Caractéristiques épidémiologiques du VHB 

Caractéristiques épidémiologiques du VHB 

   Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN, de la famille des hépadnavirus. La forme complète circulante infectieuse du virus de l’hépatite B s’appelle particule de DANE identifiée par Dane et al 1970. C’est une particule sphérique de 42 à 47 nanomètres de diamètre. Elle comporte les éléments suivants :
– Une enveloppe lipoprotéique qui comporte l’antigène de surface (Ag HBs) du virus de l’hépatite B. Celui-ci est composé des protéines pré S1 et pré S2 [16]
– Une nucléocapside centrale (core) qui porte les antigènes HBc et HBe. Cette nucléocapside protège le génome d’ADN double brin et d’ADN polymérase,enzyme qui permet la réplication virale. En plus de la particule de DANE, il y a dans le sérum d’autres types de particules qui sont des formes incomplètes de l’enveloppe. Ce sont des particules qui portent seulement sur l’antigène HBs. Ce sont :
-De petites particules sphériques qui ont environ 16 à 25 nanomètres.
– De formes filamenteuses ou tubules qui ont environ 22 nanomètres de diamètre. Le génome comporte quatre (4) régions codant pour les protéines qui constituent le virus de l’hépatite B.
*La région S précédée de régions pré S1 et pré S2 : codant pour l’enveloppe antigène HBs de surface (Ag HBs).
*La région C codant pour la capside antigène HBc et Antigène HBe.
*La région P codant pour l’ADN polymérase qui assure la réplication virale.
*La région X qui a probablement une action dans la transaction de la réplication du virus de l’hépatite B.
L’enveloppe extérieure du virus contient des protéines qui protègent la structure virale, et lui permettent de pénétrer dans les cellules cibles. Ces particules ne sont pas infectieuses et sont composées de lipides et de protéines qui font partie de la surface du virion qu’on appelle l’antigène de surface (AgHBs) et qui est produit en excès pendant la durée de vie du virus. La longueur du génome varie selon le sous type du virus de l’hépatite B. Il existe quatre (4) sous types dont la prévalenc* varie en fonction des régions. Un déterminant antigénique est commun  aux différents sous types. Deux paires de déterminants exclusifs sont associés au déterminant « a » définissant les sous types suivants : adw, adr, ayw, ayr. Les déterminants sont liés à des mutations nucléotidiques d’une région immunologiquement compétente de l’antigène HBs

Modes de transmission

   L’infection par le virus de l’hépatite B est due à un virus qui provoque des lésions inflammatoires du foie. La contamination se fait surtout de la mère à l’enfant lors de l’accouchement ; ou par voie sexuelle, mais également par voie sanguine (aiguilles contaminées notamment chez les toxicomanes ; lors de tatouages ou de piercing…). Le virus est fortement contagieux, 100 fois plus que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). [21]. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il y aurait 350 millions de porteurs du virus de l’hépatite B dans le monde. Les zones de forte endémicité concernent principalement le continent africain et l’Asie du Sud-est [3]. Dans les zones de faible endémicité, la transmission se fait généralement à l’âge adulte par voie sexuelle ou par le sang. L’infection par le virus B touche surtout les groupes à risque comme : les homosexuels, les toxicomanes intraveineux, les hémodialysés, les hémophiles, le personnel de santé. Les principaux modes de transmission du virus de l’hépatite B sont : la voie parentérale, la voie sexuelle, la transmission mère-enfant, la transmission communautaire. La transmission du virus de l’hépatite B est essentiellement parentérale. Une contamination familiale non sexuelle par contact intime ou parentéral a été également observée [chatpfe.com].
La transmission parentérale La transmission sanguine est un mode de transmission de l’infection par le virus de l’hépatite B par manque de technique adéquate de dépistage du virus de l’hépatite B chez les donneurs de sang. La transmission est aussi parentérale par exposition percutanée ; par toxicomanie intraveineuse ; par accident d’exposition au sang (piqûre par un matériel mal stérilisé). D’autres modes de contamination parentérale existent comme la contamination accidentelle du personnel de santé, l’excision, les scarifications et les tatouages.
La transmission sexuelle L’hépatite B est une infection sexuellement transmissible. La transmission sexuelle du virus de l’hépatite B est démontrée. Le virus de l’hépatite B se transmet facilement par des rapports sexuels non protégés avec une personne porteuse de l’antigène du virus de l’hépatite B. Le risque de contamination par voie  sexuelle peut varier de 30 à 80%. Le risque augmente avec le nombre de partenaires sexuels, les années d’activité sexuelle, les autres infections sexuellement transmissibles (IST) et le type de rapports notamment les rapports anaux [17]. La contamination peut se faire de la femme vers l’homme ou de l’homme vers la femme. La transmission sexuelle explique la prévalence élevée des marqueurs du virus de l’hépatite B dans le sérum des sujets ayant des partenaires sexuels multiples chez les homosexuels mâles (prévalence cependant moindre depuis les années 1980) en raison de l’usage plus important des préservatifs, à cause de la pandémie VIH sida [chatpfe.com].
La transmission verticale et materno-fœtale La transmission périnatale est le mode de contamination le plus fréquent. La contamination périnatale est fréquente notamment dans les pays de forte endémicité comme l’Asie du Sud-est et l’Afrique. La transmission verticale du virus de l’hépatite B de la mère à l’enfant est due à l’exposition du nouveau-né aux secrétions maternelles lors du passage dans la filière génitale ou pendant la période néonatale [20]. Il semble exister un passage trans-placentaire du virus de l’hépatite B qui entraîne une immuno- tolérance chez le nouveau- né. Celui-ci devient porteur chronique du virus de l’hépatite B. En France, le dépistage du virus de l’hépatite B est obligatoire chez la femme enceinte. Si ce dépistage est positif, une sérovaccination de l’enfant sera réalisée à la naissance.
La transmission horizontale L’infection par le virus de l’hépatite B chez les enfants de mères séronégatives pour le virus de l’hépatite B, est courante dans de nombreuses régions du monde. Il existe aussi une contamination horizontale d’enfant à enfant. Chez l’adulte comme chez l’enfant, bien qu’une transmission parentérale par objets usuels (rasoirs, brosses à dents, couteau etc) soit possible, le contact étroit par échange  de liquides organiques comme la salive peut jouer un rôle important. La transmission nosocomiale est également possible par des pratiques non hygiéniques et des gestes invasifs [32]. L’infection par le virus de l’hépatite B est fréquente. On estime qu’environ 5% de la population mondiale est porteuse chronique du virus de l’hépatite B (environ 300 millions d’individus).

Physiopathologie 

   L’effet cytopathogène du virus de l’hépatite B est faible. Les lésions sont secondaires à des réactions immunologiques à médiation cellulaire. Ces réactions sont dirigées contre les hépatocytes qui expriment sur leur membrane les antigènes de la nucléocapside du virus de l’hépatite B, en cas de réplication virale complète. Les interférons jouent un rôle important dans le contrôle de ces réactions. [22] L’hépatite aiguë est le rejet immunologique des hépatocytes infectées. La virémie et la présence dans le foie des antigènes viraux sont brèves. Les cellules impliquées sont les lymphocytes T et les non T (cellules Natural killer ou cellules tueuses). La cytotoxicité va de pair avec l’expression à la surface de l’hépatocyte des antigènes de classe I du complexe majeur d’histocompatibilité qui sont fortement exprimés. Cette expression est sous la dépendance des trois types d’interféron. [16] L’hépatite chronique évolue en trois phases successives de durée variable. Les deux premières comportent une réplication virale. La réaction immunologique est dirigée contre les hépatocytes où a lieu la réplication et qui expriment les antigènes de la nucléocapside virale.
– la première phase ou phase de réplication active correspond à une forte multiplication virale (AgHBe positif, anticorps anti-HBe négatif, ADN viral positif) et à une faible activité biologique (transaminases peu élevées) et histologique (lésions hépatiques minimes ou peu actives). Le taux de séroconversion HBs est très faible.
– la deuxième phase ou phase de séroconversion HBe qui survient en général après quelques années d’évolution, correspond à une augmentation de la réponse immunitaire et à une diminution de la réplication virale. Il existe à cette phase des signes d’activités biologique (hypertransaminasemie) et histologique (hépatite chronique active avec nécrose et inflammation). Dans cette phase, l’antigène HBe est encore présent sans anticorps anti-HBe, mais les taux ADN viral et de DNA polymérase diminuent dans le sérum.
– la troisième phase ou phase non réplicative : cette phase est caractérisée par un arrêt de la réplication virale (AgHBe négatif, anticorps anti-HBe positif, ADNviral et ADN polymérase non détectables). Les lésions hépatiques évoluent vers la fibrose et peuvent au maximum aller jusqu’à la cirrhose. Il existe un risque d’apparition d’un carcinome hépatocellulaire (CHC). [21] Dans cette phase, les transaminases sont normales ou peu élevées. Deux ordres d’évènements restent possibles :
– La réactivation virale (tant que l’Antigène HBs persiste).
– La séroconversion HBs qui est la disparition de l’antigèneHBs et l’apparition de l’anticorps anti HBs (guérison). L’hépatite chronique virale B expose à la survenue d’une cirrhose et d’un carcinomehépato cellulaire (CHC).

La phase ictérique ou phase d’état 

Les signes généraux :La phase ictérique dure habituellement deux à trois semaines, rarement plusieurs mois par la persistance de l’asthénie, d’un amaigrissement de deux à trois kilogrammes (Kg).
Les signes fonctionnels sont généralement absents à ce stade.
Les signes physiques :L’ictère est le plus souvent le motif de consultation accompagné de selles décolorées et d’urines foncées. L’ictère est d’installation progressive et d’intensité modérée. L’examen physique est en général normal en dehors de la possibilité d’une hépatomégalie parfois sensible ; il existe aussi une splénomégalie et des adénopathies dans 25% des cas [21].
Les signes para cliniques :A cette phase, les transaminases (ALAT surtout et ASAT) sont élevées (entre 10 et 100 fois la normale). La bilirubinémie est élevée, et est prédominante sur la fraction conjuguée. Les phosphatases alcalines et la gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT) peuvent être élevées en cas de cholestase. Le taux de prothrombine (TP) et le facteur V peuvent être normaux ou modérément abaissés ; l’AgHBs et l’anticorps anti HBc de type IgM sont présents.

Les formes cliniques 

Les formes chroniques : L’hépatite virale chronique est définie biologiquement par la persistance d’une élévation des transaminases à plus de six (6) mois après une hépatite aiguë virale. L’hépatite chronique est définie histologiquement par l’existence de lésions hépatiques associant à un degré variable en fonction du stade et de l’activité de la maladie, une nécrose hépatocytaire, un infiltrat inflammatoire constitué de cellules mononuclées et de la fibrose. La chronicité de l’hépatite B se définit classiquement par la persistance de l’antigène HBs, la persistance des transaminases élevées et la persistance de la virémie pendant plus de six (6) mois. Cependant, si dans le cas d’une hépatite aiguë, l’antigène HBs n’a pas disparu au bout de deux (2) mois, il est recommandé de rechercher l’ADN viral et l’antigène HBe. Leur persistance en ce moment, serait un facteur prédictif d’une évolution  chronique. Globalement, on estime que 5 à 10 % des personnes infectées par le virus de l’hépatite B, développent une hépatite chronique.
Les formes asymptomatiques : Les formes asymptomatiques de l’hépatite virale B sont les plus fréquentes. Environ 90% des hépatites aiguës B sont asymptomatiques. Le diagnostic est souvent porté à posteriori devant un profil sérologique témoignant d’un contage viral passé inaperçu.
Les formes anictériques : Les formes anictériques sont peu ou même pas symptomatiques. Tous les signes peuvent être présents sauf l’ictère. Elles sont très fréquentes dans 90% des cas environ. Il faut savoir demander un dosage des transaminases devant les symptômes suivants : le syndrome grippal, l’asthénie, l’anorexie, la douleur abdominale, les arthralgies, les céphalées, les prurits, et l’urticaire. [16]
Les formes cholestatiques : Elles surviennent par occlusion intra hépatique et par trouble de l’écoulement de la bile dans les canalicules biliaires. L’excrétion de la bilirubine par l’hépatocyte est alors dérangée (stase intracellulaire) ; les cholangioles sont frappées ; leur perméabilité est accrue, la bile s’épaissit et des thrombus biliaires se forment. La maladie prend une évolution prolongée et l’ictère persiste des mois : il y a des démangeaisons. Etant donné que les hépatocytes sont peu atteints, les symptômes d’intoxication sont faiblement prononcés. En cas de cholestase intense, l’ictère et le prurit sont les signes majeurs. L’ictère est bien foncé, les selles sont complètement décolorées et les urines sont foncées. Les phosphatases alcalines et le Gamma Glutamyl Transpeptidase sont franchement élevées.
Les formes avec manifestations extra hépatiques: Ce sont des formes rares et trompeuses. Les manifestations articulaires surviennent surtout lors de la phase pré-ictérique. On peut voir aussi des arthralgies, parfois des polyarthrites vraies avec des signes objectifs. Il faut insister sur le risque d’aplasie médullaire, une complication rare mais grave qui survient habituellement 2 à 3 mois après le début de l’ictère. Il peut s’agir aussi de polyradiculonévrite, de pancréatite aiguë, de glomérulonéphrite, de péricardite, de thyroïdite.
Les formes fulminantes : Au cours d’une hépatite fulminante, la surveillance du taux de prothrombine (TP) ou temps de quick doit être systématique ; le taux de prothrombine (TP), le facteur V sont généralement bas et la cytolyse est majeure. Un taux de prothrombine (TP) inférieur à 50 %, définit une hépatite sévère et le malade doit être hospitalisé. L’hépatite grave (ou hépatite fulminante) est définie par la survenue d’un astérix, des troubles du comportement, d’une somnolence associée à un taux de prothrombine (TP) bas. Dans ce cas, le malade doit être hospitalisé en milieu spécialisé en vue d’une éventuelle transplantation hépatique. L’incidence des formes fulminantes est inférieure à 1%. [2]
Les formes de l’enfant : Le tableau revêt le même aspect que chez l’adulte, mais la fréquence du passage à la chronicité du virus de l’hépatite B est plus élevée. La prévalence de l’antigène HBs chez les enfants en milieu scolaire varie de 3 à 17%. La prévalence significative de l’infection par le virus de l’hépatite B dans cette population, montre l’importance de la transmission du virus pendant l’enfance. [30]
Les formes de la femme enceinte : Il n’existe pas de risque d’embryopathie ou de fœtopathie mais par contre, il existe un risque de transmission materno-fœtale. La contamination de l’enfant a lieu surtout lorsque l’hépatite aiguë B survient chez la mère au 2eme ou 3eme trimestre de la grossesse. Lorsque la mère a une hépatite chronique virale B, le risque de transmission materno-fœtale est corrélé positivement avec la charge virale au moment de l’accouchement. En pratique, les nouveaux- nés de mère porteuse de l’AgHBs doivent bénéficier systématiquement d’une sérovaccination à la naissance. La prévalence de l’antigène HBs chez les femmes enceintes, varie entre 3 à 18%.[31]
Les formes de l’immunodéprimé : Le risque de passage à la chronicité en cas d’hépatite aiguë B chez le patient Coinfecté par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est beaucoup plus élevé. Cette probabilité d’évolution vers la chronicité est inversement corrélée au taux de CD4.

Diagnostic différentiel 

Hépatites médicamenteuses :Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant toute hépatite aigue. Un interrogatoire minutieux précise la chronologie des prises médicamenteuses et l’administration des médicaments non indispensables est interrompue
Hépatites alcooliques : L’élévation des transaminases est moins importante, dépassant exceptionnellement 10 fois la limite supérieure de la normale et porte surtout sur les ASAT [11]. Il existe également une élévation franche de la GGT et une macrocytose.
Hépatites auto immunes: La recherche des anticorps spécifiques permet de poser le diagnostic.
Paludisme : La goutte épaisse et le frottis permettent de poser le diagnostic
Hépatites aiguës infectieuses non virales: Une hypertransaminasemie peut être observée au cours de la leptospirose ou des septicémies à gram négatif de la syphilis.
La fièvre typhoïde : le diagnostic est fait par les hémocultures.
Pathologie biliaire : L’échographie permettra de poser le diagnostic.
Les hépatites virales, A, C et E : Le diagnostic est posé sur la recherche des marqueurs de chaque virus. [34].

Analogues nucléosidiques et nucléotidiques

   Les recherches menées sur le VIH ont été mises à profit pour le traitement anti-VHB. En effet, plusieurs molécules inhibant la transcriptase inverse du VIH sont également actives sur la polymérase du VHB. La première de ces molécules, autorisée en France, pour traiter une infection chronique au VHB, était la lamivudine [29]. La lamivudine est un L-nucléoside analogue de la didésoxycytidine. Elle inhibe la polymérase du VHB par incorporation compétitive avec la didésoxycytidine. Lors d’un traitement à la lamivudine, par administration quotidienne de 100 mg, le taux sérique d’ADN du VHB chute considérablement, jusqu’à devenir indétectable dans certains cas [26]. Cependant, dès l’arrêt du traitement, le taux revient rapidement à ses valeurs pré thérapeutiques. Le problème réside dans le mode d’action de cette molécule. En effet, la? 2 la mivudine inhibe la polymérase mais n’a pas d’action surla formation initiale d’ADN super enroulé et le maintien du pool de cet ADN dans les hépatocytes. Dans l’hépatite chronique, elle réduit la progression vers la fibrose hépatique [26].L’adéfovir, ou PMEA (9-(2-phosphonylméthoxyéthyl) adénine), appartient à une famille récente de drogues antivirales, les phosphonates de nucléotides acycliques. La forme active di-phosphorylée de l’adéfovir inhibe les virus à ADN et certains rétrovirus. Le PMEApp, le métabolite actif du PMEA, est un inhibiteur compétitif du désoxy-ATP, substrat naturel de la polymérase du VHB. Le PMEApp inhibe également les polymérases de VHB mutants résistants à la lamiduvine ou au famciclovir. Dans l’hépatite chronique, il en améliore l’évolution et rend indétectable l’ADN viral dans 40 % des cas [26]. L’entécavir est un analogue de la cyclopentylguanosine et inhibe  spécifiquement la polymérase du VHB. Cette molécule a une action inhibitrice à la fois sur la synthèse du brin L- (inhibition de l’activité transcriptase inverse) et sur celle du brin S+ (inhibition de l’activité ADN polymérase ADN-dépendante). Son effet sur les polymérases cellulaires est faible. Il s’agit d’un L-nucléoside analogue de la thymidine, qui inhibe spécifiquement l’activité de la polymérase du VHB. Les premiers essais cliniques indiquent une plus grande efficacité de cette molécule par rapport à la lamiduvine , concernant la baisse de la charge virale. Tout comme l’entécavir, cette drogue bloque la synthèse des deux brins d’ADN viral. Le ténofovir est une molécule proche de l’adéfovir, c’est un analogue de la didésoxyadénosine. Il inhibe la polymérase du VHB et du VIH, même dans les formes résistantes à la lamiduvine. L’efficacité du ténofovir a été démontrée dans les cas d’hépatites chroniques et chez des sujets co-infectés par le VIH et le VHB.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
I. GENERALITES
II. MATHERIEL ET METHODE
III. RESULTATS
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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