Soutenance mémoire
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Les décisions médicales
Dans ce cas, l’accouchement prématuré est décidé lorsque le pronostic vital maternel et/ou fœtal est en jeu. C’est le cas de:
• Diabète maternel ;
• Iso- immunisation rhésus ;
• Toxémie gravidique en cas d’hypertension artérielle maternelle ;
• Placenta preavia hémorragique, hématome-retro placentaire ;
• Souffrance fœtale ;
• Asphyxie périnatale ;
• Hypotrophie fœtale.
Aucune cause n’est retrouvée dans 40% des cas et entre dans le cadre des accouchements prématurés idiopathiques.
Complications de la prématurité
Les complications respiratoires
Elles sont représentées essentiellement par la maladie des membranes hyalines, les apnées du nouveau -né.
La maladie des membranes hyalines (MMH) ou détresse respiratoire idiopathique
C’est une des causes principales de détresse respiratoire du nouveau-né. Elle est liée à une immaturité pulmonaire avec défaut de sécrétion de surfactant. Le surfactant est une substance tensio-active lipoprotéinique produite par les pneumocytes de type 2 et est sécrétée au niveau de la surface des alvéoles entre la 22 et la 34 SA. Son rôle est d’éviter aux alvéoles de se collaber.
L’apnée du nouveau-né
Elle correspond à une pause respiratoire de plus de 20 secondes associée ou non à une bradycardie à moins de 100 battements par minute.
Classification : On distingue trois (3) types d’apnées :
les apnées centrales : qui représentent 10 à 25% caractérisées par la cessation de toute activité respiratoire thoraco- abdominale ;
les apnées obstructives : caractérisées par l’arrêt de tout flux aérien mais avec la persistance de mouvement respiratoire thoraco-abdominal ; elle représente 10 à 25% ;
les apnées mixtes : les plus fréquentes représentent 50 à75% ; elles précédent ou succèdent les apnées centrales.
Tachypnée transitoire du nouveau-né
Elle réalise une détresse respiratoire généralement modérée, d’emblée à son acmé et dominée par une tachypnée importante. Elle est liée à un retard de résorption du liquide pulmonaire.
Dysplasie broncho-pulmonaire
Il s’agit souvent d’une complication majeure de l’oxygénothérapie d’un nouveau-né prématuré ventilé pour une MMH. Elle se définit comme une insuffisance respiratoire chronique avec oxygénodépendance après le 28ème jour de vie chez un nouveau-né ayant présenté une détresse respiratoire initiale avec nécessité de ventilation pendant les trois (3) premiers jours de vie.
Emphysème interstitiele
Il s’agit d’une complication qui apparaît en général dans les premiers jours de la vie. Il peut être localisé ou généralisé. Il est évoqué devant une détresse respiratoire initiale plus sévère avec la nécessité d’une ventilation assistée plus agressive et peut se compliquer de pneumo-médiastin ou de pneumothorax.
Pneumothorax
Il s’agit d’un épanchement gazeux développé entre les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre. Il complique souvent une pathologie respiratoire néonatale.
Hémorragie pulmonaire
C’est une complication due à la fragilité vasculaire du prématuré et peut compliquer toute détresse respiratoire.
Les complications métaboliques
L’hypocalcémie
Elle est définie par un taux de calcium total dans le sang < 2 mmol/l (80 mg). Elle est très fréquente chez le prématuré en raison de la faiblesse de son stock en calcium qui se constitue essentiellement au cours du dernier trimestre de la grossesse.
L’hypoglycémie
Elle se définit par une glycémie < à 1,7mmol (0,30g /l)
Elle est due à l’insuffisance du stock de glycogène hépatique et donc de la glycogénolyse, l’insuffisance du stock de graisse et au retard de la mise en route de la néoglucogenèse due à l’insuffisance de la sécrétion du glucagon et des catécholamines.
L’hypothermie
Elle se définit par une température axillaire < à 36°,5.
On distingue quatre (4) groupes de classification à type de :
– l’hypothermie légère comprise entre 36°,5 et 34 °c ;
– l’hypothermie modérée comprise entre 32° et 34°c ;
– l’hypothermie grave comprise entre 25° et 32°c ;
– l’hypothermie majeure en dessous de 25°c.
Le nouveau- né perd sa chaleur de quatre manières différentes :
évaporation : la perte principale se produit par évaporation du liquide amniotique sur son corps ;
conduction : il perd la chaleur par conduction lorsqu’on le dépose nu sur une surface froide; par exemple une table, une balance ou un matelas froid ;
convection : lorsqu’il est exposé nu à de l’air ambiant plus froid ;
radiation : dans ce cas la chaleur se propage du nouveau-né vers les objets froids à proximité, par exemple un mur froid.
Ictère néonatal
C’est la coloration jaune des téguments et des muqueuses, et apparaît pour des valeurs supérieures à 50-80 umol /l. Il s’agit d’une pathologie très fréquente chez le prématuré. Elle est due à l’immaturité hépatique chez le prématuré. Le dépistage est systématique chez tous les prématurés. L’hyper-bilirubinémie débute généralement au-delà de la 48ème heure de vie.
Les complications neurologiques
Elles sont dominées par les hémorragies intraventriculaires et la leucomalacie péri-ventriculaire.
Hémorragie intra ventriculaire
Ce sont des saignements qui siègent dans les ventricules du cerveau et c’est la forme la plus fréquente d’hémorragie intracrânienne chez le prématuré.
En période néonatale, très souvent, elle est due à la fragilité de l’endothélium vasculaire cérébral, aux troubles de l’hémostase, à l’hypothermie, à l’hypoxie ou à l’hypercapnie. Son incidence varie inversement avec le poids de naissance et l’âge gestationnel. La plupart des hémorragies surviennent pendant les trois premiers jours de vie. Elles sont le plus souvent dues à une hémorragie de la zone germinative sous-épendymaire.
La leucomalacie périventriculaire
Il s’agit des lésions nécrotiques de la substance blanche non myélinisée ou en voie de myélinisation. Chez les prématurés ces lésions cérébrales sont en seconde fréquence après l’hémorragie sous épendymaire.
Les complications digestives
Elles sont dominées par l’entérocolite ulcéro- nécrosante [35].
Il s’agit d’une nécrose ischémique de la muqueuse intestinale responsable d’un tableau occlusif avec rectorragie et pneumatose intestinale radiologique. Plusieurs facteurs de risques sont incriminés notamment l’immaturité, l’ischémie, l’hypoxémie mésentérique, l’alimentation entérale avec du lait inadapté, la présence d’un cathéter ombilical et l’exsanguino-transfusion.
Complications cardiovasculaires
Elles sont dominées par la persistance du canal artériel [9, 44].
Le canal artériel relie l’artère pulmonaire et l’artère aorte, notamment dans sa portion post-isthmique. Il permet au sang qui sort du ventricule droit de passer dans l’aorte au lieu d’aller vers les poumons. A la naissance les poumons deviennent fonctionnels et le canal artériel se ferme grâce à une contraction des fibres musculaires lisses de ces parois. Lorsque ce canal ne se ferme pas après la première semaine suivant la naissance, on parle de persistance du canal artériel.
Complications hématologiques
Anémie précoce
L’anémie du prématuré se définit par un taux d’hémoglobine inférieur à 13g/dl. Elle est due à un défaut de synthèse et/ou de réponse à l’érythropoïétine, à la faible masse globulaire du prématuré, à sa croissance rapide et aux prélèvements sanguins. L’anémie chez le prématuré est plus marquée et plus précoce que celle de l’enfant à terme. Ce phénomène est d’autant plus marqué que l’enfant est plus immature. Le traitement repose sur la transfusion, l’administration de fer et les injections d’érythropoïétine qui sont actuellement très controversées.
Anémie tardive
Elle est d’origine carentielle: faibles réserves en fer et en folates qui se constituent au dernier trimestre de la grossesse.
Sa prévention repose sur la prescription systématique de fer et de folates lors de la sortie de l’unité de néonatologie.
Complications infectieuses
Les différents systèmes immunitaires (immunités cellulaires, humorales et spécifiques) ne sont pas encore matures chez le prématuré, ce qui en conséquence, crée une grande susceptibilité aux infections. Les infections peuvent être materno-fœtales ou nosocomiales. Elles doivent être évoquées devant toute anomalie clinique ou métabolique.
Infection materno-fœtale
L’infections materno-fœtale est une infection néonatale primitive précoce, survenant dans les quatre premiers jours de vie. Elle est transmise par la mère à son fœtus en anté ou en per -natale.
Il existe trois (3) voies de contaminations :
– la voie systémique transplacentaire, secondaire à une bactériémie maternelle;
– la voie ascendante, la plus fréquente, secondaire à une colonisation du liquide amniotique par un germe pathogène provenant de la flore vaginale, avec ou sans ouverture de la poche des eaux ;
– la contamination par ingestion, inhalation et/ou atteinte cutanéo-muqueuse au cours du passage dans la filière génitale, voie la plus rare.
Infection nosocomiale
Le prématuré est d’autant plus à risque de développer une infection nosocomiale qu’il est plus prématuré (immaturité immunitaire) et qu’il est plus malade. Les infections les plus fréquentes sont celles à point de départ digestif (avec ou sans développement d’une entérocolite ulcéro-nécrosante), les surinfections pulmonaires et les infections sur cathéter, avec dans ce cas une fréquence plus élevée des infections à staphylocoques coagulase négatifs.
La prévention de ces infections est essentielle ; la grande majorité d’entre elles est manuportée. Il faut insister sur le lavage méticuleux des mains avant et après chaque soin, sur l’utilisation d’un matériel personnalisé, et chaque fois que cela est possible à usage unique.
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITERATURE
I. LE FAIBLE POIDS DE NAISSANCE
I.1. Prématurité
I.1.1. Définition et classification
I.1.2. Diagnostique de la prématurité
I.1.3. Facteurs étiologiques
I.1.3.1. Accouchement prématuré spontané
I.1.3.2. Les décisions médicales
I.1.4. Complications de la prématurité
I.1.4.1. Les complications respiratoires
I.1.4.1.1. La maladie des membranes hyaline(MMH) ou détresse respiratoire idiopathique
I.1.4.1.2. L’apnée du nouveau – né
I.1.4.1.3. Tachypnée transitoire du nouveau né
I.1.4.1.4. Dysplasie broncho-pulmonaire
I.1.4.1.5. Emphysème interstitielle
I.1.4.1.6. Pneumothorax
I.1.4.1.7. Hémorragie pulmonaire
I.1.4.2. Les complications métaboliques
I.1.4.2.2. L’hypoglycémie
I.1.4.2.3- L’hypothermie
I.1.4.3. Ictère néonatal
I.1.4.4. Les complications neurologiques
I.1.4.4.1. Hémorragie intra ventriculaire
I.1.4.4.2. La leucomalacie périventriculaire
I.1.4.5. Les complications digestives L’entérocolite ulcéro- nécrosante :
I.1.4.6. Complications cardiovasculaires Persistance du canal artériel(PCA)
I.1.4.7. Complication hématologique
I.1.4.7.1.Anémie précoce
I.1.4.7.2. Anémie tardive
I.1.4-8.Complications infectieuses
I.1.4.8.1. Infections materno-fœtales :
I.1.4.8.2. Infection nosocomiale
I.2. Le retard de croissance intra utérine
I.2.1- Définition et classification
I.2.2-Facteur étiologies
I.2.2.2. Causes placentaires
I.2.2.3. Causes fœtales
I.2.2.4. causes idiopathiques
I.2.3. Diagnostique du RCIU
I.2.3.1. Diagnostique au cours de la grossesse
I.2.3.2. Le Diagnostique de RCIU en période néonatale
I.2.4- Complications néonatales du RCIU
II.IDENTIFICATION DU FAIBLE POIDS DE NAISSANCE
II. 1. Généralités
II.2. Identification du faible poids de naissance par une méthode directe
II.3. Identification du faible poids de naissance par des méthodes indirectes
II.3.1. Relation entre le faible poids de naissance et la longueur du pied
II.3.2. Relation entre le faible poids de naissance et d’autres mesures anthropométriques
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A. METHODOLOGIE
I.CADRE D’ETUDE
I-1. Les locaux
I-1.2. La Néonatologie
I-1.3. Le Bloc opératoire
I-1.4. La Réanimation
I.2. Le Personnel
I.2.1. Personnel de la Maternité
I.2.2. Personnel de la Néonatologie
I.2.3. Personnel de la réanimation
II.PATIENTS32
II.1.Critères d’inclusion
II.2. Critères d’exclusion
II. METHODES
III.1. Période et type de l’étude
III.2.Echantillonnage
III.3. Recueils de données
III.4. Les variables étudiées
III.4.1. Les variables sociodémographiques
III.4.2. Les variables obstétricales et néonatales
III.4.3. Définition et méthode de mesure des paramètres
III.5. Analyse Statistique
I. PREVALENCE
II. CARACTERISTIQUES DE NOTRE POPULATION D’ETUDE
II.1- Caractéristiques de l’ensemble de la population
II.1.1-Caractéristiques des parturientes
II.1.1.1-Données générales et socio démographiques maternelles
a. L’âge
b. La parité
c.. Le niveau d’instruction
d. Origine géographique
e. Le statut matrimonial
II.1.1.2-Données relatives à la grossesse
a) L’âge gestationnel
b) Les consultations prénatales
c) Pathologies observées au cours de la grossesse
II.1.2. Données néonatales
II.1.2.1. Le sexe (n= 251)
II.1.2.2. Le poids (n = 251)
II.1.2.3. La taille (n=251)
II.1.2.4. Le périmètre crânien (n=251)
II.1.2.5. Le périmètre thoracique (n= 251)
II.1.2.6. Le périmètre brachial (n=251)
II.1.2.7. La longueur du pied (n = 251)
II.2.Caractéristiques des sous Populations
II.2.1. Caractéristiques Maternelles
II.2.1.1. Données sociodémographiques maternelles
II.2.1.2.Données obstétricales et pathologies de la grossesse
1) Parité et consultation prénatales
2) Pathologies au cours de la grossesse
II.2.2. Caractéristique du nouveau- né
III. ANALYSE DES DONNEES ANTHROPOMETRIQUES
III.1. Etude de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive positive, de la valeur prédictive négative et de l’indice de Youden de la longueur du pied pour le dépistage des nouveau –nés de faible poids(pn<2500g
III.1.1. Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative de la longueur du pied- valeur de l’indice de Youden
III.1.2. L’analyse du rapport de vraisemblance pour la longueur du pied
III.2. Corrélation Linéaire de Pearson
DISCUSSION
I. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION DE L’ETUDE
I.I Caractéristiques Maternelles
I.2 .Caractéristiques Néonatales
II.ANALYSE DES DONNEES ANTHROPOMETRIQUES DU NOUVEAU-NE ET VALEURS SEUL DE LA LONGUEUR DU PIED PERMETTANT DE DEPISTER LES NOUVEAU-NES DE FAIBLE POIDS
II.1 Corrélation linéaire de Pearson
II.2 Valeur Prédictive de la Longueur du Pied
II.2.1 Sensibilité, Spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative, indice de Youden et rapport de vraisemblance positive de la longueur du pied
II.2.2. Autres méthodes anthropométriques d’évaluations du faible poids de naissance
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
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