Soutenance mémoire
L’hépatite virale C constitue depuis sa découverte en 1989 un problème de santé publique, en France et dans le monde. Ce virus transmissible est responsable d’une maladie chronique du foie, pouvant aboutir en plusieurs années au décès par cirrhose ou cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). Son impact sur la santé publique est important, par le nombre de personnes atteintes, l’évolution fatale de la maladie, et le coût des soins qu’elle engendre. L’arrivée récente de nouveaux traitements, les antiviraux d’action directe (AAD), a révolutionné la prise en charge de cette maladie. Ce progrès thérapeutique permet d’entrevoir une fin de l’épidémie avant 2030 en France. L’un des principaux obstacles à cette éradication est la difficulté d’accès au diagnostic et au traitement pour tous les patients ; il persiste ainsi un important réservoir viral de personnes ignorant leur infection. La prescription des antiviraux reste du ressort du médecin spécialiste.
Caractéristiques du virus de l’hépatite C
Caractéristiques virologiques
Le virus de l’hépatite C, responsable de l’hépatite initialement nommée « non-A non-B », a été identifié en 1989. Classé dans la famille des Flaviviridae, du genre Hepacivirus, il a un diamètre d’environ 60nm. Son génome est constitué d’un ARN monobrin à polarité positive. Il possède une forte variabilité génétique avec 6 génotypes principaux connus et une centaine de sous-types. Plusieurs variants génétiques peuvent être retrouvés chez un même patient, avec une cinétique de réplication rapide (jusqu’à 10¹² virions quotidiens) .
On retrouve trois structures principales composant la particule virale :
– L’enveloppe lipidique, portant les glycoprotéines E1 et E2, qui lui permettent de se fixer à la surface des cellules du foie (hépatocytes) et d’y pénétrer.
– Une capside protéique, dont la fonction est notamment de protéger le matériel génétique.
– La molécule d’acide ribonucléique (ARN), longue de 9,6 kb, codant pour une polyprotéine précurseur, qui sera clivée en protéines structurelles (capside, glycoprotéines) et protéines non structurelles (NS2, NS3, NS4 a et b, NS5 a et b). Ces dernières permettent la réplication virale.
Modes de transmission de l’hépatite C
Le virus de l’hépatite C se transmet uniquement par voie parentérale, c’est-à-dire lors du contact entre le sang d’une personne infectée et celui d’une personne indemne, directement ou par l’intermédiaire d’un objet souillé. Contrairement au VIH, le virus n’est pas secrété dans les autres fluides biologiques (salive, larme, sueur, sperme etc…). Il est à noter que le VHC est beaucoup plus contaminant que le VIH lors d’une exposition au sang (1 à 3% vs. 0.3%), mais moins que le VHB (jusqu’à 30%) .
Plusieurs sources de contamination sont identifiées. Trois principales, historiques :
– Partage de matériel pour l’injection de drogues (héroïne, cocaïne…), qu’il s’agisse de l’aiguille ou du petit matériel : cuillère, coton, filtre. Le partage des pailles lors d’une consommation intranasale est également contaminant, ou lors de la confection et de l’usage d’une pipe à crack.
– La transfusion de produits sanguins issus de sang contaminé.
– Lors d’actes médicaux ou chirurgicaux invasifs (notamment endoscopies digestives avec du matériel mal décontaminé).
– Accident d’exposition au sang lors du soin d’un patient infecté.
D’autres sont possibles :
– Le ré-usage de matériel non stérile lors de tatouages, piercings, le partage de rasoirs, soins dentaires, mésothérapie, acupuncture.
– La transmission périnatale, lors de l’accouchement, par contact du nouveau-né avec le sang d’une mère infectée. Il n’y a pas de transmission du virus de la mère à l’enfant au cours de la grossesse.
– Les rapports sexuels sont peu contaminant, en l’absence de lésion des muqueuses (estimé à moins d’un cas pour 10 millions de contacts hétérosexuels). Cependant certaines pratiques majorent le risque de transmission (multipartenariat, rapports non protégés, co-infections avec d’autres IST, rapports sexuels avec lésion des muqueuses), notamment chez les hommes ayant des rapports avec des hommes : chemsex (usage de substance psychoactives avant et pendant les rapports), slam (injection de substances), pratiques SM et fist-fucking.
Enfin, dans environ 20% des cas, la source de la contamination n’est pas retrouvée (3). Le virus peut survivre 5 à 7 semaines dans du sang séché, sur un objet souillé par exemple.
Histoire naturelle de l’infection par le VHC
La contamination par le VHC est suivie d’une période d’incubation de 15 à 90 jours. Une hépatite aigüe fait suite, qui est le plus souvent asymptomatique, rarement symptomatique avec ictère, douleurs abdominales. Dans une minorité de cas, le virus est éliminé spontanément par l’organisme (clairance), il n’y a pas de réplication virale. Dans les autres cas une infection chronique s’installe, silencieuse. Le virus se répand dans le foie par contact direct de cellule à cellule, ce qui lui permet d’échapper à la réponse immunitaire, et par la libération de virions dans la circulation sanguine.
Lors d’une infection chronique le virus entraîne des lésions des cellules du foie, par effet cytopathogène direct et par la réaction immunitaire qu’elle déclenche. Cette infection chronique est le plus souvent asymptomatique. Elle peut cependant se manifester par des symptômes non spécifiques tels qu’asthénie, perte d’appétit, diarrhées, troubles de l’humeur… Ces lésions hépatiques aboutissent à la formation d’un tissu cicatriciel du foie (fibrose), espace dans lequel les fonctions cellulaire et circulatoire ne sont plus assurées. L’évolution progressive de la fibrose aboutit en plusieurs années à la cirrhose, qui se manifeste par une perte des fonctions hépatiques et un obstacle veineux. La cirrhose possède ses propres complications, pouvant être létales (varices œsophagiennes, ascite, encéphalopathie). La complication ultime est l’apparition d’un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire), de mauvais pronostic. Le VHC est directement impliqué dans l’apparition du cancer (oncovirus) en inhibant des protéines antitumorales.
Parallèlement à l’atteinte hépatique, l’infection chronique par le virus de l’hépatite C peut provoquer des atteintes extra-hépatiques, notamment et de manière non exhaustive :
– Auto-immune (arthrite, thyroïdite, diabète, purpura thrombopénique, myasthénie)
– Dermatologique (lichen plan, porphyrie cutanée, psoriasis, érythème noueux, vascularites)
– Hématologique (anémie, gammapathie monoclonale, cryoglobulinémie, lymphome)
– Neurologique (neuropathie périphérique)
– Ophtalmologique (uvéite, kératite)
– Pneumologique (pneumopathie interstitielle)
– Néphrologique (glomérulonéphrite membranoproliférative) .
Le traitement principal de ces atteintes est le traitement du VHC, qui permet de stopper leur évolution. L’infection chronique par le VHC altère significativement la qualité de vie. Une étude hongroise montre que les patients infectés ont une moins bonne perception de leur santé que la population générale, évaluée par le score composite SF-36.
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Table des matières
I. Introduction
1. Caractéristiques du virus de l’hépatite C
A. Caractéristiques virologiques
B. Modes de transmission de l’hépatite C
C. Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C
D. Diagnostic et bilan de l’infection par le virus de l’hépatite C
E. Epidémiologie de l’infection virale C
2. Stratégies de lutte contre l’hépatite C
A. Plans nationaux
B. Prévention primaire et réduction des risques
C. Dépistage, enjeux et réalités
D. Traitement médicamenteux de l’infection par le VHC
E. Faire face à la rupture des soins : éducation thérapeutique, suivi après traitement
F. Parcours de soins simplifié de l’hépatite C
3. Place de la médecine générale dans la prise en charge de l’infection par le VHC
4. Objectif de recherche
II. Matériel et méthodes
III. Résultats
1. Données de l’échantillon
2. Analyse qualitative
A. Généralités concernant l’hépatite C et sa prise en charge
i. Représentations sur l’hépatite C
ii. Dépistage de l’hépatite C
iii. Etat actuel de la prise en charge de l’hépatite C
iv. Concernant les traitements de première génération
v. Concernant les traitements antiviraux d’action directe
B. Parcours de soins simplifié de l’hépatite C
i. Faisabilité du parcours de soins
ii. Obstacles à la mise en place du parcours de soins
iii. Facteurs favorisant la mise en place du parcours de soins
iv. Méthodes d’évaluation de la fibrose
v. Bilan initial
vi. Suivi pendant le traitement
vii. Suivi après le traitement
C. Place des autres professionnels de santé
i. Pharmaciens
ii. Infirmiers
D. A propos de l’éradication de l’épidémie d’hépatite C en France
i. Objectif 2025
ii. Place des médecins généralistes
E. Limites du questionnaire
IV. Discussion
1. Synthèse des données de l’enquête
2. Forces et faiblesses de l’étude
3. Eléments de littérature
A. Le dépistage systématique en question
B. La révolution des AAD
C. La prise en charge de l’hépatite C chronique dans le soin primaire
4. Pistes pour l’amélioration de la prise en charge du VHC en médecine générale
V. Conclusion
