Caractéristiques et comorbidités de la population d’étude

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Indications actuelles de l’IH

De nos jours, l’IH reste utilisée dans la prise en charge en urgence de certaines pathologies coliques terminales : cancers du bas sigmoïde et de la charnière recto-sigmoïdienne perforés ou occlusifs, colites ischémiques, complications des chirurgies vasculaires, gynécologiques, et colorectales, volvulus du sigmoïde, perforations iatrogènes ou traumatiques. Elle est également recommandée par la haute autorité de santé (HAS) dans la prise en charge de la maladie diverticulaire compliquée (MDC) chez les patients présentant une instabilité hémodynamique ou à haut risque de complications dans les stades II (abcès non drainable et/ou évoluant défavorablement) et III (péritonite purulente) de la classification de Hinchey et dans les stades IV (péritonite stercorale)7,8 (Tableau 1).

Le rétablissement de la continuité digestive

Pourquoi effectuer un RCD ?

L’IH initialement décrite comme définitive, est comme vu précédemment devenue une intervention en deux temps, avec rétablissement secondaire de la continuité digestive. En effet, il a été démontré par plusieurs équipes que la présence d’une stomie altère de manière significative la qualité de vie (QDV). Elle altère l’image de soi, nécessite des soins chroniques et engendre des comorbidités, notamment cutanées.9–11

Qualité de vie et RCD

Vermeulen et al. en 2010 ont comparé un groupe de patients avec stomie terminale après IH avec un groupe chez qui avait été pratiqué une anastomose d’emblée dans le cadre de la prise en charge d’une pathologie diverticulaire compliquée. Les résultats montraient que la présence d’une stomie chez ces patients était un facteur indépendant de diminution de la qualité de vie (questionnaire EQ-VAS ; OR 2,4; 95% CI (1,2 – 4,8) ; p = 0,03). Dans cette étude les patients ayant été rétablis retrouvaient une QDV comparable à la population normale ou aux patients ayant eu une anastomose primaire.9
Une revue de la littérature publiée par Ayaz et al. en 2019 appuie ces résultats et détaille les fonctions psychologiques et sociales altérées par la présence d’une stomie. Ils décrivent de multiples troubles associés au port d’une stomie à partir de 27 articles : anxiété, dépression, mauvaise image corporelle, problèmes sexuels, troubles de l’image corporelle et d’adaptation, sentiments d’incertitude, de frustration et de stigmatisation. Ils concluent à la nécessité d’un accompagnement psychologique chez ces patients.11

Facteurs de risque de non rétablissement

Le RCD est essentiel à l’amélioration de la QDV des patients ayant nécessité la réalisation d’une stomie terminale. Cependant selon la littérature, seulement un patient sur deux en moyenne (de 23,3 à 61% pour les études incluant toutes les IH quel que soit l’indication, et jusqu’à 86% pour celles n’incluant que les patients pris en charge pour MDC), va bénéficier d’un rétablissement de la continuité digestive, quelle qu’ait été l’indication initiale de l’IH (Tableau 3).
Les raisons de non-rétablissement de la continuité digestive (NRCD) décrites dans la littérature sont chez les survivants12–14 :
– le refus du patient,
– sa non-opérabilité (comorbidités, risque anesthésique),
– l’évolution d’une pathologie néoplasique,
– et le risque d’incontinence fécale.
Devant le faible taux de RCD, plusieurs équipes ont recherché les facteurs liés au RCD ou au NRCD (Tableau 4). Dans la littérature, les facteurs retrouvés comme impactant significativement le choix de RCD dans des analyses multivariées sont :
– l’âge13,15,
– le score ASA (<3 vs ≥3, American Society of Anesthesiologists, tableau 2)16,17,
– l’existence d’une comorbidité cardiaque (insuffisance cardiaque et coronaropathie)18,
– une chimiothérapie ou une immunodépression pré-RCD18,
– et l’étiologie néoplasique de la pathologie initiale.17

Morbimortalité du RCD après IH

Le RCD est une chirurgie majeure entraînant une morbimortalité non négligeable, rendant essentiel le choix réfléchi des patients y étant éligibles.
Si sa mortalité est faible, variant aujourd’hui de 0 à 5% à 90 jours de la chirurgie (de 0 à 3,5% à 30 jours post-opératoires), on retrouve selon les séries une morbidité globale précoce (30 jours) variant de 13 à 55% et un taux de complications post-opératoires majeures variant de 9,5 à 36% (Tableau 5). Le taux de fistule anastomotique varie notamment de 2 à 30%.15,19
La durée moyenne de séjour après RCD varie selon les séries de 7 à 22 jours.
Les facteurs de risque de morbimortalité après RCD retrouvés dans la littérature sont :
– l’âge20,
– le score ASA21–23,
– les antécédents de tabagisme21, de bronchopneumopathie pulmonaire chronique obstructive (BPCO)23,
– un taux d’albuminémie inférieur à 3,5 g/dl24,
– et le délai entre l’IH et le RCD25.
Le délai idéal avant RCD reste débattu. Pearce et al. en 1992 mettent en évidence une diminution significative des complications anastomotiques (p<0,0005) et de la durée de séjour (p<0,05) chez les patients rétablis dans un délai supérieur à 6 mois.25
D’autres équipes ont depuis tenté d’établir un délai idéal avant RCD, en tenant compte des risques d’adhérences, de persistance d’une inflammation colique et de rétraction du moignon rectal. Cependant, aucune étude n’a pu montrer de résultat significatif.19,26–28
L’équipe de Barbieux et al. décrit quant à elle un délai médian de 5 à 7 mois, avec un délai plus long pour les patients opérés pour un cancer, justifié par le fait que ces patients nécessitent régulièrement une chimiothérapie adjuvante, ce qui retarde le deuxième temps opératoire.29

Libération de la colostomie

La stomie terminale est décrochée de la paroi cutanée, puis le côlon libéré. Une recoupe colique est réalisée si nécessaire (côlon cicatriciel, séquelles d’inflammation, plaie lors de la libération). En cas de réalisation d’une anastomose mécanique, l’enclume est introduite dans le côlon distal, transfixiant son bord anti-méso-colique et fixé par une bourse. Le côlon distal est fermé par un agrafage mécanique linéaire ou par un surjet et réinséré dans la cavité abdominale.
Une autre technique possible, enseignée à l’hôpital de Lariboisière, consiste en une laparotomie d’emblée pour vérification de la faisabilité du RCD. La stomie est ensuite décrochée par en dedans. Le reste de l’intervention est superposable à celle décrite plus tôt.

Viscérolyse et libération de l’angle colique gauche

L’IH étant le plus souvent réalisée par laparotomie dans un contexte de péritonite localisée ou diffuse, il peut exister des adhérences intra-péritonéales, parfois en grand nombre. Celles-ci sont libérées pour permettre la mobilisation du côlon et l’accès au moignon rectal. Il est utile de décrocher l’angle colique gauche, qui n’a normalement pas été libéré au cours de l’IH, pour favoriser la réalisation d’une anastomose sans tension. La dissection est ensuite poursuivie jusqu’au colon distal et ainsi à la libération complète du colon.

Dissection du moignon rectal

Le moignon rectal est repéré dans le pelvis, geste parfois facilité par des fils repères non résorbables mis en place lors de l’IH. Il est ensuite disséqué pour permettre la réalisation de l’anastomose. Il est effectué une résection de la charnière recto-sigmoïdienne toujours en place et potentiellement siège de diverticules. La recoupe du moignon rectal permet également d’obtenir une ligne de section propre sur un rectum cicatriciel.

Anastomose colorectale

L’anastomose peut être manuelle ou mécanique :
– Anastomose manuelle : latéro-terminale ou termino-terminale, les angles coliques sont
repérés par des fils et le côlon est descendu au contact du rectum. Le moignon rectal est ouvert par recoupe de la ligne d’agrafe. L’anastomose est menée en deux plans, postérieur et antérieur, par des points séparés ou par deux surjets extra-muqueux de fil à résorption lente.
– Anastomose mécanique : Elle est latéro-terminale le plus souvent. Le moignon rectal est lavé par voie basse, afin d’évacuer les éventuels résidus stercoraux. L’agrafeuse est ensuite introduite dans le rectum jusqu’à atteindre la ligne d’agrafe à son extrémité. L’agrafeuse rencontre l’enclume pour réalisation de l’anastomose après vérification qu’aucun élément ne soit incarcéré entre le côlon et le rectum (Figure 2).

Test d’étanchéité

On peut ensuite réaliser un test d’étanchéité par insufflation d’air dans le rectum. Il permet de mettre en évidence un défaut de l’anastomose, pouvant favoriser une fistule. Un test à l’air positif peut amener le chirurgien à réaliser une suture complémentaire ou une iléostomie de protection. Dans une étude publiée en 2019, Allaix et al comparent 398 patients chez qui est réalisé un test à l’air (ALT+) après confection d’une anastomose colorectale à 379 patients chez qui le test n’est pas réalisé (ALT-). Vingt patients présentaient un test à l’air positif dans le groupe ALT+, une iléostomie a été réalisée chez 14 d’entre eux, les 6 autres on eut une réparation complémentaire. Les patients du groupe ALT+ ont présenté moins de fistules anastomotiques que le groupe ALT- (2,5% vs 5,8%, p = 0,025), et la variable test à l’air était un facteur indépendant préventif du risque de fistule (OR 0,40, 95% CI 0,18-0,88, p = 0,022).30

Iléostomie de protection

Une iléostomie de protection est réalisée si elle est jugée nécessaire par l’opérateur, en cas de test à l’air positif, de plaie rectale lors de la dissection du moignon ou de facteurs de risque de fistule anastomotique (dénutrition, immunosuppresseurs, …). Il s’agit d’une double iléostomie ou d’une colostomie transverse droite qui pourra être fermée par voie élective dans un 3eme temps.
Très peu d’études décrivent la réalisation d’une iléostomie de protection après RCD. Seuls Salem et al. en 2005 rapportent un taux d’iléostomie de protection de 3,4% dans une cohorte de 3051 patients opérés d’un RCD après IH.19
Le RCD après IH est une intervention considérée comme majeure, entrainant une morbimortalité non négligeable. En vue de diminuer ses complications, de nouvelles techniques mini-invasives se sont développées au cours des dernières décennies.

RCD par VC avec monotrocart

Après le développement de la laparoscopie, a été introduite l’utilisation du monotrocart, dont le bénéfice principal est esthétique du fait d’une incision unique. Ces dernières années, de nombreuses études ont mis en évidence sa faisabilité en chirurgie colorectale et son équivalence à la VC conventionnelle en termes de bénéfice.

En 2011, Smith publie son premier cas de RCD réalisé par VC avec monotrocart (VCm).40 Le geste est similaire à la VC conventionnelle hormis le fait qu’elle ne nécessite pas de nouvelle incision, le support de monotrocart prend place dans l’ancien orifice de stomie une fois celle-ci libérée. Dans le cas présenté, le temps opératoire était de 104 minutes, le patient ne connaissait pas de complication et était sorti d’hospitalisation au 5ème jour post-opératoire.

D’autres équipes ont étudié le RCD par VCm avec des résultats similaires. (Tableau 8).

Deux études comparent la VCm à la VC et à la VL et retrouvent une diminution significative du temps opératoire et de la durée d’hospitalisation.41,42

Les arguments en faveur de cette technique sont principalement esthétiques par l’absence de nouvelle incision, argument relatif étant donné que l’IH est le plus souvent réalisée par une laparotomie médiane. L’incision unique limite également le risque d’éventration post-opératoire. Le monotrocart est mis en place directement dans l’ancien orifice de stomie après libération des adhérences ce qui permet d’éliminer le risque de plaie grélique à l’insertion des trocarts, de plus la libération des adhérences peut se limiter à la zone péri-colique gauche et pelvienne. La VCm conserve également les bénéfices apportés par la VC conventionnelle.

Le nombre de patients par cohorte reste faible et aucune équipe n’a encore réalisé d’étude prospective randomisée pour établir son équivalence à la VC ou à la VL.

Il existe cependant une étude randomisée en chirurgie colorectale comparant le monotrocart à la VC conventionnelle ne retrouvant pas de bénéfice pour le monotrocart.43

RCD par voie transanale, assistée par VC (TaHR)

Bravo décrit en 2015 les 10 premiers cas de RCD par voie transanale réalisés dans une clinique de Barcelone.48 Le principal argument apporté en faveur de la TaHR est la difficulté de dissection du moignon rectal lors du RCD par VC, en raison d’une fréquente rétraction de celui-ci et des adhérences pelviennes formée après la première intervention.

Le TaHR est réalisée en double équipe, l’une travaillant par un abord coelioscopique, l’autre par voie transanale, elle permet une dissection du moignon rectal selon la technique dite du « rendez-vous ».

L’abord coelioscopique est menée grâce à un trocart ombilical optique et à la mise en place d’un support monotrocart à l’ancien emplacement de la colostomie après libération de celle-ci.

La dissection par voie basse est menée au travers d’un monotrocart « Gelpoint » et grâce à un endoscope tridimensionnel à pointe flexible.

Lors de l’abord Ta, il est réalisé une recoupe du moignon rectal, emportant l’ancienne ligne d’agrafe et les zones cicatricielles et fibrosées du moignon, qui pourrait théoriquement améliorer la qualité de l’anastomose circulaire et diminuer le taux de fistule.

La durée opératoire (204 ± 65 minutes), la morbidité (30%) et la mortalité (0%) et la durée de séjour post-opératoire (7,2 ± 4,3 jours) étaient comparables à la prise en charge par VC conventionnelle. Aucune intervention n’a nécessité de conversion. Aucun patient n’a présenté de fistule anastomotique.

Cette technique pourrait faciliter le RCD chez des patients pour lesquels il est prévisible de rencontrer des difficultés per-opératoires :

– existence d’une atrophie du moignon rectal, fréquente après dérivation digestive prolongée,

– adhérences dans un pelvis déjà exploré,

– patients obèses, de sexe masculin et à pelvis étroit chez qui le bénéfice de la voie transanale est déjà admis dans la prise en charge du cancer du rectum (Transanal Total Mesorectum Excision : TaTME).49

Le principe de cette technique est de favoriser et faciliter la dissection rectale tout en gardant le bénéfice de l’abord laparoscopique.

Aucune équipe n’a encore étudié l’intérêt du robot dans le RCD après IH, cette voie pourrait s’avérer intéressante pour le futur dans la prise en charge de ces patients.

Technique chirurgicale

Le premier temps opératoire était réalisé selon la technique décrite par Albert Henri Hartmann avec la réalisation d’une colostomie terminale gauche en amont d’une zone pathologique du colon, la plupart du temps réséquée, et l’abandon du moignon rectal dans le pelvis.
Le deuxième temps opératoire consistait au rétablissement de la continuité digestive, par réalisation d’une anastomose colorectale, manuelle ou mécanique. Cette intervention était menée le plus souvent par reprise de la cicatrice de laparotomie mais pouvait aussi être réalisée par un abord laparoscopique. Selon le contexte et le choix de l’opérateur, il était réalisé une stomie de protection (iléostomie latérale ou colostomie de proche amont, permettant un futur RCD par voie élective chez un patient déjà multi-opéré abdominal).

Critères d’évaluation

Le critère principal de jugement était la prévalence du rétablissement de la continuité digestive ainsi que l’étude de facteurs prédictifs de rétablissement de la continuité digestive.
Les critères secondaires de jugement étaient la morbi-mortalité à 90 jours selon Dindo-Clavien de ce rétablissement de la continuité digestive ainsi que l’étude des facteurs de risque d’apparition d’une complication majeure en post-opératoire, une complication majeure étant défini par un grade DC supérieur ou égal à III.

Analyse statistique

Les variables qualitatives et quantitatives ont été comparées en utilisant respectivement un test du Chi2 ou de Student (test de Mann-Whitney et test exact de Fisher lorsque les conditions de validité des tests de Student et Chi2 n’étaient pas vérifiées). L’identification des facteurs de risque de non rétablissement de la continuité digestive et celle de facteurs de risque de complications majeures (CD ≥ III) a été effectuée à l’aide d’un modèle de régression logistique univarié et multivarié. Les variables qui étaient associées avec la variable à expliquer étaient forcées dans le modèle final. Les variables avec un taux de significativité p<0,10 en analyse univariée ont été introduites dans le modèle multivarié final. Les variables qui étaient associées avec la variable à expliquer en analyse univariée ou celles qui avaient une pertinence clinique ont été introduites dans le modèle multivarié. La différence statistique était considérée significative quand p était inférieur à 0,05. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SAS 9,4 software (SAS Institute, cary, NC, USA).

RESULTATS

Population

Entre 2009 et 2016, 360 patients consécutifs ont eu une IH, toutes indications confondues, dans les 3 centres hospitaliers de Caen, Saint-Lô et Lisieux en Basse Normandie. A 6 mois, 77 patients (21,4%) étaient décédés, en raison de complications de cette intervention, de l’évolution de la pathologie initiale ou d’une cause sans rapport. Parmi les 283 patients vivants et susceptibles d’avoir un RCD, 189 (66,78%) ont finalement été rétablis dans un délai moyen de 7,9 mois (écart-type 5,1). 26 patients ont été rétablis dans un délai supérieur à 12 mois, dont 16 avaient présenté une complication grave après l’IH et dont la moitié était classée ASA ≥ III au RCD. (Figure 1).
Parmi les 171 patients opérés au CHU de Caen pour l’IH initiale, 114 (66,7%) ont ensuite été rétablis, dont 110 dans le même établissement. Parmi les 112 patients opérés dans les CHG de Saint-Lô et Lisieux, 75 ont été rétablis (67%), dont 21 au CHU de Caen, 53 dans le CHG initial. Un patient initialement opéré à Saint-Lô a été secondairement rétablis dans sa région d’origine (CHG de Cavaillon).

Caractéristiques et comorbidités de la population d’étude

Il y avait 47,9% d’hommes dans le groupe NRCD contre 52% dans le groupe RCD. La moyenne d’âge dans le groupe NRCD était de 75 ans, et de 63 ans dans le groupe RCD.
En ce qui concerne le score ASA, 48 patients présentaient un score ASA supérieur ou égal à 3 lors de l’IH dans le groupe des patients non rétablis (51%), contre 48 dans le groupe des patients rétablis (25%).
Dans cette étude, 74 et 94 patients présentaient 147 et 141 comorbidités cardiovasculaires respectivement dans les groupes NRCD et RCD. Les comorbidités cardiovasculaires étaient dominées par l’hypertension artérielle (56,4 et 38%). 22,3% des patients non rétablis présentaient une comorbidité pulmonaire contre 16,4% chez les patients rétablis. 19% étaient diabétiques chez les NRCD contre 7% chez les RCD. Le groupe NRCD présentait plus de comorbidités neurologiques (40%) que le groupe RCD (13%), avec notamment un grand nombre d’antécédents vasculaires cérébraux (14,9%) et de démence (17%) chez les patients n’ayant pas été rétablis (Tableau 10).

Indication initiale de l’IH

L’indication initiale de l’IH était dominée dans les deux groupes par les cancers et les maladies diverticulaires avec 28,7% (NRCD) et 13,2% (RCD) d’IH pour cancer, 41,5% (NRCD) et 54,5% (RCD) de MDC.
Les autres causes incluaient :
– les causes vasculaires (colites ischémiques),
– les causes gynécologiques (cancers d’origine gynécologique avec envahissement colique),
– les volvulus répétés ou aigus (après échec d’un traitement endoscopique),
– les perforations par fécalome, corps étranger ou iatrogènes,
– les complications post-opératoires de chirurgies colorectales, gynécologiques ou vasculaires (plaies vasculaires ou digestives).
Elles représentaient l’indication initiale de l’IH chez 29,9% des patients non rétablis et chez 29,6% des patients rétablis (Tableau 11).

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

1. INTRODUCTION
1.1.Histoire de l’intervention de Hartmann
1.2.Indications actuelles de l’IH
1.3.Le rétablissement de la continuité digestive
1.3.1. Pourquoi effectuer un RCD ?
1.3.2. Facteurs de risque de non rétablissement
1.3.3. Facteurs de risque de non rétablissement
1.3.4. Morbimortalité du RCD après IH
1.4.Techniques chirurgicales
1.4.1. RCD par laparotomie
1.4.1.1. Libération de la colostomie
1.4.1.2. Viscérolyse et libération de l’angle colique gauche
1.4.1.3. Dissection du moignon rectal
1.4.1.4. Anastomose colorectale
1.4.1.5. Test d’étanchéité
1.4.1.6. Iléostomie de protection
1.4.2. RCD par laparoscopie
1.4.3. RCD par VC avec monotrocart
1.4.4. RCD par voie transanale, assistée par VC (TaHR)
2. MATERIEL ET METHODES
2.1.Population étudiée
2.2.Recueil des données
2.3.Technique chirurgicale
2.4.Critères d’évaluation
2.5.Analyse statistique
3. RESULTATS
3.1.Population
3.1.1. Caractéristiques et comorbidités de la population d’étude
3.1.2. Indication initiale de l’IH
3.2.Facteurs prédictifs de RCD
3.2.1. Causes de non rétablissement de la continuité digestive
3.2.2. Modélisation des facteurs de risque de non RCD
3.2.2.1. Analyse univariée
3.2.2.2. Analyse multivariée
3.2.2.3. RCD ou NRCD selon le nombre de facteurs de risque
3.3.Morbimortalité et facteurs de risque de complications graves après RCD
3.3.1. Morbidité
3.3.2. Mortalité
3.3.3. Facteurs de risque de complications graves après RCD
3.4.Stomie de protection
3.5.Voie d’abord
4. DISCUSSION
4.1.Taux de RCD
4.2.Facteurs pronostics de RCD : Age, score ASA et antécédents neurologiques
4.3.Autres facteurs prédictifs de RCD
4.4.Morbimortalité du RCD
4.4.1. Morbidité globale et complications majeures
4.4.2. Facteurs de risque de complication post-opératoire grave
4.4.3. Mortalité
4.5.Stomie de protection
4.6.Voie d’abord
4.7.Limites de l’étude
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
7. ANNEXES
7.1.Publication de la technique de l’intervention de Hartmann en 1921
7.2.Recommandations HAS sur la prise en charge de la diverticulite coliq