Caractéristiques et symptômes initiaux de la population étudiée

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Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal de l’étude était la survie à 1 an.
Critères de jugements secondaires
Les critères de jugement secondaires étaient l’évaluation du score de GOS et du score modifié de Rankin (mRS) à la sortie du patient du service de neuroradiologie interventionnelle à Paris.
Le temps moyen entre le diagnostic et la sécurisation de l’anévrisme.

Analyses statistiques

Les données sont présentées en valeurs médianes avec un intervalle interquartile 25-75 ou en valeurs moyennes avec écart – type ou numériques (pourcentage).
L’analyse univariée a été réalisée en utilisant un test de Chi-2 ou un test exact de Fisher (selon la distribution des données) afin de comparer les variables catégorielles.
L’analyse multivariée par régression logistique a été réalisée.
Le logiciel utilisé est STATVIEW®.
Une valeur de p inférieure à 0.05 était considérée comme significative.

Caractéristiques de la prise en charge médicale (Tableau 3 et 4)

Lors de la prise en charge médicale initiale au CHU de Pointe à Pitre en Guadeloupe, 72 patients (48,6%) ont nécessité une intubation orotrachéale, soit pour une protection des voies aériennes chez un patient comateux (60 patients) soit pour la sécurité du transport aérien (12 patients). 65 patients (43,9%) ont bénéficié de la pose d’une Dérivation Ventriculaire Externe (DVE) par intervention neurochirurgicale. Plus d’un tiers des patients a présenté une rupture d’anévrisme compliquée d’hydrocéphalie. Le score WFNS moyen est de 2. Le Score de FISCHER moyen est de 3,2.

Caractéristiques des anévrismes. (Tableau 4)

Concernant les caractéristiques des anévrismes, il a été retrouvé un anévrisme de l’artère communicante antérieure chez 64 patients (43,2%). Un anévrisme de l’artère carotide interne est retrouvé chez 17 patients (11,4%), de l’artère cérébrale chez 16 patients (10,8%), de l’artère vertébrale chez 11 patients (7,4%), de l’artère sylvienne chez 10 patients (6,7%) de l’artère communicante postérieure chez 7 patients (4,7%) et du tronc basilaire chez 5 patients (3,3%). Un anévrisme du système carotidien est donc retrouvé chez une majorité de patients puisqu’il représente 132 patients soit 89,1% tandis que le système vertébro-basilaire représente 16 patients soit 10,8%. La taille moyenne des anévrismes retrouvée est de 4,39mm, la médiane est de 5mm avec un intervalle d’interquartiles de 3,7mm et 8mm. Il n’a pas été retrouvé d’anévrisme au scanner ni à l’artériographie chez 18 patients.

Devenir des patients :

Nous avons recueilli les informations liées au devenir des patients à l’aide de deux scores standardisés : le Glasgow Outcome Scale (GOS, Annexe 3), et le Modified Rankin Scale (mRS, Annexe 4) à la sortie du service de neuro radiologie interventionnelle de la FOR. Le recueil des données nous a permis d’appréhender le degré d’incapacité ou de dépendance dans les activités de la vie quotidienne de ces patients et d’établir l’échelle mRS. Tandis que le Glasgow Outcome Scale entended questionnaire a mis en évidence les troubles neurologiques subjectifs non quantifiés par les échelles standards de dépendance tels que les troubles thymiques, les troubles mnésiques, les modifications du comportement, les troubles du sommeil, et les difficultés relationnelles.
Dans cette étude, le score de GOS moyen est de 3,6, la médiane est de 5 avec un intervalle d’interquartiles égal à 1 pour le 25ème percentile et à 5 pour le 75ème percentile. Le score de Rankin moyen est de 2,5. La médiane est 2 avec un 25ème percentile de 0 et un 75ème percentile de 4.

Evaluation des patients décédés :

Parmi les 151 patients analysés, 45 patients (30,4%) sont décédés à un an. Les caractéristiques des patients décédés sont résumées dans le tableau 5.

Délai de transfert à la Fondation ROTSCHILD.

Le délai médian de transfert à la FOR est de 1 jour, ce délai comprend le début de la symptomatologie jusqu’à l’arrivée dans le service de neuro-réanimation de Paris. Parmi notre cohorte de 151 patients, 9 patients (6%) se sont aggravés avant l’arrivée à la FOR, 4 se sont compliqués d’un resaignement, dont 2 après l’évacuation sanitaire transatlantique, une fois arrivé à la FOR, (1 en per protocole de neuroradiologie interventionnelle et 1 en post protocole). 2 patients se sont aggravés sur resaignement avant l’arrivée à la FOR, 1 aux urgences avant l’EVASAN et 1 pendant l’EVASAN, durant le transport aérien transatlantique, nécessitant une intubation dans l’avion (passage d’un Glasgow 15 à un Glasgow 3).

DISCUSSION

Concernant l’objectif principal de l’étude, la mortalité à 1 an sur la cohorte analysée est de 30,4%, ce qui est superposable aux autres données retrouvées dans la littérature où la mortalité varie de 20 à 40% selon les études. Une étude de 110 patients réalisée en 2019 au CHU de Caen retrouve une mortalité à un an de 30%.[17] Il semblerait donc que le transport transatlantique n’influence pas la mortalité à un an pour les patients atteints d’une hémorragie sous arachnoïdienne anévrismale en Guadeloupe.
Lors des 151 transferts, 9 patients (6%) se sont aggravés avant l’arrivée à la FOR, dont 4 sur un resaignement entre la prise en charge initiale en Guadeloupe et la prise en charge à la FOR à Paris. Cette aggravation a porté uniquement sur une diminution du score de Glasgow. Ce chiffre correspond à une une étude de Myriam Nuno portant sur 47 114 patients, selon laquelle le risque moyen d’aggravation de tout transfert inter et ou intra-hospitalier pour une HSAA est de 6,6%.[18].
A cause des conditions atmosphériques au sein d’une cabine lors d’un vol long-courrier, il existe une hypo pression pouvant conduire à une hypoxie relative. Une étude de Johannigman décrit le risque d’hypoxémie durant des évacuations médicales aériennes. Il a décrit une cohorte de 61 patients pour une durée moyenne de transport de 9.3 heures. Les résultats de l’étude montrent une hypoxémie chez 90% des patients transportés [19].
Dans notre étude, il n’y a eu qu’un faible taux de complication et d’aggravation. On peut donc supposer que cette hypoxie potentielle est prise en charge de façon optimale par une surveillance continue de la saturation et une augmentation du débit d’oxygène nasal et /ou intra trachéal si besoin durant le transport.
L’originalité́ de notre prise en charge est liée à la gravité de la pathologie et au transfert sur une longue distance. Ce qui pose le problème, outre du transfert, mais aussi des conditions de transfert et notamment lors d’un vol commercial.
Notre prise en charge dépend également de la position géographique de l’île. Lors des transferts effectués d’Ouest vers l’Est, un départ le soir vers 19h30 permet un voyage de nuit et une arrivée au centre de référence le lendemain matin permettant une prise en charge spécialisée dès leur arrivée. Il n’existe pas de délai d’attente supplémentaire car malgré́ les huit heures de vol, le décalage horaire de 5 ou 6 heures supplémentaires reviens à réaliser une prise en charge le lendemain du diagnostic.
La logistique de ces transferts serait plus contraignante si le déplacement se réalisait d’est en ouest. En effet, les vols commerciaux s’y effectuent de jour pour des raisons économiques et de législation française et européenne (restriction des atterrissages / décollages pour limiter les nuisances sonores…). L’arrivée du patient se ferait alors en fin d’après-midi ou soirée avec un délai d’attente supplémentaire de 1 nuit avant le traitement.
Alternatives à la stratégie actuelle :
Malgré́ des conditions de transferts et un pronostic à 1 an satisfaisant, on peut discuter l’intérêt d’une prise en charge endovasculaire caribéenne des HSA.
– L’intérêt de transférer les patients sur un centre de référence plus proche comme Miami se discute. Néanmoins le problème du transfert, bien que moins long, sera toujours présent. De plus cette prise en charge à l’étranger pose le problème majeur de la prise en charge financière. En effet les systèmes de santé Américain et Français diffèrent. Cette option serait probablement beaucoup plus coûteuse sur un territoire étranger. De plus, s’ajoute les problèmes linguistiques et administratifs.
– L’autre solution est la mise en place d’un plateau technique approprié sur l’arc antillais. Le décret n° 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie stipule que « L’activité neuroradiologique annuelle minimale par site est fixée à 80 interventions endovasculaires portant sur la région cervico-céphalique et médullo-rachidienne (arrêté́ du 19 mars 2007) ». L’activité de la région guadeloupéenne ne serait donc pas suffisante. On peut imaginer la centralisation des activités interventionnelles de neuroradiologie de l’ensemble de l’arc caribéen. En extrapolant les chiffres guadeloupéen à l’ensemble des Antilles, on arriverait à environ 40 HSAA par an (15 Martiniquais + 15 guadeloupéens + 10 guyanais). Ce taux annuel reste inferieur à l’activité neuroradiologique minimale obligatoire. Le bénéfice du délai de transfert resterait minime avec des opérateurs à activité faible et donc une expertise relative de la prise en charge comparée à un centre de référence hexagonal. De plus, les patients subiraient tout de même un transfert héliporté́ ou aérien, certes moins long, pour la réalisation de l’acte endovasculaire, du fait de la configuration archipélagique des Antilles.
Au niveau financier le bénéfice d’une implantation d’un centre de neuro-radio interventionnel n’est pas certain. Depuis le décret n° 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, il est obligatoire d’avoir deux médecins « justifiant d’une expérience et d’une formation dans la pratique d’actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie attestées ». Dans les centres actuels, il n’existe pas de centre évoluant qu’avec deux seuls médecins spécialisés mais au minimum 3 sont nécessaires. Selon la grille de salaire des PH, un médecin spécialisé́ bénéficie d’un salaire d’environ 100 000 euros / an. A cela doit s’ajouter le coût du personnel paramédical, de la création et de l’entretien des locaux. Alors que nous réalisons en moyenne 10 EVASAN par an, le coût de la création d’un centre semble fortement supérieur à celle du coût annuel des EVASAN. Enfin, la disponibilité́ de ces profils hyperspécialisés est incertaine.
Concernant l’objectif secondaire de l’étude, le score de GOS moyen est de 3,6 et le score mRS moyen est de 2,5 semble être acceptable en termes de conséquence, cependant une analyse plus détaillée de la distribution de ces scores, corrélée au délai de transfert, semble nécessaire afin de déterminer de façon plus précise l’impact du transport aérien transatlantique sur le devenir des patients.
Limites :
Malgré les actions correctrices mises en place pour limiter les biais, le caractère rétrospectif de l’étude peut être à l’origine de biais de sélection ou d’information. La multiplicité des sources d’informations croisées via les dossiers médicaux a été réalisée pour les limiter au maximum.
En analyse post Hoc, la comparaison des groupes du pourcentage de patients décédés avec 2 versus 3 critères et 3 versus 4 critères n’est pas significative, probablement dû au manque d’effectif parmi ces groupes et donc à un manque de puissance de l’étude.
L’impact de la pandémie COVID impliquant une réorganisation des services de réanimation au profit de l’accueil massif de malades n’a pas permis de récupérer l’ensemble des données souhaitées pour étayer notamment l’aspect médico-économique des transferts.

CONCLUSION

Malgré́ une incidence d’hémorragie sous arachnoïdienne plus faible, les patients inclus dans cette étude ont les mêmes caractéristiques que les patients métropolitains. Les patients éligibles au transfert en vue d’une prise en charge endovasculaire sont généralement des patients avec un score WFNS de bas grade (moyenne égale à 2) dont le transfert transatlantique n’implique que peu d’aggravations.
Le coût de l’EVASAN est raisonnable lorsque l’on compare ce coût à celui de la réalisation d’un plateau technique. Néanmoins il semblerait intéressant de suivre ces patients à plus long terme pour déterminer si ce transfert n’implique pas également un délai de séjour dans le centre de référence plus long et donc soumis à plus de complications et à un coût global plus élevé́. Le transfert de ces patients lors d’un vol commercial long courrier sur une distance de 7000 kilomètres est efficace sans compromettre le devenir des patients.
Au final, le transfert des patients présentant des HSAA est satisfaisante et ne représente pas un risque significatif d’aggravation grâce à la codification de cette méthode, l’éligibilité des patients de manière pluridisciplinaire et à l’expérience acquise par les médecins transporteur. Enfin, notre cohorte constitue une base de données qui pourra servir à d’autres projets de recherches, comme par exemple l’étude du pronostic des HSAA guadeloupéennes versus métropolitaines.

Table des matières

RESULTATS
Diagramme de Flux
Caractéristiques et symptômes initiaux de la population étudiée
Caractéristiques de la prise en charge médicale (Tableau 3 et 4)
Caractéristiques des anévrismes. (Tableau 4)
Devenir des patients
Evaluation des patients décédés
Délai de transfert à la Fondation ROTSCHILD
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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