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Le Service d’Accueil des Urgences
Le service d’accueil des urgences adultes du Centre Hospitalo-Universitaire de la Timone reçoit près de 84 644 passages annuels soit en moyenne 230 patients/jour avec toutefois des urgences gynécologiques et psychiatriques indépendantes.
Le service comprend 21 boxs pour des prises en charge longues, 10 boxs de médecine ambulatoire, un Service Accueil des Urgences Vitales (SAUV) de 5 places et une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) de 19 lits. Le service fonctionne avec 9 médecins séniors la journée et 5 la nuit dont un non urgentiste partant à minuit, secondés par 10 internes la journée et 7 la nuit. A cet effectif médical s’ajoutent 14 infirmières travaillant en 12 heures et 14 aides-soignants le jour et 11 la nuit. Les urgentistes disposent jour et nuit d’un plateau technique complet à savoir biologie, radiologie, avis spécialisés, réanimation et blocs opératoires.
Les données recueillies
Pour chaque patient, un cahier de recueil de données anonymisé était rempli à partir du logiciel d’admission aux urgences Terminal Urgence (TU) et des dossiers médicaux (Axigate et/ou dossier papier) colligeant les informations sur le mode d’arrivée du patient aux urgences et l’horaire d’enregistrement, la gravité estimée du patient à l’arrivée selon la Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU), l’heure de début et de fin de prise en charge médicale, les différents examens réalisés et avis spécialisé(s) demandé(s) et le ou les diagnostic(s) retenu(s) aux urgences comparé(s) au(x) diagnostic(s) retenu(s) en hospitalisation. Ont été pris en compte également la prise en charge au SAUV, la présence ou non d’une relève médicale pendant la période de prise en charge du patient aux urgences et l’affluence aux urgences. De même, nous avons noté si le patient avait été hospitalisé à l’UHCD avant d’être admis en service conventionnel et si l’équipe mobile de gériatrie avait donné un avis.
Par ailleurs, nous avons calculé le score ISAR (Identification of Senior At Risk) développé pour repérer les personnes âgées fragiles aux urgences (score ≥ 2).
Erreurs diagnostiques
Le diagnostic de certitude n’existe pas cependant nous avons considéré que le diagnostic porté en fin d’hospitalisation après plusieurs jours de réflexion, d’examens complémentaires et un recul thérapeutique suffisant était le diagnostic se rapprochant au plus près de ce diagnostic de certitude.
Pour chaque patient inclus dans l’étude, nous avons ainsi comparé le(s) diagnostic(s) retenu(s) au départ des urgences au(x) diagnostic(s) posé(s) dans le service dans lequel le patient était hospitalisé.
Nous avons conclu à une adéquation diagnostique (Comparabilité des diagnostics OUI) si les diagnostics comparés étaient identiques ou comparables. Les suspicions diagnostiques aux urgences qui étaient confirmées par la suite, étaient selon notre convention de départ classées comme un bon diagnostic au SAU.
A l’inverse, en cas de diagnostics contradictoires, différence notable à la fois dans la stratégie diagnostique qu’ils impliquent et/ou dans la démarche thérapeutique, nous avons parlé d’erreur diagnostique au SAU (Comparabilité des diagnostics NON).
Enfin, nous avons fait le choix de créer un groupe « diagnostic incomplet » dans lequel ont été classés les patients pour lesquels l’hospitalisation a permis de compléter le diagnostic mais la stratégie diagnostique au SAU et/ou la démarche thérapeutique étai(en)t correcte(s) et n’a ou n’ont pas porté préjudice au patient.
Facteurs organisationnels (de soins)
– Moyen d’arrivée aux urgences renseigné sur le TU (Pompiers, Ambulance privée, SAMU, par ses propres moyens).
– Adressage par un médecin (lettre présente ou dossier médical faisant référence à une orientation vers les urgences par un confrère).
– La présence de l’ordonnance ou l’information obtenue sur les thérapeutiques prises habituellement par le patient.
– La gravité du patient évaluée à l’arrivée aux urgences selon la Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU) de 1 à 5.
CCMU 1 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences. CCMU 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences.
CCMU 3 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s’aggraver aux urgences ou durant l’intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manoeuvres de réanimation immédiate.
CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manoeuvres de réanimation.
– La prise en charge au SAUV.
– L’orientation initiale à l’UHCD et un avis gériatrique reçu.
– Un ou des avis spécialisés demandé(s).
– Les délais de prise en charge.
Les délais ont été calculés de la façon suivante :
D1 correspond au temps entre l’enregistrement du patient et le premier contact médical notifié dans le dossier papier ou bien sur le TU.
En cas de contradiction entre le dossier papier et le TU, le dossier papier était considéré comme plus proche de l’heure exacte de prise en charge.
D2 correspond au temps entre le premier contact médical et la sortie du patient des urgences avec une surestimation très fréquente de ce délai du fait du temps d’attente du brancardage.
D3 correspond au temps passé par le patient aux urgences (D1+D2).
Facteurs intrinsèques au patient
– L’âge du patient.
– Score ISAR.
– La présence de la famille.
Facteurs extrinsèques
– L’affluence aux urgences. Nous avons distingué 2 périodes après analyse de la répartition de toutes les arrivées aux urgences au cours des 3 périodes analysées. Ainsi, nous avons considéré une période de forte affluence de 8 heures du matin à 23 heures le soir et une période de faible affluence de 23 heures à 8 heures.
– La présence du patient au SAU pendant une des relèves médicales de la journée.
Caractéristiques démographiques et de la prise en charge de la population étudiée
Nous avons inclus 587 patients sur un total de 14460 patients pris en charge aux urgences du Pr MICHELET, tous âges et motifs confondus, durant les trois périodes de notre étude.
L’âge moyen de nos patients était 84,29 ans ± 6,74. Les patients inclus étaient majoritairement des femmes à 53,5% vs 46,5% d’hommes.
Du fait du caractère rétrospectif du recueil de plusieurs données, nos résultats tiennent compte de données manquantes (détails en annexe 1).
Malgré cette limite, la majorité des patients de notre étude étaient fragiles selon le score ISAR (68,1%). De même, 77,7% des patients arrivaient non accompagnés aux urgences.
Cinq cent trois patients soit (85,7%) arrivaient aux urgences en période dite de forte affluence soit entre 8h et 23h mais pour la plupart des patients (58,4%), leur prise en charge se faisait sur une vacation médicale sans passage de témoin d’un médecin à un autre.
Cinquante-cinq pour cent des patients arrivaient avec les pompiers contre seulement 10% par leurs propres moyens et 10.8% avec le SAMU. Dix-sept pour cent des patients étaient adressés par un médecin et 66.3% n’avaient pas leur ordonnance avec eux. Seulement 56 patients (9.5%) ont été classés CCMU 1 à leur arrivée confortant le fait que 63 patients arrivaient par SAMU. La plupart (48.4%) des patients de notre étude étaient classés CCMU 3.
Au cours de leur transit aux urgences, 293 soit 49.9% ont bénéficié d’au moins un avis médical et/ou chirurgical complémentaire alors que malgré leur fragilité pour la majorité seulement 12.6% (74 patients) ont eu un avis de l’équipe mobile de gériatrie. Enfin, nous avons noté que 75.6% des patients ont été hospitalisés d’emblée sans passage par l’UHCD.
Le délai moyen entre l’enregistrement du patient et le premier contact médical était de quasiment 2 heures. A partir de la prise en charge médicale, les patients passaient en moyenne 8.1 ± 4.09 heures avant d’être hospitalisés ce qui correspond à une moyenne de 9.64 ± 4.46 heures passées aux urgences. Aucune différence statistiquement significative n’était notée en termes de délais de prise en charge entre les jours de semaine et les week-end et jours fériés.
Pertinence diagnostique
Les résultats de la comparaison entre le(s) diagnostic(s) posé(s) aux urgences et celui ou ceux retenu(s) en service sont les suivants :
Pour 399 patients (68%), une adéquation diagnostique était retrouvée. Pour 18%, le diagnostic était considéré comme incomplet au départ des urgences et dans 7.6% des cas soit 45 patients, nous avons constaté une erreur diagnostique c’est-à-dire des diagnostics contradictoires, avec une différence notable à la fois dans la stratégie diagnostique qu’ils impliquent et/ou dans la démarche thérapeutique.
A noter que nous n’avons pas pu comparer les diagnostics pour 38 patients décédés rapidement dont 35 aux urgences.
Les 3 principales spécialités regroupant les patients pour lesquels il y a eu une erreur diagnostique entre le diagnostic au SAU et le diagnostic de fin d’hospitalisation sont l’infectiologie suivie par la cardiologie et la neurologie. Quatre-vingt-sept pour cent des erreurs diagnostiques faites aux urgences concernaient l’une de ces 3 spécialités.
A titre d’exemples :
– Une grippe étiquetée exacerbation de BPCO.
– Une pneumopathie d’inhalation sur troubles déglutition avec une insuffisance surrénalienne aigue prise pour une méningite.
– Une méningite étiquetée syndrome confusionnel.
– Une hypoglycémie ou une crise convulsive étiquetée accident vasculaire cérébral ischémique.
– Une décompensation cardiaque gauche prise pour une décompensation de BPCO.
– Une embolie pulmonaire étiquetée bronchite.
Les principaux résultats descriptifs de l’étude sont représentés en annexe 2.
Facteurs influençant la concordance diagnostique entre les urgences et l’hospitalisation
Nous n’avons pas mis en évidence de lien significatif entre l’âge des patients, leur fragilité ou encore le fait qu’ils soient accompagnés et la concordance entre le(s) diagnostic(s) posé(s) aux urgences et le(s) diagnostic(s) en fin d’hospitalisation.
L’arrivée du patient en période de forte affluence n’est pas significativement associée à un plus grand risque d’erreur diagnostique de même qu’un temps de passage aux urgences incluant une relève médicale.
Enfin, aucun des facteurs organisationnels étudiés (moyen d’arrivée, adressage par un médecin, la connaissance du traitement du patient, la gravité du patient estimée à son arrivée, sa prise en charge au SAUV, au moins un avis spécialisé complémentaire, l’avis de l’équipe mobile de gériatrie, le passage par l’UHCD ou encore le délai de prise en charge totale aux urgences et une prise en charge en week-end ou un jour férié) n’influence non plus la concordance diagnostique.
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Table des matières
I-INTRODUCTION
II-PATIENTS ET METHODES
A. Patients
B. Le Service d’Accueil des Urgences
C. Les données recueillies
D. Erreurs diagnostiques
E. Facteurs retenus et étudiés comme ayant pu influencer le(s) diagnostic(s) porté(s) aux urgences
F. Analyses statistiques
III- RESULTATS
A. Caractéristiques démographiques et de la prise en charge de la population étudiée
B. Caractéristiques de la population selon la période de recrutement
C. Pertinence diagnostique
D. Facteurs influençant la concordance diagnostique entre les urgences et l’hospitalisation
IV- DISCUSSION
V-CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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