Soutenance mémoire
Une sténose de l’urètre est une réduction de calibre, plus ou moins étendue, du canal de l’urètre qui gêne le libre écoulement des urines de la vessie au dehors quel que soit son siège et son étiologie [1]. La majorité des chirurgiens urologues prend en charge 6 à 20cas de sténose urétrale par an aux Etats-Unis [2]. En Afrique, il s’agit d’une maladie commune et constitue l’apanage des hommes [3-5].
La prise en charge est délicate, en effet, le problème majeur reste le choix du traitement pour assurer un bon résultat fonctionnel à long terme. C’est d’ailleurs à cause de la connaissance de cette complexité et la pertinence du problème que nous avons décidé de mener cette étude intitulée « Caractéristiques épidemio-cliniques et évolutives des rétrécissements urétraux » dans le Service d’Urologie sur une période de 05ans allant de Janvier 2012 à Décembre 2016.
RAPPELS
Rappels anatomiques
L’urètre est un canal excréteur assurant chez l’homme une double fonction : drainer l’urine provenant de la vessie au cours de la miction, et recevoir les sécrétions issues des glandes prostatiques, des conduits éjaculateurs et des glandes bulbo-urètrales au cours de l’éjaculation, il s’étend de la vessie à l’extrémité libre de la verge. Il se divise en urètre postérieur, prostatique, membraneux et urètre spongieux. Les segments de l’urètre proviennent de sources embryonnaires différentes; cela est surtout vrai pour l’urètre masculin qui comprend deux parties : L’urètre antérieur et l’urètre postérieur. Ces deux plans se forment à partir du sinus urogénital. Chez l’homme, et pendant le deuxième mois de la vie intra- utérine, l’éminence de MULLER future verru montanum subdivise le sinus urogénital en zone urinaire susjacente et en zone uro-génital sous-jacente. De ces deux zones sont issus respectivement l’urètre sus montanal (prostatique) et l’urètre membraneux constituant ensemble l’urètre postérieur. L’urètre antérieur émane du tubercule génital par rapprochement et soudure d’arrière en avant des bords de la gouttière intra-pelvienne [6].
Configuration externe
L’urètre s’étend de la vessie à l’extrémité libre de la verge où il s’ouvre en dehors par un orifice appelé méat urétral.
Origine et trajet
Il commence au col de la vessie et traverse respectivement la prostate, le périnée antérieur et le corps spongieux pour se terminer au méat situé à l’extrémité du gland .
Direction et fixité
On distingue :
– L’urètre fixe est formé par l’urètre postérieur et le segment périnéal maintenu dans sa situation par la prostate, l’aponévrose périnéale moyenne et le ligament suspenseur de la verge.
– L’urètre mobile est formé par le segment pénien logé en grande partie dans la verge et qui varie avec l’érection.
Division de l’urètre
❖ Division anatomo-embryologique :
On distingue :
L’urètre antérieur comprenant l’urètre spongieux et l’urètre bulbaire, L’urètre postérieur comprenant les portions prostatiques et membraneuses.
– Urètre prostatique : canal souple et élastique, de 3 cm de long et 1 cm de diamètre, dans la loge prostatique, allant du col vésical au bec de la prostate, obliquement en bas et en avant.
– Urètre membraneux : court (1,5 cm de long), à paroi plus mince et moins extensible. Il traverse le plan musculo-apénovrotique moyen du périnée, oblique en bas et en avant. À sa terminaison se trouve le cul de sac du bulbe.
– Urètre spongieux : sa paroi est épaisse, formée par la gaine érectile du corps spongieux. Il est oblique en haut et en avant jusqu’à l’angle pénien (urètre bulbaire) puis il se prolonge par la portion mobile de l’urètre (urètre pénien puis balanique).
❖ Division chirurgicale :
Elle distingue en l’urètre trois parties du fait des variations de la gaine péri canalaire :
– L’urètre engainé de tissu glandulaire : c’est l’urètre prostatique qui est profond, fixe, pelvien, quasi vertical, long de 2,5 cm où s’ouvrent l’utricule et les canaux éjaculateurs.
– L’urètre engainé de tissu érectile : c’est le corps spongieux qui est renflé en arrière, effilé en avant, il est mobile et superficiel dans le pénis, fixe dans le périnée et long de 12 cm environ.
❖ Dimensions de l’urètre :
La Longueur varie en fonction de l’âge et des sujets. Chez l’adulte, elle est de 16 à 17 cm (lorsque la verge est à l’état de repos) :
– 3 cm pour le segment prostatique
– 1,5 cm pour le segment membraneux
– 12 cm pour le segment spongieux .
Le calibre chirurgical est obtenu par dilatation instrumentale lors d’un sondage vésical ou d’une cystoscopie. Il est en moyenne de :
– 20 mm pour l’urètre prostatique.
– 10 mm pour l’urètre membraneux.
– 12 – 14 mm pour l’urètre spongieux.
– 7 mm au niveau du méat.
Configuration interne
Structure de la paroi urétrale
L’urètre est formé de trois tuniques :
➤ Une tunique interne : la muqueuse qui renferme les glandes de LITTRE siège d’urétrites chroniques, et l’orifice des glandes de COOPER ou de MERY. L’inflammation de cette couche entraîne une perte d’élasticité.
➤ Une couche moyenne : la vasculaire donnante naissance au corps spongieux est formée de faisceaux conjonctivo-élastatiques.
➤ Une couche externe constituée par la musculeuse organisée en deux plans musculaires lisses disposés en deux couches :
➤ Une couche interne de fibres longitudinales ;
➤ Une couche externe de fibres circulaires dont émane le sphincter lisse de l’urètre.
L’orifice urétral : (col vésical)
Il est circulaire, situé au sommet de la base de la vessie, à 2 ou 3cm en avant et en dedans des méats urétéraux. Il forme avec eux le trigone de Lieutaud.
L’urètre prostatique
Il présente au niveau de sa paroi postérieure le veru montanum au sommet duquel s’ouvrent l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de part et d’autre de l’orifice circulaire.
L’urètre membraneux
Il présente le prolongement de la crête urétrale et des plis longitudinaux. En endoscopie [7], il apparait fermé par la contraction des fibres annulaires du sphincter strié .
L’urètre spongieux
Il présente à décrire :
– des plis longitudinaux ;
– des orifices des glandes de Cowper au niveau de la partie antérieure du cul de sac bulbaire et de part et d’autre de la ligne médiane sur la face inférieure de l’urètre ;
– des lacunes de Morgani : il y a des glandes disposées sur la ligne médiane dorsale, et des petites lacunes dispersées mais surtout nombreuses sur les faces dorsales et latérales ;
– la valvule de Guérin : c’est un repli muqueux transversal sur la face dorsale, situé à 1-2 cm du méat urétral.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. Rappels anatomiques
I.1.1. Configuration externe
I.1.2. Configuration interne
I.1.3. Rapports de l’urètre
I.1.4. Vascularisation et innervation de l’urètre
I.1.5. Anatomie fonctionnelle
I.2. Physiopathologie des rétrécissements urétraux
I.2.1. Pathogénie
I.2.2. Siège des rétrécissements de l’urètre
I.3. Prise en charge
I.3.1. Réparation anastomotiques
I.3.2. Incision endoscopique de la sténose par voie naturelle, transurétrale : urétrotomie interne
I.3.3. Pose d’un stent urétral
I.3.4. Dilatation urétrale
I . 3. 5. Pose d’une sonde urinaire à demeure
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
II. METHODES ET RESULTATS
II.1. METHODES
II.1.1. Cadre de l’étude
II.1.2. Type d’étude
II.1.3. Période d’étude
II.1.4. Population d’étude
II.1.5. Critères d’inclusion
II.1.6. Critères d’exclusion
II.1.7. Mode d’échantillonnage et taille de l’échantillon
II.1.8. Mode de collecte des données
II.1.9. Variables étudiés
II.1.10. Analyse statistique
II.1.11. Limites
II.1.12. Considération éthique
II.2. RESULTATS
II.2.1. Données sociodémographiques
II.2.2. Données cliniques
II.2.3. Etudes des facteurs associés à la survenue des complications postopératoires
II.2.4. Etudes des facteurs associés à la survenue de la récidive
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
III. DISCUSSION
III.1. Incidence
III.2. Age
III.3. Circonstance de découverte
III.4. Etiologies de la sténose
III.5. Germes responsables de l’urétrite
III.6. Moyens de diagnostic des rétrécissements urétraux
III.7. Localisation de la sténose
III.8. Complications post-opératoires
III.9. Facteurs associés à la survenue des complications post-opératoires
III.9.1. Localisation de la sténose
III.9.2. Etendue de la sténose
III.9.3. Causes de la sténose
III.9.4. Techniques chirurgicales
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
