Caractéristiques des sujets inclus

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Type d’étude et critères de jugement

Il s’agissait d’une étude quantitative observationnelle transversale réalisée sur un échantillon de sujets suivis en soins premiers.
L’objectif principal était d’étudier le lien entre HTA et la prise d’IRS en soins premiers. L’objectif secondaire était de décrire les patients sous IRS présentant une HTA.
L’HTA était définie par une PA supérieure à 140/90 mmHg au décours de la dernière consultation avant inclusion. Les sujets hypertendus étaient définis comme ayant un ou des traitements antihypertenseurs et/ou une PA supérieure à 140/90 mmHg. Le critère de jugement principal était la présence d’une HTA chez des sujets ayant des IRS.

Population

Pour réaliser cette étude, tous les sujets âgés de 40 à 65 ans ont été inclus. Ces sujets étaient issus de cinq patientèles de médecins généralistes, exerçant au sein du pôle de santé de Domfront-en-Poiraie (4243 habitants en 2017, milieu semi-rural).

Recueil des données

Afin de répondre à nos objectifs, nous avons recueillis les données sociodémographiques (âge, sexe, tabac, antécédents généraux et cardio-vasculaires), anthropométriques (taille, poids, indice de masse corporel (IMC), mesure de la PA) et biologiques (bilan lipidique dont hémoglobine glyquée chez les diabétiques, cholestérol total, HDL et LDL-cholestérol) chez l’ensemble des sujets, issus de leurs dossiers médicaux. A partir de ces données, le score de risque cardio-vasculaire SCORE était estimé.
Les médicaments prescrits de manière chronique étaient aussi enregistrés (dont les IRS, incluant citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxétine, paroxétine et sertraline). Les prises aigues médicamenteuses n’étaient pas recueillies, ni les médicaments pris en automédication.

Analyse statistique

Les comparaisons de pourcentage ont été réalisées à l’aide d’un test du Chi² et les comparaisons de moyenne avec un test de Student à l’aide du logiciel NCSS (NCSS 12 Statistical Software (2018). NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA, ncss.com/software/ncss). Un résultat était considéré comme statistiquement significatif si la p-value était inférieure à 0,05. De plus, nous avons vérifié et décrit chaque cas d’HTA associée à un IRS. L’association entre l’exposition à un IRS donné et l’apparition d’une HTA a été estimée par le calcul de l’odds-ratio (OR) (cote de l’exposition au médicament parmi les cas, divisé par la cote de l’exposition au médicament parmi les témoins, méthode cas-témoins). Son intervalle de confiance a été calculé avec la méthode de Woolf, avec un risque alpha de 5%. La disproportionnalité est définie par un OR supérieur à 1, dont l’intervalle de confiance à 95% ne comprend pas la valeur 1.

Aspects réglementaires

Cette étude a fait l’objet d’un avis favorable du Comité local d’éthique de recherche en santé, le 05 octobre 2018. Les sujets ont été informés de la mise en place de l’étude via une information écrite dans la salle d’attente du pôle de santé. Un registre de refus a été mis en place afin que les sujets puissent signifier leur intention de ne pas participer auprès du secrétariat du pôle de santé.

Résultats

L’extraction des données a été réalisée entre le 02 mai 2018 et le 5 juin 2018. Les inclusions ont été réalisées à partir de la dernière consultation réalisée entre le 4 juin 2018 et le 30 novembre 2019.

Caractéristiques des sujets inclus 

Parmi les 1925 sujets inclus, une majorité était des femmes (1046/1925, 54,3%), âgées en moyenne de 54,6±7,1 ans. Concernant l’HTA, 646/1925 (33,6%) sujets ont été inclus comme hypertendus dont 410/1925 (21,3%) connus et 236/1925 (12,3%) au décours des mesures réalisées au cabinet. La mesure moyenne de la PA était de 127±13 mmHg pour la pression artérielle systolique (PAS) et de 76±8 mmHg pour la pression artérielle diastolique (PAD). Une majorité des sujets étaient atteints de surpoids ou d’obésité (IMC supérieur à 25) [683/1127 (60,6%)].
D’un point de vue qualitatif, le risque cardio-vasculaire était en moyenne de 1,8%±1,8%. D’un point de vue quantitatif, la majorité des sujets avaient un risque faible inférieur à 3% [873/1245 (70,1%)] et 13,2% (165/1245) avaient un risque cardio-vasculaire considéré de haut à très haut risque (supérieur à 5% de risque d’évènements à 10 ans). Le nombre de sujets prenant un IRS était de 49/1925 (2,5%) et 544/1925 (28,3%) sujets prenaient au moins un traitement induisant potentiellement une HTA.

Caractéristiques des sujets prenant des IRS 

Parmi les 49 sujets prenant un IRS, une majorité était des femmes (33/49, 67,3%), âgées en moyenne de 55,7±6,3 ans. Concernant l’HTA, 21/49 (42,9%) sujets ont été inclus comme hypertendus dont 16/49 (32,7%) connus et 5/49 (10,2%) au décours des mesures réalisées au cabinet. La mesure moyenne de la PA était de 126±16 mmHg pour la PAS et de 76±8 mmHg pour la PAD. Une majorité des sujets étaient atteints de surpoids ou d’obésité (IMC supérieur à 25) [30/37 (81,1%)].
D’un point de vue qualitatif, le risque cardiovasculaire était en moyenne de 2,1%±2,8%. D’un pointde vue quantitatif, la majorité des sujets avaient un risque faible inférieur à 3% [24/38 (63,2%)] et 21% (8/38) avaient un risque cardio-vasculaire considéré de haut à très haut risque. Parmi eux, 41/49 (83,7%) sujets prenaient au moins un traitement induisant potentiellement une HTA.

Influence de la prise des IRS en soins premiers 

Concernant les sujets sous IRS, une majorité était des femmes [67,3% (33/49) versus 54% (1013/1876), p=0,001]. Les sujets prenant des IRS étaient plus souvent sous traitement antihypertenseur [32,7% (16/49) versus 21% (394/1876), p=0,001] mais une part importante de sujets hypertendus demeuraient sans traitement [42,9% (21/49) versus 33,3% (625/1876), p=0,001]. Ils étaient plus souvent atteints de diabète [10,2% (5/49) versus 4,9% (91/1876), p=0,001] mais n’avaient jamais eu de cancer [0,0% (0/49) versus 1,5% (29/1876), p=0,00001]. Ils avaient un IMC plus important [81,1% (30/37) versus 59,9% (653/1090), p=0,001] mais fumaient moins [2,0% (1/49) versus 5,2% (97/1764), p=0,01]. Concernant le risque cardiovasculaire qualitatif, il était en moyenne plus important chez les sujets prenant un IRS [2,1%±2,8% versus 1,7%±1,8%, p=0,001]. Concernant le risque cardiovasculaire quantitatif, les sujets prenant un IRS avaient un risque considéré de haut à très haut (10% et plus) plus important en moyenne [21% (8/38) versus 13% (157/1207), p= 0,001] mais avaient un risque considéré comme faible (moins de 3%) moins important en moyenne [63,2% (24/38) versus 70,3% (849/1207), p=0,001]. Le nombre de sujets prenant un IRS et au moins un traitement induisant potentiellement une HTA était plus important [83,7% (41/49) versus 26,8% (503/1876), p=0,001].

Comparaison des caractéristiques des sujets hypertendus ou non en soins premiers

Concernant les sujets hypertendus, ils étaient en moyenne plus âgés [57,3±6,3 ans versus 53,2±7,0 ans, p=0,01] que les sujets normotendus et étaient plus souvent atteints de diabète [11,6% (75/646) versus 1,6% (21/1279), p=0,001]. La PAS était en moyenne plus élevée [136±13 versus 121±10, p=0,0001] tout comme la PAD [79±10 versus 75±7,0, p=0001]. Les sujets hypertendus ont un IMC également plus important [78,9% (358/451) versus 48,3% (325/673), p=0,001]. Concernant le risque cardio-vasculaire qualitatif, il était en moyenne plus important chez les sujets hypertendus [2,4%±2,3% versus 1,3%±1,3%, p= 0,001]. Concernant le risque cardio-vasculaire quantitatif, les sujets hypertendus avaient un risque considéré de haut à très haut (10% et plus) plus important en moyenne [24,7% (124/502) versus 5,6% (41/743), p= 0,001] ainsi qu’un risque considéré comme modéré (3-4%) plus important en moyenne [19,9% (100/502 versus 14,5% (108/743), p=0,001] mais avaient un risque considéré comme faible (moins de 3%) moins important en moyenne [55,4% (278/502) versus 80,1% (595/743), p=0,001]. Le nombre de sujets hypertendus prenant au moins un traitement induisant potentiellement une HTA était plus important [38,9% (251/646) versus 22,9% (293/1279), p=0,001]. Concernant seulement les sujets hypertendus (n=646), la majorité étaient diagnostiqués et traités [63,5% (410/646) vs 36,5% (236/646)].

Discussion

Rappel des principaux résultats

Ce travail avait pour objectif d’étudier le lien entre l’apparition ou l’aggravation d’une HTA et la prise d’IRS en soins premiers. Nous avons ainsi réalisé une analyse basée sur une méthode cas-témoins. Dans notre étude, l’HTA n’est pas plus fréquente chez les sujets prenant un IRS (ROR = 0,73 [0,41 – 1,29]). Si l’on regarde le groupe sous IRS, on retrouve une forte majorité de sujet obèse [81,1% (30/37) versus 59,9% (653/1090), p=0,001]. Il en était de même chez les sujets hypertendus [78,9% (358/451) versus 48,3% (325/673), p=0,001]. Concernant le risque cardiovasculaire (haut et très haut risque), il est nettement plus important chez les sujets prenant un IRS [21% (8/38) versus 13% (157/1207), p= 0,001] tout comme chez les sujets hypertendus [24,7% (124/502) versus 5,6% (41/743), p= 0,001]. On retrouve ainsi l’importance que peut avoir l’obésité chez l’hypertendu et la nécessité absolue de sa prévention. On rappelle que l’HTA a un rôle prépondérant dans la prévention des MCV avec une place centrale dans le calcul du score prédictif SCORE, comme le montre les dernières recommandations (2).

Validité externe

Très peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux causes médicamenteuses de l’HTA. Les deux principales datent de 2012 (Ehud Gossman et coll) et de 2014 (Servaux et coll). Elles n’abordent pas les IRS mais seulement d’autres antidépresseurs tels que les tricycliques, les inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) (6) (13). Concernant spécifiquement les IRS, une étude de 1988 de M J Mattila et coll, montrait un effet de la sertraline sur l’HTA (10). A la différence de notre travail, les sujets inclus étaient sains et âgés de 50 à 74 ans. Enfin, l’étude de X Humbert et coll (12), comparant deux bases de pharmacovigilance a spécifiquement étudié les effets des IRS. Celle-ci montrait l’HTA comme un effet de classe des IRS. Cependant, ce travail a pu surestimer cet effet de classe des IRS. En effet, en France une seule déclaration d’effets indésirables sur six est « bien renseignée » selon une étude de 2019 (14). Notre travail à la différence des autres travaux est basé sur une population générale en soins premiers, il ne s’agit pas d’une population sélectionnée.
A noter que dans notre travail, un peu plus d’un tiers des sujets souffrent d’HTA [646/1925 (33,6%)], dont 63,5% (410/646) diagnostiqués versus 36,5% (236/646) non diagnostiqués. Ces données sont en cohérence avec les dernières données épidémiologiques connues (5) (3).

Physiopathologie

L’HTA est une maladie dite polygénique où différents mécanismes interviennent dans son apparition, notamment un défaut d’excrétion du sodium à long terme et une rigidification des parois artérielles par surcharge calcique via le système rénine-angiotensine-aldostérone entrainant une perte de l’élasticité des parois (7) (8). Concernant les IRS, plusieurs mécanismes pourraient expliquer l’HTA induite par ces médicaments prescrits dans l’EDC. Ils inhiberaient les transporteurs de la sérotonine et augmenteraient les concentrations extracellulaires des inhibiteurs de la recapture des neurotransmetteurs monoamine. Or, c’est cette augmentation de sérotonine qui augmenterait la PA.
De plus, les IRS moduleraient l’absorption par les plaquettes de la sérotonine. Enfin, les IRS pourraient inhiber la synthèse de monoxyde d’azote un puissant vasodilatateur physiologique.

Forces et limites

Il s’agit de la première étude réalisée en soins premiers concernant le lien entre HTA et IRS. Il s’agissait d’une population non sélectionnée, issue d’un pôle de santé unique sur un territoire rural. De plus, chaque sujet a été étudié avec soins, permettant une analyse rigoureuse des prises médicamenteuses. De plus, nous avons pris en compte deux témoins pour valider ces résultats. Le témoin positif (AINS) montrait un lien avec l’HTA (ROR = 2,85 ; IC95% = [1,18 – 6,89]) alors que le témoin négatif (macrogol) ne montrait aucun lien avec l’HTA (ROR = 0,61 ; IC95% = [0,33 – 1,17]). Cependant, cette étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, le manque de puissance évident car elle ne comprend qu’un faible nombre de sujets prenant des IRS [49/1925 (2,5%)] malgré le fait que cette classe soit recommandée en première intention dans le traitement d’un EDC (15) (16). Selon les résultats de l’étude C Léon et coll, mené en 2017 en France, la prévalence de la dépression est la plus élevée entre 18 et 44 ans (environ 11,5%) puis diminue de façon linéaire à partir de 45 ans (17), ce qui ne se retrouve pas dans nos chiffres. Une étude à plus large échelle avec un nombre plus important de sujets prenant des IRS est néanmoins nécessaire pour confirmer ces résultats afin d’augmenter notre puissance.
Malgré le fait que la prévalence de la dépression diminue à partir de l’âge de 45 ans, l’intérêt de la tranche d’âge sélectionnée ici était de pouvoir calculer le risque cardio-vasculaire SCORE (estimant le risque de MCV à 10 ans) recommandé par l’European Society of Cardiology (ESC). C’est au niveau de cette population que la prévention cardio-vasculaire est la plus pertinente et la plus efficace (2). Toutefois, ce choix est discutable. Celui-ci ne permettant une estimation du risque cardio-vasculaire que pour les patients âgés de 40 à 65 ans (18) (2).
Cependant, il est bien établi que la prévalence de l’HTA augmente avec l’âge (1) (8). Or, l’âge devient un facteur de risque lui-même plus important et confondant pouvant entrainer un risque de sur-traitement des personnes à bas risque. Cette tranche d’âge nous évite d’avoir un nombre plus important de facteurs confondants pouvant interagir, eux aussi, avec l’HTA. Concernant l’HTA, plus celle-ci est prise en charge précocement et plus ses conséquences sur les organes cibles seront retardées.
De plus, la prise unique de PA au cabinet est une des limites. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande une confirmation du diagnostic par des mesures ambulatoires par holter tensionnel ou des automesures tensionnelles (AMT) afin de ne pas méconnaitre un effet « blouse blanche » ou une « hypertension masquée » (18). Certains sujets ont pu être ainsi considéré comme hypertendus, constituant un biais de classement. En ce sens également, nous avons considéré chaque patient prenant un traitement antihypertenseur comme hypertendu. Or, tous les traitements antihypertenseurs ne sont pas spécifiques de l’HTA ce qui a pu augmenter notre prévalence malgré une sélection rigoureuse des sujets inclus.
Concernant l’obésité, très présente dans nos résultats, les IRS sont connus pour la majorité d’entre eux comme entrainant une prise du poids (19) (20) (21) (22) (23) (24). L’obésité, pouvant entrainer une HTA, celle-ci pourrait être un facteur confondant dans notre analyse. Le nombre de sujets hypertendus prenant un IRS est donc peut-être surestimé dans notre étude.
Pour terminer, la majorité des sujets prenant des IRS prenait également au moins un traitement induisant potentiellement une HTA [41/49 (83,7%)] entrainant un biais de confusion.

Perspectives

Il serait intéressant de mener cette étude avec un plus grand nombre de sujets prenant un IRS pour mettre en lien la prise d’IRS et l’HTA afin d’augmenter la puissance de notre étude qui est faible. De plus, on constate qu’un nombre important de sujet hypertendu n’est ni diagnostiqué ni traité en conséquence [236/646 (36,5%)].
Il serait également intéressant de mener à l’avenir une étude sur le statut tensionnel et son équilibre en soins premiers. Selon notre travail, il est clairement insuffisant. Trop de sujets restent non diagnostiqués et non traités. Il faudrait prendre en compte de nombreux autres facteurs tels que l’observance médicamenteuse, la perception et les croyances des patients concernant l’HTA. Une étude menée en 2019 par Grave et coll, s’intéresse sur le point de vue des médecins généralistes sur la prévention, le dépistage et la prise en charge de l’HTA (25). Elle met en avant la mauvaise connaissance et compréhension de la maladie par les patients.
La prévention et la détection de l’HTA en soins premiers doit être une priorité pour chaque praticien ainsi que son suivi rigoureux afin d’obtenir des résultats optimaux pour éviter les complications dévastatrices de l’HTA.

Table des matières

I- Introduction
II- Matériels et méthodes
1. Type d’étude et critères de jugement
2. Population
3. Recueil des données
4. Analyse statistique
5. Aspects réglementaires
III- Résultats 
1. Caractéristiques des sujets inclus (Figure 1 et Tableau 1)
2. Caractéristiques des sujets prenant des IRS (Tableau 2)
3. Influence de la prise des IRS en soins premiers (Tableau 3)
4. Comparaison des caractéristiques des sujets hypertendus ou non en soins premiers (Tableau 4)
5. Étude de disproportionnalité
IV- Discussion
1. Rappel des principaux résultats
2. Validité externe
3. Physiopathologie
4. Forces et limites
V- Perspectives
VI- Conclusion
VII- Bibliographie

Télécharger le rapport complet