Caractéristiques des médecins de l’étude

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PRESENTATION DU SERVICE DES URGENCES PEDIATRIQUES DU HAVRE

Le service des Urgences Pédiatriques s’intègre dans le schéma régional d’orientation sanitaire urgences (arrêté le 30/03/2006) et le schéma régional d’organisation sanitaire enfants et adolescents (arrêté le 20/10/2007).
Le Groupe Hospitalier du Havre (GHH) est autorisé à la poursuite de cette activité au sein d’une structure spécifique Urgences Pédiatriques, au même titre que le CHU de Rouen, selon les autorisations liées au décret 2007-133 du 30 janvier 2007.
Les urgences pédiatriques appartiennent au pôle Pédiatrie avec la médecine pédiatrique, la chirurgie pédiatrique et de spécialité, et le service de médecine néonatale depuis le nouveau découpage des pôles du GHH en 2011.
Le service comporte douze box de soins (dont des box spécifiques : un déchocage, deux soins intensifs, un box de traumatologie), une zone d’accueil avec un box de pré-examen et un bureau pour l’Unité Médico-Judiciaire.
L’équipe médicale est constituée de six séniors : le Dr Le Roux (chef de service), le Dr Dufour, le Dr Belgaïd, le Dr Hastier-Gouin, le Dr Guyet, le Dr Giannaka, et de huit internes (deux DES de pédiatrie, six DES de médecine générale).
En 2011, le service a enregistré 30 660 passages (8). Ceci marque une augmentation d’activité globale de plus de 12,4 % par rapport à 2010. Globalement, les motifs chirurgicaux de recours aux urgences du GHH diminuent, représentant 36,3% versus 39,5% en 2010. En 2009, l’activité chirurgicale correspondait à 55,83% et en 2008 le rapport était inverse avec 56% de motifs médicaux. Le taux global d’hospitalisation est de 13,6% en 2011 (dont 22,5% en médecine et 8% en chirurgie).
Les parents amènent leur enfant spontanément dans 94% des cas (chiffre identique en 2010 et 2009). L’adressage par un médecin (généraliste, pédiatre, PMI, médecine scolaire) représente 4% des situations, les autres modes d’adressage sont répartis entre le médecin de garde (0,4%) et les transferts hospitaliers (1,2%).
L’activité des Urgences Pédiatriques du Havre représentait un coût de 3 931 083 euros en 2011 soit un coût moyen pondéré de 128 euros par passage.

MATERIEL ET METHODE

Type d’étude :

Il s’agit d’une enquête descriptive transversale à l’aide d’un questionnaire anonyme (annexe B).

Modalités de recrutement :

Le questionnaire a été adressé à tous les médecins généralistes exerçant dans le secteur desservi par les urgences pédiatriques du Havre ce qui représente 185 médecins. (Figure 1)
Nous avons exclu les médecins qui ne gèrent pas les urgences pédiatriques (homéopathe, ostéopathe), les médecins de PMI, les médecins scolaires et les médecins remplaçants.
Les questionnaires ont été déposés dans les cabinets médicaux en mai et juin 2012. Ils ont été remis à la secrétaire ou en mains propres aux médecins présents lors de notre passage. Pour les médecins absents ou qui ne possédaient pas de secrétaire il a été envoyé muni d’une enveloppe retour pré-timbrée.

Variables étudiées :

– Age
– Sexe
– Mode d’activité
– Ancienneté d’installation
– Le nombre de consultation de pédiatrie en moyenne par semaine
– Le nombre de recours au service des urgences pédiatrique au cours des trois derniers mois
– Evaluation de la formation médicale continue (FMC) en pédiatrie
– Les raisons du recours aux urgences pédiatriques
– La pratique d’une activité de traumatologie pédiatrique
– Les paramètres qui vont influencer le recours aux urgences pédiatriques
– L’utilisation d’outils d’aide diagnostique et thérapeutique
– L’utilisation d’un avis téléphonique avant d’adresser un enfant aux urgences
– La manière dont l’enfant est adressée aux urgences
– Le retour fait au médecin généraliste

Les principales raisons du recours aux urgences pédiatriques

Nous avons demandé de classer par ordre décroissant les raisons pour lesquelles les médecins généralistes adressaient les enfants aux urgences pédiatriques. (graphique 9)
La priorité n°1 était les signes de gravité clinique pour 87,9%.
La priorité n°2 était la nécessité de pratiquer des actes thérapeutiques (aérosol, perfusion, suture, immobilisation…) pour 43,7 %.
La priorité n°3 était la nécessité d’une surveillance pour 32,9%, la nécessité de pratiquer des examens complémentaires pour 28,2%.
La priorité n°4 était la nécessité d’une surveillance pour 27,4%, la nécessité de pratiquer des examens complémentaires pour 20,2%.
La priorité n°5 était la demande d’avis spécialisé pour 28,2%.
La priorité n°6 était le contexte familial défaillant (problème de compréhension et/ou d’observation et/ou de surveillance) pour 47,1%.

Les paramètres qui vont influencer le recours aux urgences pédiatriques

Nous avons demandé aux médecins d’indiquer l’importance de certains paramètres pouvant influer sur leur décision à adresser aux urgences pédiatriques. Ils avaient alors le choix entre « pas du tout », « peu », « moyennement », « beaucoup ». (graphique 12)
Le fait de ne pas être le médecin traitant de l’enfant n’influence pas du tout la décision d’adresser aux urgences pour 51,1% des médecins.
L’inquiétude parentale influence moyennement pour 40,2%, peu pour 36,8%.
Le moment de la journée influence moyennement pour 30,3%, pas du tout pour 27%.
Le jour de la semaine n’influence pas du tout pour 46,6%.
Le manque de temps n’influence pas du tout pour 56,2 %.
La surcharge de travail n’influence pas du tout pour 57,3%.

Remarques et suggestions

Nous avons ajouté dans le questionnaire une question pour les remarques et suggestions.
Sur l’ensemble des questionnaires neuf médecins ont fait des remarques.
Un médecin nous a fait part du fait qu’avec un enfant il ne prenait aucun risque et qu’au moindre doute diagnostique, thérapeutique ou lorsqu’il avait des difficultés à apprécier les critères de gravité, il préférait adresser l’enfant aux urgences pour avoir leur avis.
Un médecin était étonné de voir repartir l’enfant des urgences sans qu’il ait été contacté devant la divergence d’appréciation de l’état de l’enfant.
Un médecin nous avait fait part de sa satisfaction de recevoir des nouvelles de l’enfant par courrier et ceci de manière rapide.
Un médecin nous avait fait part du fait que sa patientèle a vieilli, qu’il voit moins d’enfants et que donc ses réponses à ce questionnaire auraient été différentes il y a quelques années.
Un médecin rapportait que les parents appelaient souvent tard au cabinet et qu’il lui était difficile de voir l’enfant dans la journée.
Un médecin nous avait fait part du fait que les parents s’adressaient directement aux urgences en cas de problème de traumatologie mais aussi pour des problèmes médicaux qui auraient pu être gérés sans passer par les urgences.
Un médecin nous rapportait que les parents se plaignaient qu’il ne puisse pas voir l’enfant et se rendaient aux urgences alors qu’ils n’essayaient pas toujours de le joindre.
Un médecin faisait remarquer que les sutures étaient difficiles en cabinet de ville pour des questions d’analgésie et que cela était très dépendant des enfants.
Un médecin nous faisait part du fait qu’il envoyait toujours un enfant aux urgences pédiatriques avec un courrier, et qu’il prévenait les urgences par téléphone que si l’enfant présentait des signes de gravité tels qu’il voulait qu’il soit pris en charge en priorité.
Trois médecins nous faisaient part du fait qu’en cas de doute diagnostique ou thérapeutique ils se concertaient avec un confrère du cabinet.

DISCUSSION

Age, sexe, mode d’activités des médecins généralistes

L’âge moyen des médecins généralistes ayant répondu au questionnaire était de 53,5 ans, avec un âge moyen pour les hommes de 54,7 ans et 49,3 ans pour les femmes.
Ce chiffre est supérieur aux données nationales puisque l’âge moyen des médecins généralistes inscrits au Conseil National de l’Ordre des médecins en 2012 (9) est de 52 ans ; 54 ans pour les hommes et 49 ans pour les femmes.
Ce chiffre reflète le vieillissement de la population des généralistes du secteur de notre étude, rappelons qu’il s’agit d’une tendance nationale. (figure 2)

La part des consultations pédiatriques dans l’activité des médecins généralistes

La consultation pédiatrique représente une part non négligeable de l’activité des médecins généralistes. Dans notre étude, 64% d’entre eux déclaraient voir entre 10 et 25% d’enfant par semaine, les femmes déclaraient même pour 45 % d’entre elles en voir entre 25 et 50%.
L’interprétation de ces chiffres est très limitée puisqu’il ne s’agit que d’une impression globale. Toutefois ces chiffres coïncident avec les données publiées.
Le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports a publié en août 2007 un rapport concernant la prise en charge des enfants de moins de 16 ans en médecine générale (12). Il en ressort que 40 % des enfants de moins de 16 ans sont suivis uniquement par un médecin généraliste et que la consultation pédiatrique représente 13% de l’activité du médecin généraliste.
D’après une étude de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) en 2002 (13), parmi les enfants de moins de 3 ans, 5% sont vus seulement par un pédiatre, 40 % sont vus seulement par un médecin généraliste et 55% sont suivis conjointement.
Les médecins généralistes prennent en charge les consultations programmées mais également celles qui ne le sont pas. Selon l’enquête menée par la DREES en octobre 2004 (14), les recours urgents ou non programmés constituent 12% de l’activité totale des médecins généralistes libéraux. Ainsi on estimait, en 2004, à 35 millions le nombre de recours urgents ou non programmés pris en charge en médecine générale de ville pendant que les services d’urgence des hôpitaux enregistraient 14 millions de passages. Ces consultations concernent essentiellement les moins de 45 ans, et notamment les enfants de moins de 13 ans, dont la part des recours programmés est inférieure de moitié à celle des recours non programmés.
Ainsi le médecin généraliste est un maillon essentiel dans la prise en charge des enfants.
Il assure des soins globaux et continus en intégrant les dimensions physiques, psychologiques, sociales et culturelles. Il joue un rôle primordial dans la prévention et le suivi.
Alors, pourquoi n’arrive-t-il pas à être systématiquement la première personne vers laquelle les parents se tournent en cas de demande urgente de soins ?
Peut-être parce que les parents ont l’expérience d’un rendez-vous proposé quelques heures plus tard et qu’ils jugent la situation trop urgente ?
Dans l’étude de la DREES citée précédemment, l’attente est effectivement jugée trop longue pour 15% des patients.
Nous devons prendre en compte le fait que les parents récupèrent leurs enfants tard le soir après leur travail, et qu’il est difficile pour le médecin généraliste de voir tous ces enfants avant le lendemain. Les parents ne souhaitant pas attendre, trouve la réponse en se rendant aux urgences.
La question de la définition de l’urgence est alors posée.
Littéralement, le mot urgence vient du latin « urgere » qui signifie « ce qui ne souffre pas de retardement ».
A l’origine, l’urgence correspondait à la définition univoque de l’urgence vitale.
Déjà en 1993, dans son rapport, Steg (15) tentait de clarifier la notion d’urgence en distinguant quatre niveaux :
– l’urgence vraie qui met en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
– l’urgence ressentie qui vise un état morbide susceptible par son intensité ou sa soudaineté d’apparaître comme un état d’urgence pour une personne ou un entourage non qualifié
– les soins de dispensaire définis comme des soins ambulatoires pouvant n’être que paramédicaux mais ayant nécessités au moins un avis médical pour un syndrome morbide d’apparition soudaine et récente
– les passages non urgents qui visent les consultations externes, les activités programmées ou les problèmes sociaux
Les auteurs du rapport soulignent que la notion « d’urgence ressentie » ne peut être constatée qu’a posteriori après que le diagnostic soit posé et que le plus anodin des symptômes peut masquer le début d’un trouble grave.
Ainsi, de nombreux rapports ont tenté de donner des éclairages à la notion d’urgence avec notamment la mise en place de classifications scientifiques : la classification clinique des urgences (CCMU) et la classification du groupe d’études multicentriques des services d’accueil (GEMSA) (annexe B).
Nous sommes ici face à toute la difficulté d’évaluer la gravité d’une pathologie, difficulté pour le médecin, alors comment demander aux parents qui n’ont pas les connaissances suffisantes et qui sont engagés affectivement, de répondre à cette question ?
Les parents ont toute confiance en leur médecin généraliste dans le domaine de la pédiatrie et pourtant ils ne se tournent pas toujours vers celui-ci lorsqu’ils se retrouvent face à une « urgence ».
De quelle manière peut intervenir le médecin généraliste ?
Pour toute pathologie, il doit expliquer son évolution naturelle, ce qui doit amener les parents à le reconsulter et les signes qui doivent les amener à consulter dans un service d’urgences. Pour cela, il ne doit pas hésiter à mettre des notes sur l’ordonnance et dans le carnet de santé.
Le médecin traitant doit également rappeler aux parents qu’ils ne doivent pas se rendre aux urgences pédiatriques lorsqu’ils pensent que la pathologie nécessite des examens complémentaires ou un avis spécialisé, c’est à lui de prendre cette décision et qu’il les aidera dans cette démarche.
Le médecin généraliste doit revendiquer sa place de premier contact avec le système de soins, assurant ainsi une démarche de pertinence des soins.

Le nombre d’enfants adressés aux urgences pédiatriques

Dans la littérature, la proportion des enfants consultant aux urgences adressée par un médecin généraliste est faible (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
Ce phénomène est ancien. Une étude réalisée à Grenoble en 1986 (23) mettait en évidence six groupes significatifs de parents qui consultaient aux urgences pédiatriques (figure 3) : le type A (25%) correspondant aux parents envoyés par le médecin généraliste ou pédiatre, ils recourent spontanément à l’hôpital en cas d’état grave ; le type B (13%) correspond aux bons utilisateurs qui après un premier examen médical se sont référés d’eux-mêmes à l’hôpital ; le type C (17%) correspond aux parents excessifs dans leur recours à l’hôpital qui font davantage confiance à la compétence du personnel hospitalier qu’à celle d’un médecin seul ; le type D (8%) correspond aux parents qui sont guidés par la bonne image qu’ils ont de l’hôpital du fait de contacts antérieurs ; le type E (21%) correspond à des parents qualifiés d’anxieux qui ne pensent pas habituellement à l’hôpital mais qui y ont recours pour avoir une réponse à leurs angoisses, souvent pour de jeunes enfants ; le type F(16%) correspond à des parents démunis qui voit dans les urgences pédiatriques un centre médical ordinaire ouvert en permanence et offrant des facilités financières.

La formation médicale continue

Le devoir déontologique qu’ont les médecins de se former et d’évaluer leurs pratiques est devenu obligation légale en 1996 pour la FMC (ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996) et en 2004 pour l’évaluation des pratiques professionnelles (loi n°2004-810 du 13/085/04, définie par le décret du 14/04/05).
Pour Martinot (25) dans son enquête en 1994 auprès des médecins du département du Nord de la France, la formation aux urgences pédiatriques reçue pendant les études était estimée suffisante sur le plan théorique par 41% des médecins généralistes et sur le plan pratique par 5% d’entre eux seulement. Dans cette même étude les médecins généralistes se déclaraient intéressés par une formation complémentaire en médecine d’urgence pédiatrique. Devictor (26) insiste sur le fait de leur offrir une telle formation.
Actuellement, l’internat de médecine générale comporte un stage obligatoire en pédiatrie mais pas nécessairement aux urgences. Il serait intéressant d’interroger les jeunes médecins sur l’évaluation de leur formation à l’urgence pédiatrique.
Dans notre étude, 63,64% des médecins généralistes déclaraient participer à des FMC de pédiatrie, avec plus de femmes (76,2%) que d’hommes (60,6%).
Ce qui montre bien l’intérêt que porte les femmes pour la pédiatrie et le désir qu’elles ont de se former.
Dans l’enquête sur « les pratiques en médecine générale dans cinq régions (Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Pays de la Loire, PACA) de la DREES » (27), 81% des médecins généralistes déclarent participer à des FMC, avec seulement 19% des médecins qui n’ont pas participé à des FMC au cours des douze derniers mois ; 40% participent à une FMC une fois par trimestre ou moins et 41% participent à une session par mois ou plus.
Les médecins généralistes sont donc intéressés par la formation médicale continue et ils l’a jugent efficace puisque dans cette enquête, plus de neuf médecins sur dix disent tirer un bénéfice dans leur pratique de la formation suivie.

Les raisons du recours aux urgences pédiatriques

La prise en charge de l’urgence constitue une obligation médico-légale et déontologique (article 77 du code de déontologie médicale) pour tout médecin (28).
Aussi bien sur le plan moral que sur le plan légal, le médecin doit être capable de prouver sa préoccupation vis-à-vis d’autrui et son désir actif de le secourir.
On ne lui reprochera pas l’insuccès de son intervention, mais son absence d’assistance.
Le médecin généraliste doit pouvoir juger du moment où il adresse un enfant aux urgences, anticiper l’évolution de la maladie.
La difficulté en médecine générale réside dans une pratique essentiellement fondée sur l’anamnèse, l’examen clinique et quelques examens simples réalisables au cabinet (exemple du strepto test, de la glycémie capillaire).
Dans notre étude, les médecins généralistes adressent un enfant aux urgences en priorité devant des signes de gravité clinique puis devant la nécessité de pratiquer des actes thérapeutiques ce qui semble tout à fait adapté au rôle des urgences.
Notre étude rappelle également la difficulté d’effectuer des examens complémentaires puisqu’en pédiatrie ils requièrent un personnel spécifiquement formé. Pourtant, ce motif n’arrive qu’en troisième ou quatrième priorité, les médecins semblent avoir alors de bons correspondants en ville.
Notre étude n’a pas permis de montrer que ce motif pour lequel un médecin peut être amené à adresser un enfant aux urgences peut dépendre de l’heure de la journée (pratiquer un ECBU à 18h30 à l’heure de la fermeture du laboratoire) ou du jour de la semaine (obtenir une radiographie du thorax un samedi midi).
Dans notre étude, les médecins généralistes n’utilisent pas les urgences pour avoir recours à un avis spécialisé ce qui est tout à fait adapté, reste à savoir vers qui se tournent-ils ? Un pédiatre libéral ? un pédiatre hospitalier ? Appelle-t-il le médecin de garde aux urgences ? Une enquête a été réalisée dans le service des Urgences Pédiatriques du Havre en 2002 (29) afin d’étudier les conseils téléphoniques donnés aux familles mais elle n’a pas permis de répertorier les appels des médecins généralistes.
De même, ils n’adressent pas un enfant pour un contexte familial défaillant, peut-être qu’il propose aux parents de revoir l’enfant pour s’assurer de la bonne évolution de la pathologie, de la bonne prise des traitements ? Ils contribuent ainsi à responsabiliser les parents qui ne doivent pas « consommer » de manière « passive » les urgences par habitude ou parce que « c’est pratique » ou « gratuit ».
En dehors des raisons médicales ou techniques pour lesquelles un médecin généraliste adresse un enfant aux urgences, il existe d’autres données qui vont pouvoir l’influencer.
Nous rappelons que dans la prise en charge d’un enfant l’inquiétude parentale joue un grand rôle et pour 40,23% des médecins interrogés cela peut influencer moyennement leur décision.
Dans son enquête auprès de l’ensemble du système de soins de l’agglomération lyonnaise sur les urgences pédiatriques et les consultations non programmées en cabinet de ville, Stagnara (5) a étudié entre autre, auprès d’une population de patients de moins de 18 ans les motifs invoqués du recours non programmé aux soins : l’anxiété parentale représente 20 à 24% des motifs.
Alors quelle attitude doit adopter le médecin généraliste face à ces parents inquiets ? Doit-il redéfinir l’urgence ? Doit-il adresser l’enfant aux urgences car le lieu est rassurant pour les parents ? Parce qu’il pense que les parents s’y rendront quand même ? Pour se rassurer lui-même ?
Le moment de la journée représente aussi un facteur déterminant puisqu’un médecin généraliste adressera plus facilement aux urgences le soir ou la veille d’un week-end afin d’assurer la surveillance nécessaire, les services d’urgences jouent alors parfaitement leur rôle de plateau technique et de structure spécialisée accessibles 24h/24.
Il est important de rappeler que les raisons du recours aux urgences pédiatriques sont multifactorielles et que nous aurions pu étudier d’autres paramètres tels que l’âge de l’enfant ou sa coopération et bien d’autres encore. Par ailleurs, il existe un facteur non quantifiable et totalement subjectif dans la prise en charge d’un patient : l’impression globale, ce que nous pourrions vulgairement appeler le « feeling ».

La place des outils d’aide diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge des urgences pédiatriques

Quelle place occupe l’avis téléphonique, les revues médicales et internet dans la prise en charge des médecins généralistes avant d’adresser un enfant aux urgences ?
L’avis téléphonique permet dans certains cas d’éclaircir un doute diagnostique, de communiquer de vive voix avec la structure d’accueil, de modifier la prise en charge ou l’orientation d’un enfant. Les revues médicales et internet peuvent dans certains cas aider au diagnostic ou conforter la prise en charge.
Selon le CESSIM (Centre d’Etudes Sur les Supports de l’Information Médicale) qui a publié son troisième baromètre en octobre 2010, la principale source d’information des généralistes reste la presse professionnelle (67%), internet arrive juste derrière (47%), pour le type d’information recherchée, l’information sur une pathologie (48%), les recommandations officielles (39%) ou l’actualité professionnelle (25%) prédominent. Cette étude montre que l’utilisation d’internet est différente selon les profils, pour les jeunes médecins, nouvellement installés, internet est considéré comme une véritable source d’information, alors que pour les généralistes plus âgés, internet demeure un outil de communication.
Dans notre étude, nous avons également mis en avant que l’utilisation d’internet comme aide diagnostique et/ou thérapeutique était plus fréquente chez les moins de 45 ans.
La recherche d’information médicale pendant la consultation n’est pas un processus simple. Il faut tout d’abord définir de façon précise l’information dont on a besoin, puis élaborer une stratégie de recherche, enfin savoir comment utiliser l’information obtenue pour que le patient puisse en bénéficier.
L’utilisation d’internet nécessite des repères pour trouver rapidement la réponse adéquate et les informations sont nombreuses : des livres et dictionnaires en ligne, des banques de données (banques de maladies, banques d’iconographies, banques médicamenteuses), des documents de référence, des recommandations, des utilitaires (de calcul…), des informations pratiques pour le médecin et pour le patient.
Pourtant les médecins de notre étude n’utilisaient pas ces outils.
Quelles raisons peuvent-être mises en avant ?
Le manque de temps ?
Ils ne font pas partie de leur pratique habituelle ?
La gêne vis-à-vis du patient, car leur utilisation traduit un doute sur le diagnostic ou la prise en charge et discrédite le médecin ?
Le manque de lien ville/hôpital ?
La peur de la réaction du confrère hospitalier ?
Ils pensent avoir les mêmes moyens et les mêmes compétences en pédiatrie que leurs confrères généralistes ou pédiatres libéraux ?
Le fait de ne pas avoir d’ordinateur pour certains ?
Pourtant, en France 73% des cabinets sont connectés à internet ce qui représente un taux légèrement au-dessus de la moyenne européenne de 69%, même si il est très en dessous de certains pays puisqu’en 2007, en Estonie, en Finlande, au Danemark, en Suède, en Islande, en Hollande et en Grande-Bretagne, plus de 95% des généralistes disposaient d’un accès professionnel à internet.
Et le récent baromètre CNOM-VIDAL montrait que 71% des généralistes utilisaient des smartphones.
Le principal handicap n’est pas seulement la formation initiale, d’autant qu’elle serait forcément en décalage avec la réalité des outils qui évoluent vite, mais également la richesse quantitative des informations que l’on y trouve, posant le problème de la qualité de celles-ci.
Plusieurs médecins nous ont fait part dans les commentaires qu’ils utilisaient l’avis d’un confrère de leur cabinet. Avec l’explosion des cabinets de groupe, la médecine générale n’est plus une discipline solitaire mais un vrai travail d’équipe.
Un médecin nous disait, qu’en cas de doute diagnostic, il pratiquait des examens complémentaires afin d’éclaircir la situation. Comme nous l’avons vu précédemment, les généralistes de notre étude envoient les enfants aux urgences que devant des signes cliniques de gravité, ce qui représente peu de cas, et que dans tous les autres cas les examens complémentaires sont réalisés en ville. La difficulté n’est donc pas de poser le diagnostic, ce qui peut se faire en plusieurs consultations, mais d’expliquer au parent que cela va prendre du temps.

Les relations ville-hôpital

Beaucoup d’études mettent en avant un problème de communication et de collaboration entre la ville et l’hôpital pour plusieurs raisons : le mode et les moyens de prise en charge sont différents. L’un des acteurs développerait une approche globale du patient, l’autre aurait une prise en charge centrée sur une pathologie. Les différents protagonistes ne se connaissent pas ou peu, leurs attentes sont différentes et la perception des urgences entre médecin généraliste et urgentiste est différente.
La perte de prestige professionnel et social couplée avec l’image de l’hôpital comme institution produisant des soins de haute technicité alimente les éventuelles tensions dans les relations avec la médecine de ville. Les uns se sentiraient mésestimés, les autres seraient déconnectés des préoccupations de la médecine générale. L’interface ville-hôpital est un véritable défi.
Notre étude a permis de mettre en avant deux types de relation entre les médecins généralistes et les urgences pédiatriques.
D’abord nous avons demandé aux médecins généralistes s’ils prenaient avis, par téléphone, auprès de leurs confrères hospitaliers.
Le téléphone est un bon moyen de communication entre les différents acteurs. Pourtant, 49% des médecins interrogés prennent rarement, et même jamais pour 25,6% d’entre eux, un avis téléphonique auprès du sénior des Urgences Pédiatriques. Peut-être estiment-ils avoir des connaissances suffisantes en pédiatrie ou par peur de «perdre » la confiance que leur accordent les parents, ou parce que le sénior des urgences est difficilement joignable ? Trente-huit virgule huit pourcents des médecins ne demande jamais, et 48% rarement, un avis téléphonique auprès du médecin régulateur du 15, traduisant peut-être la faible fréquence des urgences vitales en cabinet de ville.
Pourquoi les médecins généralistes de notre étude ont-ils si peu recours à un avis téléphonique auprès d’un confrère hospitalier ?
Plusieurs raisons peuvent-être évoquées :
Ils sont à l’aise avec la pédiatrie et estiment leurs connaissances suffisantes pour gérer les pathologies urgentes les plus fréquentes ?
Les spécialistes sont difficilement joignables ? Ils ne les connaissent pas ?
Par manque de temps ?
Par manque d’habitude ?
Ils ne savent pas à qui s’adresser ?
Et pourtant, une utilisation plus systématique de l’avis téléphonique permettrait sûrement de mieux orienter l’enfant dans le système de soins, de nouer des relations avec les médecins hospitaliers et peut-être de diminuer le nombre de recours aux urgences pédiatriques.
Alors comment faciliter les échanges entre médecin généralistes et pédiatres hospitaliers ? Par exemple généraliser la mise en place d’un numéro dédié aux médecins généralistes, pour joindre les urgences pédiatriques et les pédiatres hospitaliers, favoriser les rencontres entre équipes hospitalières et médecins généralistes, envoyer systématiquement aux médecins généralistes ayant adressé un enfant un compte-rendu même pour les enfants non hospitalisés. Dans le secteur de notre étude, de nombreuses FMC sont organisées et permettent effectivement aux médecins généralistes libéraux de rencontrer les spécialistes hospitaliers. De même dans le fonctionnement du service des Urgences Pédiatriques du Havre, un courrier doit systématiquement être envoyé au médecin généraliste qui a envoyé un enfant, de même pour les nourrissons de moins de un an adressés ou non par un médecin. Mais nous pourrions envisager que ce courrier soit rédigé pour tous les patients consultants aux urgences, sans exception. Dans l’hypothèse où les dossiers seraient informatisés, cela permettrait de remettre facilement aux parents un courrier simple et standardisé (dossier médical partagé en attente de généralisation).
Ensuite, nous nous sommes intéressés au mode d’adressage des médecins généralistes et le retour qu’ils ont eu par le service des Urgences Pédiatriques.
L’ensemble des médecins ayant répondu à notre questionnaire ont affirmé avoir prévenu le Service des Urgences Pédiatriques soit uniquement par courrier pour 49,4%, soit uniquement par téléphone pour 1,1% soit par courrier et téléphone pour 49,4 %.
Quant au retour fait par les urgences, les médecins généralistes ont déclaré avoir eu des nouvelles de l’enfant dans 94,4% des cas et que ces nouvelles avaient été données par un courrier des urgences dans 98,8% des cas et par un appel des urgences dans 83,3% des cas. En conclusion, la transmission des informations parait plutôt bonne. Les enfants arrivent aux urgences avec un courrier et repartent avec un courrier. Il reste à savoir si les courriers sont jugés informatifs et si le courrier de sortie des urgences a directement était remis aux parents ou s’il a été envoyé au médecin généraliste et dans quel délai. Dans le service des Urgences Pédiatriques du Havre, les courriers sont envoyés au médecin généraliste dès le lendemain.
L’étude de Martinot (30) compare deux travaux réalisés à Lille et à Nantes. Elle montre qu’à Nantes, une information écrite et/ou téléphonique était donnée par les médecins chez 40% des enfants (53% des affections médicales) ; alors que dans l’étude lilloise, une lettre d’admission était rédigée pour 76% des enfants, mais aucun des médecins n’avait appelé l’Unité des Urgences Pédiatriques. Un tiers des lettres étaient jugées insuffisamment informatives par les médecins des Urgences.
L’étude formule deux conclusions. D’une part, un contact téléphonique précise facilement cette demande et permet de définir avec le médecin une attitude qui ne le disqualifie pas aux yeux des parents. D’autre part, lorsqu’un enfant quitte les Urgences Pédiatriques, les conclusions diagnostiques et les traitements doivent être rapidement transmis au médecin traitant (compte-rendu standardisé).

Table des matières

INTRODUCTION
1. PRESENTATION DU SERVICE DES URGENCES PEDIATRIQUES DU HAVRE
2. MATERIEL ET METHODE
a. Type d’étude :
b. Modalités de recrutement :
c. Variables étudiées :
d. Analyse statistique
3. RESULTATS
a. Caractéristiques des médecins de l’étude
b. L’activité pédiatrique des médecins généralistes
c. La participation à des FMC sur la prise en charge pédiatrique
d. Les principales raisons du recours aux urgences pédiatriques
e. L’activité de traumatologie
f. Les paramètres qui vont influencer le recours aux urgences pédiatriques
g. Les outils d’aide diagnostique ou thérapeutique
h. L’avis téléphonique
i. Le mode d’adressage aux urgences pédiatriques
j. Le retour des Urgences Pédiatriques
k. Remarques et suggestions
4. DISCUSSION
a. Age, sexe, mode d’activités des médecins généralistes
b. La part des consultations pédiatriques dans l’activité des médecins généralistes
c. Le nombre d’enfants adressés aux urgences pédiatriques
d. La formation médicale continue
e. Les raisons du recours aux urgences pédiatriques
f. La place des outils d’aide diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge des urgences pédiatriques
g. Les relations ville-hôpital
h. Discussion sur le questionnaire.
CONCLUSION
Bibliographie

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