de 6 mois allant du 1er Novembre 2018 au 30 Avril 2019.

Population d’étude

La population d’étude était constituée par les enfants âgés de 0 à 28 jours ayant été hospitalisé dans l’unité de néonatologie de l’hôpital Roi Baudouin de Guédiawaye durant la période d’étude.
 Critères d’inclusion : Tous les patients de 0 à 28 jours quel que soit le sexe, hospitalisés dans le service de néonatologie durant la période d’étude.

Paramètres étudiés

Les paramètres étudiés étaient :
 L’âge réparti en 2 tranches : moins de 7 jours, 7 jours et plus
 Le sexe,
 Le lieu de résidence : département de provenance des patients
 Le lieu de naissance : patients nés dans la structure (inborn) ou pas (outborn)
 Les antécédents et données anamnestiques :
Âge de la mère : réparti en 4 groupes : inférieur à 18 ans, entre 18 et 24 ans, entre 25 et 34 ans, 35 ans et plus
Gestité : : réparti en primigeste (première grossesse), paucigeste (2- 3 grossesses), multigeste (4-5 grossesses) et grande multigeste (au-delà de 5 grossesses)
Parité : réparti en primipare (un accouchement), paucipares (2- 3 accouchements), multipares (4-5 accouchements) et grandes multipares (au-delà de 5 accouchements)
Nombre de CPN : la grossesse sera considérée comme bien suivie à partir de 3 CPN
 Les caractéristiques liées au travail et à l’accouchement :
Terme de la grossesse réparti en 3 groupes : inférieur à 37SA, entre 37 et 42 SA et supérieur à 42 SA
Présentation RPM
Aspect du liquide amniotique
Mode d’accouchement : AVB, CBT, Apgar
Poids à la naissance réparti en 3 tranches : inférieur à 1500 grammes, entre 1500 et 2500 grammes, supérieur à 2500 grammes
 Les causes d’hospitalisation représentées par le diagnostic de sortie retenu. Nous avons considéré la détresse respiratoire comme étant un diagnostic, de même que l’ictère. Les autres pathologies sont représentées par : anémie néonatale, bronchiolite, laryngite, cardiopathie congénitale, convulsions hypoglycémiques, macrosomie, post-maturité, risque infectieux, risque hémorragique, syndrome sub occlusif
 La durée d’hospitalisation répartie en 4 groupes : moins de 24h, de 1 à 6 jours, de 7 à 14 jours, 15 jours et plus
 Le devenir des patients : sortie à domicile, transfert, décès.

Support de données

Les données générales ont été recueillies à partir du registre d’hospitalisation du service de néonatologie et des dossiers médicaux des patients. Les données recueillies ont été analysées anonymement.

Saisie et analyse des données

La collecte des données était faite grâce au logiciel Microsoft office Excel. L’analyse de ces dernières a été faite avec le logiciel Stata SE 15 et a comporté deux parties :
Partie descriptive
Les variables qualitatives étaient décrites en termes d’effectif et de pourcentage et les variables quantitatives étaient décrites en termes de moyenne, écart type, médiane et extrêmes.
Partie analytique
Elle consistait en une analyse bivariée avec comme variable dépendante la mortalité. Les tests statistiques utilisés étaient le test de Khi2 pour la comparaison de pourcentage, le test de Student pour la comparaison de moyenne selon leur degré d’applicabilité. La différence était statistiquement significative lorsque la p-value était strictement inférieur à 0,05. L’OR entouré de son intervalle de confiance à 95% nous a permis de connaitre la force du lien. Le délai de survie des patients était estimé à partir de la courbe de survie de Kaplan- Meier.

Mortalité globale

La mortalité néonatale est un indicateur de l’état de santé de la mère et de l’enfant qui permet d’apprécier la qualité des soins et reflète le développement socio-économique [7].
Alors que la mortalité néonatale dans les pays développés est faible (2,9 pour 1000 naissances vivantes en France) et continue de baisser rapidement, elle reste encore élevée en Afrique avec une assez lente réduction de 1% chaque année [35]. Malgré les progrès enregistrés [5], la mortalité néonatale demeure préoccupante en Afrique où un quart à plus d´un tiers des nouveau- nés meurt selon les données hospitalières [1,38,3,11,6].
Dans notre série, nous avons trouvé un taux de mortalité hospitalière de 19%. Ce taux est en dessous de celui constaté à l’hôpital central de Hararé, au Zimbabwe [17] et celui rapporté dans un hôpital rural de Tanzanie [14], avec une fréquence de décès respectivement de 46,4% et 22 ,4%. Cependant, l’étude au Zimbabwe a été réalisée chez des nouveau-nés admis dans une unité de soins intensifs, avec une probabilité de décès plus élevée que ce qui serait observé dans une unité de néonatologie. Les résultats de Ms. Barry à l’institut de Nutrition et de santé de l’enfant en Guinée [4] révèlent également un taux élevé de 34,2% mais avec un échantillon beaucoup plus représentatif que le nôtre (1952 patients contre 121 patients). Les résultats de notre étude corroborent ceux du Nigeria avec un taux de mortalité néonatale qui varie entre 4,3 et 20,3%. [41,33,30]. Au Sénégal dans une étude réalisée par Ndiaye M. [27] au CHNP entre 2008 et 2012, le taux de décès néonatals était proche du nôtre avec 15,15%. L’étude de Thiello A. en 2013 au CHNEAR retrouvait un taux de mortalité néonatale de 27,7% [39].
Même s’il n’existait aucune différence significative entre les patients inborn et outborn, il convient de noter que ceux nés en dehors de notre structure étaient plus exposés que les autres du fait des difficultés de transport ; d’où l’intérêt d’un transfert in utéro

Mortalité selon le sexe

Dans notre étude, la mortalité était plus importante chez les garçons avec un sex ratio de 2,8. Aucune association significative n’a été trouvée entre le sexe et la survenue du décès p=0,220. Cette constatation est classique dans plusieurs études sans qu’on ne puisse y donner une explication satisfaisante [6,44,36,25].
Dans l’étude de Kedy Koum et al, cette surmortalité néonatale masculine a été retrouvée au Cameroun dans un district urbain de ressource limitée où en 2013, les taux de mortalité néonatale étaient de 70% pour les garçons et 30 % pour les filles (p= 0,009) [18]. Les valeurs retrouvées par Phan Thi Hoan et al au Vietnam [34], corroborent nos résultats avec une mortalité masculine de 52,1% contre 47,9 % pour les filles.

Mortalité selon l’âge

Dans notre étude, 91,3% des décès avaient lieu dans la première semaine de vie dont 47,8% avant les 24 premières heures de vie. Cette observation a été également faite par d’autres auteurs : Bezzaoucha en Algérie avec 83,4% [6], Yénan en côte d’ivoire avec 77,2% [45] et Ongoïba au Maroc avec 82,5% [32].
Ces résultats corroborent la constatation faite par Lawn JE et al : la mortalité néonatale obéit à « la règle des deux tiers » : deux tiers des décès des nourrissons surviennent pendant le premier mois de vie ; parmi ces décès, plus des deux tiers surviennent pendant la première semaine ; parmi ces derniers, deux tiers surviennent pendant les 24 heures suivant la naissance [21].
L’analyse de la mortalité néonatale en s’intéressant au délai de survenue des décès et aux principales étiologies montrent que les premiers jours de vie constituent la période la plus critique de la vie du nouveau-né. Cet état de fait pourrait résulter d’une mauvaise prise en charge du nouveau-né, surtout en période néonatale précoce. Cette mauvaise prise en charge pourrait être en rapport avec la sévérité du tableau initial aggravé par un transport non médicalisé, un défaut d’infrastructures adéquats pour la prise en charge et par l’insuffisance de moyens diagnostiques et thérapeutiques.

Facteurs associés au décès

L’âge maternel

Dans notre série, l’âge maternel n’était pas un facteur de risque significativement associé au décès.
La même remarque a été faite par d’autres auteurs comme L. Ravaoarisoa à Madagascar [36] qui trouvait dans son étude que les mères étaient en majorité âgées de plus de 35 ans. Serengbe B. en République Centrafricaine, retrouvait une mortalité néonatale plus élevée aux âges extrêmes mais sans corrélation avec la mortalité [10]. Ces résultats soutiennent que l’âge maternel n’influe pas directement sur la mortalité néonatale.

Nombre de CPN

Dans notre série, le mauvais suivi de la grossesse était un facteur de risque significativement associé au décès avec 47,1 % (p=0,001). Au Burkina Faso, le faible nombre de CPN était statistiquement lié au décès avec un taux de 43,8% (p = 0,01) [26]. A Madagascar environ 70% de décès ont été observés chez les femmes enceintes et qui avaient un mauvais suivi de leur grossesse [36].
La surveillance prénatale des grossesses est un élément d’importance capitale pour la surveillance de la grossesse surtout des grossesses à risque.

Score d’Apgar à la naissance

Dans notre série, 25 % des nouveau-nés décédés avaient un score d’Apgar bas à M1 et 32% à M5. Ce score d’Apgar bas est un facteur significativement associé au décès dans notre étude. Dans l’étude de Ndiaye M., le score d’Apgar bas était également un facteur associé au décès avec p = 0,000 [27]. Selon une étude sur la mortalité néonatale en France publiée par B. Blondel et al, l’âge au décès était plus précoce chez les nouveau-nés dont le score d’Apgar était très bas [9]. Ceci pourrait inciter le personnel en salle d’accouchement à vulgariser l’utilisation du partogramme chez toute femme en travail afin de pouvoir déceler les seuils à risque et de décider en urgence de l’accouchement par voie haute en cas de défaut d’engagement.

Poids de naissance

On estime en général que le poids de naissance est l’un des meilleurs indicateurs de chance de survie d’un nouveau-né. Les études ont montré qu’il existe une forte corrélation entre la mortalité néonatale et le faible poids à la naissance.
En effet, nous avons constaté dans notre étude que 30,4% des nouveaunés décédés avaient un faible poids à la naissance (p=0,010). Dans son étude au CHNP, Ndiaye M. trouvait une association significative entre le faible poids et la survenue de décès (p=0,000).
Certaines études ont mis l’accent sur l’impact du poids chez certains nouveau-nés. C’est le cas des neuf régions de France ayant participé à l’étude Epipage sur les naissances avant 33 semaines. A tous les âges gestationnels, la mortalité néonatale pendant l’hospitalisation était plus élevée chez les enfants ayant un poids inférieur au 10ème percentile que chez les enfants de poids plus élevé [20].
Cette mortalité élevée chez les faibles poids de naissance est corrélée au risque de survenue de complications infectieuses, métaboliques et traumatiques au cours de l’accouchement.

Causes de décès

La mortalité néonatale demeure un fléau très préoccupant dans nos pays en développement.
Dans notre série, les principales causes de décès incriminées étaient par ordre décroissant : la détresse respiratoire (30,8%), l’APN (23,1%), l’INN (21,9%) dont un cas de tétanos néonatal et la prématurité (18,4%). La détresse respiratoire chez le nouveau-né étant multifactorielle, dans notre contexte de structure primaire avec des moyens diagnostiques peu développés : faiblesse du plateau technique (absence de radiographie au lit du malade, difficulté de réalisation d’examens bactériologiques…), nous avons considéré la détresse respiratoire comme étant un diagnostic. Nous ne pouvons donc pas exclure que cette détresse respiratoire soit associée à une autre cause de décès parmi celles citées. Toutefois, en ce qui concerne les autres causes les plus fréquentes, dans un ordre ou dans un autre, ce sont toujours les mêmes causes de mortalité qui sont rapportées en Afrique, à savoir les infections néonatales (13,9 à 30,3 %), l´asphyxie périnatale (10,8 à 50%), la prématurité et ses complications (25,3 à 42,9 %) [38,3,41,30,37,29]. Ces trois causes directes sus citées sont connues pour être responsables à elles seules de 86 % des décès néonatals dans le Monde [22].
Dans notre série, l’asphyxie périnatale était estimée à 23,1% (p=0,550). Notre résultat était similaire à ceux de Dolo A. au Mali (19,9%) [2] et Nagalo K. au Burkina Faso (20,9%) [26]. Au Sénégal, les taux de décès par APN varient d’une structure hospitalière à une autre mais reste relativement élevé, surtout dans les structures disposant d’un pôle mère-enfant. C’est le cas au centre hospitalier universitaire Abass Ndao de Dakar, où l’asphyxie périnatale domine les étiologies avec un taux de mortalité de 46 % [28]. De même, dans une étude menée au CHNP, le taux de mortalité par asphyxie périnatale représente 52% [27]. Au CHRB, entre 2013 et 2016, l’APN représentait la première cause de décès des nouveau-nés avec 45,24% [15]. Au Cameroun, dans l’étude de David Chelo, l’asphyxie périnatale représentait 75% des décès néonatals [13]. Par contre en France, elle ne représentait que 10% des causes de mortalité d’après B. Blondel et al [8]. Cette disparité entre les pays en voie de développement et ceux développés est expliquée par les meilleures conditions de détection de l’asphyxie et de prise en charge chez ces derniers. L’asphyxie périnatale engage le pronostic vital et fonctionnel cérébral avec un risque de séquelles motrices et neurosensorielles. Sa prévention passe par une amélioration de la qualité des CPN, l’utilisation du partogramme au cours du travail d’accouchement et la maîtrise des techniques de réanimation d’un nouveau-né en détresse vitale.
Dans notre contexte, malgré le fait que les preuves de l’infection ne sont pas toujours disponibles dans les statistiques sanitaires, l’infection néonatale joue un rôle important dans la morbidité et la mortalité néonatale [24]. Dans notre série, elle occupait la troisième place et était responsable de 21,9% de décès néonatals. Ce taux est semblable à celui retrouvé par B. Camara (26,3%) [10] et A. Thiello (21,3%) [39]. Des taux plus importants étaient retrouvés par F.S. Ghorbal en Tunisie avec 58,50% [16] et F. Kouéta au Burkina Faso avec 81,3% de décès dus à l’infection néonatale selon une étude réalisée en 2007 [19]. Ces résultats soulignent l’importance de la prévention et de la prise en charge des facteurs de risque infectieux notamment la prise en charge des infections maternelles ainsi que le respect des mesures d’hygiène et d’asepsie en milieu hospitalier.
Première cause de décès néonatals dans le monde (36%), la prématurité occupe la deuxième place en Afrique (27%) derrière les infections néonatales [22,40]. Dans notre étude, la prématurité occupait la 4eme place des décès néonatals avec une proportion de 18,4%. Dans les études de B. Camara [12] et A. Thiello [39] au Sénégal, la prématurité était la première cause de décès avec respectivement 48,9% et 28,5%. Notre résultat concorde avec celui de Ersdal et al [14] qui trouvait 18% de décès néonatals liés à la prématurité mais celle-ci était classée en deuxième position des causes de décès. Le problème de la prématurité n’est pas lié à une localisation géographique mais au statut social car même aux Etats-Unis et en France elle a été décrite comme une « maladie à caractère social très prononcé ». La prématurité est plus fréquente chez les enfants de femmes pauvres et peu éduquées. Aussi, l’insuffisance actuelle des moyens adéquats de prise en charge des grands prématurés entraine leur décès quasi-certains.

CONCLUSION

La mortalité néonatale constitue un problème majeur de santé publique dans le monde et en particulier dans les pays en développement. Elle est donc un indicateur de santé fiable mais aussi le reflet du développement socioéconomique.
La connaissance des facteurs responsables de la forte mortalité de ces nouveau-nés est indispensable car elle permet de trouver des solutions pouvant aboutir à la réduction du taux de décès des nouveau-nés dans les unités de néonatologie. Les principales causes de décès des nouveau-nés rapportées par les auteurs sont : les infections néonatales sévères, l’asphyxie périnatale et la prématurité.
Au Sénégal, la lutte pour la survie du nouveau-né est une priorité avec cependant un rythme de baisse encore bas. Dans le but de réduire significativement cette mortalité néonatale au Sénégal, l’UNICEF a créé une unité de néonatologie à l’hôpital Roi Baudoin de Guédiawaye dans la banlieue de Dakar. C’est dans ce cadre que nous avons mené ce travail nous permettant d’évaluer la morbi mortalité dans cette unité au cours de ses six premiers mois d’activité à travers une étude rétrospective et en nous fixant pour objectifs de déterminer les principales causes d’hospitalisation des nouveau-nés et les causes de décès hospitaliers ainsi que les facteurs qui leurs sont associés. Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive et analytique qui s’est déroulée sur une période de six mois allant du 01/11/2018 au 30/04/2019. Elle a concerné tous les nouveau-nés de 0 à 28 jours quel que soit le sexe, hospitalisés dans le service de néonatologie durant la période d’étude.
Nos résultats étaient les suivants :
– 121 patients avaient été hospitalisé avec une prédominance masculine soit un sex-ratio de 1,7.
– L’âge moyen était de 2,9 jours avec des extrêmes allant de H1 à 25 jours.
– 84,3% des nouveau-nés décédés étaient âgés de moins d’une semaine.
– L’âge moyen des nouveau-nés décédés était de 1,6 jours avec des extrêmes allant de 0 à 11 jours.
– L’âge moyen de la mère était de 25,8 ans avec des extrêmes de 16 et 44 ans. La majorité des décès a concerné les nouveau-nés de mères âgées entre 18 et 34 ans.
– 42,3% des parturientes étaient primigestes et 46% étaient primipares
– La grossesse avait été bien suivie dans 83,6% des cas.
– La grossesse était estimée à terme (37 SA- 42 SA) dans 61,3% des cas.
– 61% des accouchements s’était faits par voie basse
– L’Apgar bas à M1 et M5 concernaient respectivement 51,5% et 25% des nouveau-nés.
– Les principales causes d’hospitalisation étaient : la prématurité (31,4%), l’infection néonatale (26,5%) dont un cas de tétanos néonatal et l’asphyxie périnatale (22,3%).
– Le taux de mortalité hospitalière était de 19%.
– Les principales causes de décès étaient l’asphyxie périnatale (24,1%), l’infection néonatale (24,1%), la prématurité (24,1%), la détresse respiratoire (13.8%°).
– Les facteurs associés au décès était la première semaine de vie, le nombre de CPN, la gestité, l’apgar bas et le faible poids de naissance.

Table des matières

INTRODUCTION
I. MATERIEL ET METHODE
I.1. Objectifs
I.1.1 Objectif général
I.1.2 Objectifs spécifiques
I.2. Cadre d’étude
I.3. Patients et méthodes
I.3.1. Type d’étude
I.3.2. Population d’étude
I.3.3. Paramètres étudiés
I.3.4. Support de données
I.3.5. Saisie et analyse des données
II. RESULTATS
II.1. Résultats descriptifs
II.1.1. Caractéristiques de patients
II.1.1.1. Nombre de patients et incidence
II.1.1.2. Répartition selon le sexe
II.1.1.3. Répartition selon l’âge
II.1.1.4. Répartition selon le lieu de naissance
II.1.1.5. Répartition selon l’adresse
II.1.2. Répartition selon le mois d’hospitalisation
II.1.3. Répartition selon la pathologie
II.1.5. Caractéristiques liées au travail et à l’accouchement
II.1.5.1. Terme de la grossesse
II.1.5.2. Présentation
II.1.5.3. RPM
II.1.5.4. Aspect du LA
II.1.5.5. Mode d’accouchement
II.1.5.6. Apgar
II.1.5.7. Poids de naissance
II.1.6. Antécédents et données anamnestiques.
II.1.6.1. Age de la mère
II.1.6.2. Gestité
II.1.6.3. Parité
II.1.6.4. Suivi de la grossesse : nombre de CPN
II.1.7. Devenir des patients
II.1.8. Délai de survie
II.2. Résultats analytiques
II.2.1. Facteurs associés à la mortalité
III.1. Mortalité globale
III.3. Mortalité selon l’âge
III.4. Facteurs associés au décès
III. 4.1. L’âge maternel
III.4.2. Nombre de CPN
III.4.1.3. Score d’Apgar à la naissance
III.4.1.4. Poids de naissance
III.5. Causes de décès
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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