CARACTERISTIQUES DES GROSSESSES SUIVIES PAR LES MG

Description de l’échantillon des MG interrogés

Trente MG ont été interrogés sur leur pratique du TV au cours des suivis de grossesse à bas risque. La durée moyenne des entretiens était de 21 minutes et 40 secondes, avec une durée minimale de 11 minutes et 58 secondes et une durée maximale de 91 minutes et 55 secondes. Sur les trente MG interrogés, quinze étaient installés en Maine et Loire et quinze en Sarthe, vingt et un étaient des femmes et neuf étaient des hommes. Leur âge variait de vingt-huit ans à soixante-quatre ans. Neuf considéraient travailler en zone urbaine, un en zone péri-urbaine, quatorze en zone semirurale, six en zone rurale. Tous étaient installés en cabinet de groupe à l’exception d’un qui était installé seul, six étaient en maison de santé pluridisciplinaire (MSP) avec une SF. Deux des trente médecins interrogés avaient un DU en gynécologie-obstétrique, un avait commencé la formation sans la terminer. Vingt médecins étaient MSU: six recevaient des étudiants en deuxième cycle, huit des internes en stage ambulatoire de niveau 1, deux des internes en stage ambulatoire de niveau 2 classique, quatre des internes en stage ambulatoire de niveau 2, orienté femmes-enfants (SAFE).

Deux médecins avaient une activité complémentaire salariée en centre de planification. L’estimation du nombre de grossesses suivies par an variait de quatre à cinquante. Certains MG avaient le sentiment que leur activité de suivi de grossesse avait baissé depuis leur installation. Ils expliquaient cela par le vieillissement de leur patientèle « l’âge de la clientèle suit l’âge du médecin » M3, l’absence d’installation au sein de leur commune d’une population en âge de procréer, le fait d’être un MG homme ou associé à une MG femme « il y a des femmes qui ne souhaitent pas être examinées par les hommes » M5, l’installation à proximité de leur cabinet de SF libérales, la féminisation de la profession « le nombre de grossesses suivies a quand même baissé par rapport aux premières années, aussi parce qu’il y a une féminisation de la médecine générale, que moi, quand je me suis installée, il y a plus de trente ans, on était très peu nombreuses » M12 ou encore la diminution du taux de natalité. D’autres, au contraire, considéraient que leur activité de suivi de grossesses s’intensifiait, en l’expliquant par un possible déficit en gynécologues.

Caractéristiques des grossesses suivies par les MG

Les MG se limitaient au suivi des grossesses à bas risque, dites « normales », estimant que le suivi des grossesses pathologiques ne faisait pas partie de leurs compétences. Cependant certains poursuivaient la surveillance des grossesses à risque des patientes qui le souhaitaient, conjointement à un autre spécialiste « c’est le spécialiste donc c’est le côté technique et moi je pense que je suis le côté humain de la grossesse » M9. La définition d’une grossesse à bas risque était floue pour la plupart des MG et reposait sur l’absence de certains facteurs de risque, parfois variables d’un médecin à l’autre, tout comme le niveau de gravité qui leur était accordé. Ils précisaient que le niveau de risque de la grossesse pouvait évoluer « à chaque consultation, on révise un petit peu les choses en disant : « je peux continuer à suivre ou je ne peux pas continuer à suivre » » C10. Généralement, les MG suivaient les grossesses jusqu’au sixième mois inclus lorsque la patiente souhaitait accoucher en clinique et jusqu’au septième mois inclus lorsqu’elle préférait accoucher au centre hospitalier. Les consultations des huitième et neuvième mois de grossesse étaient alors réalisées sur le lieu de l’accouchement. Certains MG pouvaient parfois être amenés à réaliser la consultation du huitième mois de grossesse en cas d’indisponibilité de la maternité.

Demande de la patiente

Certaines patientes demandaient un TV pour évaluer leur possibilité de faire un long trajet en voiture sans prendre de risque pour leur grossesse, sous-entendant qu’un col « normal » les préservait d’un accouchement inopiné. Les MG répondaient à cette interrogation avec prudence, en leur précisant qu’ils ne pouvaient pas garantir l’absence de risque. Les patientes anxieuses pouvaient aussi le réclamer afin d’être rassurées « y en a certaines qui le demandent. Elles, elles ont peur que le col se soit modifié et qu’elles accouchent, quoi » C4, notamment lorsqu’elles avaient eu l’habitude d’une pratique systématique du TV au cours des grossesses précédentes ou influencées par l’expérience de leur entourage féminin. D’autres, en fin de grossesse, souhaitaient un TV pour prédire leur date d’accouchement. Elles pensaient ainsi pouvoir s’assurer de la disponibilité de leur conjoint à ce moment-là ou conforter leur espoir d’accoucher un peu plus tôt. Les MG accédaient à leur demande prudemment « je lui ai expliqué que je n’étais pas voyante extra-lucide » M8. Les MG répondaient souvent favorablement à la demande de TV de leurs patientes, les informant toutefois des nouvelles recommandations, de son inutilité en l’absence de symptômes et de la meilleure performance de l’échographie dans l’évaluation de la longueur du col. Certains estimaient ne pas être nocifs en réalisant le geste « on peut avoir des rapports pendant la grossesse donc, je veux dire le toucher, il est pas forcément délétère non plus » C10.

Crainte d’être iatrogène

Les MG s’interrogeaient sur la nocivité du TV « est-ce que c’est juste inutile ou est-ce que c’était dangereux et il faut vraiment l’abandonner » M9, étant parfois sensibilisés aux risques iatrogéniques de ce geste « c’est vrai qu’on nous a dit que moins on y touchait, mieux c’était » C14. Par crainte que le geste puisse être traumatique, notamment par sa répétition, une limitation de son recours était envisagée « On peut même être délétère, j’ai une patiente qui m’a toujours dit qu’elle avait eu un toucher vaginal très douloureux, le soir même, elle avait des contractions et avait accouché. Elle n’a jamais pu le prouver. Mais je ne sais ce qu’elle a trifouillé làdedans, en tout cas, elle lui a fait mal et elle a accouché six semaines avant. Alors je ne vais pas multiplier les examens sans savoir quoi rechercher et risquer de provoquer ça » M11.

Le possible risque infectieux lors de la réalisation du TV était souligné même en l’absence d’infection vaginale « on risque d’apporter des germes » M7, c’est pourquoi un examen au spéculum était préféré au TV en cas de suspicion de vaginose. Le recours au geste pouvait être limité afin d’éviter de faire saigner un ectropion au contact. Les MG considéraient d’ailleurs que l’existence de métrorragies d’origine utérine constituait une contreindication formelle au geste « un toucher vaginal sur un saignement ou une perte liquidienne, ça peut éventuellement être dangereux » C8. Ils privilégiaient alors l’examen au spéculum pour déterminer l’origine du saignement « si c’est un saignement actif, c’est possiblement un placenta prævia et là, faut mieux pas toucher » M15. Ils ne réalisaient pas de TV aux patientes dont l’échographie montrait un placenta prævia ou limitaient son recours lorsqu’il était bas inséré.

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Table des matières

RESUME
INTRODUCTION
METHODE
RESULTATS
1.DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON DES MG INTERROGES
2.CARACTERISTIQUES DES GROSSESSES SUIVIES PAR LES MG
3.ATTITUDE DES MG QUANT A LA REALISATION DU TV AU COURS DU SUIVI DE GROSSESSE
3-1. Certains ne le réalisaient pas systématiquement à chaque consultation mais uniquement sur point d’appel : Groupe 1
3-2. Certains programmaient de le réaliser systématiquement lors d’une ou deux consultation(s) prédéfinies et le réalisaient en plus sur point d’appel : Groupe 2
3-3. Certains le réalisaient de manière systématique à chaque consultation, c’est à dire au minimum une fois par mois : Groupe 3
4.MOTIVATIONS RETENUES PAR LES MG POUR JUSTIFIER LA REALISATION D’UN TV
4-1. En lien avec le terme de la grossesse
4-1-1. En début de grossesse
4-1-2. Au 6ème mois de grossesse
4-1-3. En fin de grossesse
4-2. En cas de symptômes
4-3. Adaptation des activités de la patiente
4-4. Appréciation du col en dehors de l’échographie
4-5. Réassurance du MG et de la patiente
4-6. Apprentissage du TV
4-6-1. Formation initiale
4-6-2. Crainte de perdre leurs acquis
4-6-3. Transmission du savoir à leurs étudiants
4-6-4. Familiarisation des patientes à l’examen gynécologique
4-7. Recherche de complications, chez une patiente asymptomatique
4-8. Crainte d’être jugé incompétent par leur patiente
4-9. Demande de la patiente
4-10. Motivations à réaliser un TV en fonction du groupe
5.MOTIVATIONS RETENUES PAR LES MG POUR JUSTIFIER LA NON-REALISATION DU TV
5-1. Connaissance du suivi gynécologique antérieur
5-2. Inutilité du TV chez une patiente asymptomatique
5-3. Expérience professionnelle confortant leur pratique
5-4. Invraisemblance de réaliser le TV dans des conditions inadaptées
5-5. Evitement de la répétition du geste
5-6. Crainte d’être iatrogène
5-7. Histoire personnelle du MG
5-8. Refus du TV par la patiente
5-9. Motivations à ne pas réaliser de TV en fonction du groupe
6.PLACE DU TV DANS LE DIAGNOSTIC DE MAP
7.EVOLUTION DES PRATIQUES DU TV AU COURS DU SUIVI DE GROSSESSE
7-1. Absence de modification de pratique depuis leur formation initiale
7-2. Modification de pratique au cours de leur carrière
7-2-1. Diminution du nombre de TV
7-2-2. Augmentation du nombre de TV
7-2-3. Aller-retour vers la pratique systématique et mensuelle du TV
7-3. Difficultés à modifier leur pratique
8.REFERENCES RETENUES PAR LES MG POUR JUSTIFIER DE LEUR PRATIQUE DU TV
8-1. Pratique basée sur leur formation initiale
8-2. Confrontation des pratiques entre confrères
8-3. Pratique basée sur leur expérience professionnelle
8-4. Pratique basée sur la lecture d’articles et sur la pratique anglo-saxonne
8-5. Pratique basée sur des FMC en Gynécologie-Obstétrique
8-6. Pratique basée sur les recommandations
9.RESSENTI DE LA PATIENTE SELON LES MG
9-1. Acceptation du TV
9-2. Crainte du TV
9-3. Ignorance du ressenti des patientes par les MG
DISCUSSION
1.FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
2.DEFINITION APPROXIMATIVE DE LA GROSSESSE A BAS RISQUE
3.PLACE DU TV EN DEBUT DE GROSSESSE
3-1. Diagnostic de la grossesse par le TV
3-2. Diagnostic de GEU
3-3. Dépistage des pathologies du col et des pathologies annexielles par le TV
4.PLACE DU TV AU COURS DE LA GROSSESSE
4-1. Dépistage de MAP
4-2. Diagnostic de MAP
4-3. Comparaison du TV et de l’ETV
4-4. Adaptation de l’activité
5.APPRENTISSAGE DU TV
6.IATROGENIE
6-1. Rupture Prématuré des membranes (RPM)
6-2. Risque infectieux
6-3. Placenta prævia
7.RESSENTI ET REFUS DU TV
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
ANNEXE 1 : Guide d’entretien
Annexe 2 : Avis du comité d’éthique
Annexe 3 : Arbre décisionnel pour l’orientation des grossesses en termes de suivi et structure
Annexe 4 : Liste indicative des facteurs de risque à prendre en compte selon HAS
Annexe 5 : Exemple d’entretien