CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR

CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR

LA DOULEUR DANS Lโ€™HISTOIRE: (9,10)

Lโ€™idรฉe que lโ€™on sโ€™est faite de la douleur a variรฉ ร  travers lโ€™histoire au grรฉ des connaissances disponibles ร  diffรฉrentes รฉpoques et dans les diffรฉrentes civilisations. La douleur รฉtait souvent associรฉe ยซ au mal ยป. Durant la prรฉhistoire, lโ€™homme aurait considรฉrรฉ la douleur comme lโ€™oeuvre du dรฉmon. Lโ€™รชtre humain fait la relation entre une blessure ou un traumatisme et la souffrance. En revanche, la souffrance dont il ne perรงoit pas la cause, reprรฉsente un รฉvรฉnement mystรฉrieux qui ne peut venir que dโ€™une puissance surnaturelle. Dรจs lโ€™origine, le souci dโ€™allรฉger lโ€™humanitรฉ de ses souffrances fut une prรฉoccupation importante des mรฉdecins. Hippocrate dira : ยซ Soulager la douleur est une chose divine ยป. Cโ€™est-ร -dire que le mรฉdecin, lorsquโ€™il rรฉussit, est comme un dieu ; puissant et bienfaisant.

Cependant, lโ€™aphorisme signifie aussi bien que la sรฉdation de la douleur est le privilรจge des dieux. Lโ€™homme, lui, fait ce quโ€™il peut ! Les mรฉdecins de lโ€™antiquitรฉ, รฉgyptiens, grecs et plus tard les romains connaissaient bien les substances naturelles qui provoquent le sommeil et apaisent la douleur. Au Moyen Age et avec la montรฉe du christianisme, la douleur รฉtait considรฉrรฉe comme expiation et on abandonna progressivement la pharmacopรฉe antique. Lโ€™action des plantes hypnogรจnes faisait aussi courir le risque de surdosage parfois mortel et รฉtait considรฉrรฉe comme relevant de la sorcellerie, seule la sanctification prรฉalable de ces plantes autorisait ร  les utiliser. Les chirurgiens rรฉpugnaient ร  opรฉrer sur un corps endormi qui prรฉsentait tous les signes de la mort. Mรชme les malades croyaient ร  lโ€™efficacitรฉ du chirurgien en proportion du mal quโ€™il faisait. Quelques siรจcles dโ€™obscurantisme se succรจdent oรน seule la mรฉdecine arabe, notamment avec Avicenne (980โ€“1037), sโ€™intรฉressera aux analgรฉsiques. Vers la fin du Moyen Age, sous lโ€™influence de lโ€™รฉglise, la douleur devient rรฉdemptrice.

Celui qui souffre gagnera son paradis, mais aussi celui qui soulage les souffrances de son prochain. Les premiers hรดpitaux sont tenus par des religieux. Les interventions chirurgicales sont pratiquรฉes sous ยซ anesthรฉsie ยป. Des รฉponges imbibรฉes dโ€™opium, de lierre, de mandragore et de musc sont appliquรฉes au patient dรจs le XIIe siรจcle. Le XVIIe siรจcle voit รฉclore les moyens dโ€™analgรฉsie et dโ€™anesthรฉsie : le protoxyde dโ€™azote ou gaz hilarant. En 1792, sous la rรฉvolution franรงaise, lโ€™รฉther retrouve le jour. Larrey, chirurgien de Napolรฉon, applique du froid pour insensibiliser localement ses patients. Cโ€™est aussi sous lโ€™Empire, quโ€™on met en รฉvidence les propriรฉtรฉs analgรฉsiques de la morphine et anesthรฉsiques du chloroforme. En 1886, le paracรฉtamol est dรฉcouvert et quelques annรฉes plus tard lโ€™aspirine est nรฉe. Malgrรฉ ceci, et jusquโ€™au dรฉbut du XIXe siรจcle, un courant dโ€™opposition au besoin de traiter la douleur et dโ€™appliquer lโ€™anesthรฉsie opรฉratoire persiste, considรฉrant la douleur comme message dโ€™alarme pour des maux plus graves encore cachรฉs. Lโ€™intรฉrรชt pour la douleur chronique ne dรฉbutera quโ€™aprรจs la premiรจre guerre mondiale, avec lโ€™รฉmergence des douleurs neuropathiques des mutilรฉs et amputรฉs de cette guerre. Ce nโ€™est quโ€™ร  la fin de la deuxiรจme guerre mondiale, que lentement commence ร  รฉvoluer le statut de la douleur. Cโ€™est en 1953 que J. Bonica, anesthรฉsiste amรฉricain, introduit la notion de la douleur ยซ maladie en soi ยป et le concept de ยซ pain clinic ยป.

LES RELIGIONS ET LE SENS DE LA DOULEUR : (8,11,12)

La douleur est diversement interprรฉtรฉe par les religions et soulรจve la question infinie de la signification du mal. ร€ lโ€™aube des temps, du pays Maya ร  lโ€™ร‰gypte ancienne, la douleur est vรฉcue comme une punition des dieux aux faiblesses des hommes. Les hommes lโ€™endurent comme offrande aux divinitรฉs pour obtenir leur pardon. La position de la religion juive nโ€™est pas trรจs diffรฉrente, la douleur รฉtant liรฉe au mal. Le juste est heureux et sans histoire, le mรฉchant paie douloureusement son รฉcart. Cโ€™est pour cela que lโ€™histoire de Job, homme pieux รฉprouvรฉ ร  lโ€™extrรชme par Dieu, choque les esprits : la douleur est une รฉpreuve infligรฉe par Dieu permettant le mรปrissement du fidรจle. Mais la tradition juive autorise la rรฉvolte face ร  la douleur, elle est รฉtrangรจre ร  lโ€™ascรจse ou ร  la mortification. La religion chrรฉtienne considรฉrait la douleur comme consรฉquence du pรฉchรฉ originel dโ€™Adam et รˆve et comme opportunitรฉ de participer aux souffrances du Christ. Son sens รฉvolue dโ€™une douleur rรฉdemption en douleur compassion. Cโ€™est ainsi que les grands ordres religieux, soulageront la souffrance humaine en fondant les premiรจres structures hospitaliรจres.

De nos jours, lโ€™รฉglise admet sans รฉquivoque la nรฉcessitรฉ de calmer la souffrance tout en reconnaissant une force et une grรขce particuliรจres cachรฉes dans lโ€™expรฉrience de la souffrance. La possibilitรฉ de se rapprocher de Dieu par la souffrance, de faire de sa douleur une priรจre, serait davantage caractรฉristique caractรฉristique de lโ€™รฉglise orientale (orthodoxe). Pour les Protestants, la douleur est un malheur universellement partagรฉ quโ€™il faut guรฉrir, ร  chacun de dรฉcouvrir en lui les forces spirituelles nรฉcessaires pour mener le combat et vaincre cette douleur. Lโ€™Islam, qui รฉtymologiquement signifie ยซsoumission aux dรฉcrets de Dieuยป, interprรจte la douleur comme une fatalitรฉ. Elle nโ€™est pas un chรขtiment, ni une rรฉdemption. Le fidรจle se remet avec patience entre les mains de Dieu et tรฉmoigne par son endurance et son acceptation de lโ€™รฉpreuve. Les grandes religions orientales constatent le caractรจre douloureux de la condition humaine. Pour les hindouistes, avec la notion de karma, la douleur physique permet de retrouver la puretรฉ originelle et dโ€™achever ainsi le cycle des rรฉincarnations. Les bouddhistes considรจrent la souffrance comme une dimension indissociable de la vie, elle purifierait des actions mauvaises accumulรฉes dans cette vie ou lors dโ€™autres vies. Par la douleur, lโ€™homme forge son caractรจre et รฉlargit sa conscience de soi. ยซ Toute existence nโ€™est que douleur. Ne vous rรฉvoltez pas contre votre condition actuelle car elle est punition du passรฉ ยป (Premier Sermon du Bouddha). Chez les individus non religieux, lโ€™empreinte morale pesant sur la douleur persiste encore. Lโ€™idรฉe de la souffrance mรฉritรฉe venant punir la mauvaise conduite dโ€™un individu est encore profondรฉment enracinรฉe dans les consciences contemporaines. Elle suscite la rรฉvolte de celui qui ne se reconnaรฎt pas dans un tel chรขtiment. La peur et la plainte accompagnent souvent la douleur, ceci parce quโ€™on nโ€™arrive plus ร  accepter les travers du destin. Lโ€™explosion du recours ร  la psychothรฉrapie le confirme.

Douleur idiopathique, douleur psychogรจne : (47,48,50 ,51) Cโ€™est souvent au stade chronique que lโ€™origine idiopathique ou psychogรจne dโ€™une douleur finit par รชtre รฉvoquรฉe. Diffรฉrentes prรฉsentations cliniques peuvent รชtre considรฉrรฉes. Certaines entitรฉs pathologiques sont reconnues sans que nous en ayons une comprรฉhension satisfaisante ou des critรจres diagnostiques incontestables. Leur identification permet cependant aux mรฉdecins et aux patients une reconnaissance du trouble, essentielle au contrat thรฉrapeutique. On peut citer : la glossodynie, la fibromyalgie (douleurs diffuses invalidantes, avec cortรจge de troubles fonctionnels), cรฉphalรฉe de tension, ect. Dans ces cas, il est prรฉfรฉrable de parler de douleur idiopathique car nous ne connaissons pas les mรฉcanismes physiopathologiques en cause. Dans dโ€™autres cas, la description est imprรฉcise, variable dans le temps ; la sรฉmiologie est atypique, mal systรฉmatisรฉe. La connotation affective peut attirer lโ€™attention, de par les termes employรฉs pour dรฉcrire la douleur et son retentissement. Le diagnostic repose avant tout sur la nรฉgativitรฉ du bilan clinique et paraclinique, mais lโ€™absence de substratum anatomique lรฉsionnel initial ne suffit pas pour รฉvoquer une origine psychogรจne. On doit mettre en รฉvidence une sรฉmiologie psychopathologique, et lร , divers cadres nosologiques peuvent รชtre รฉvoquรฉs : conversion hystรฉrique, somatisation dโ€™un dรฉsordre รฉmotionnel (douleur par contraction musculaire), dรฉpression masquรฉe, hypocondrie โ€ฆ Dans tous ces cas, il sโ€™agit bien dโ€™une ยซ douleur exprimรฉe en termes dโ€™une lรฉsion tissulaire ยป, comme le souligne la dรฉfinition de lโ€™IASP. En fait, de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas purement psychogรจnes ; elles rรฉsultent plutรดt de lโ€™intrication de facteurs organiques et psychosociaux. En pratique, lโ€™indispensable รฉvaluation des facteurs psychologiques ne doit pas faire nรฉgliger la dรฉmarche diagnostique de lโ€™origine fonctionnelle ou organique de la douleur.

La douleur chronique cancรฉreuse : (4,34,37,59,60,61) La douleur liรฉe ร  un cancer peut rรฉvรฉler la maladie, apparaรฎtre au cours de lโ€™รฉvolution comme signe dโ€™une rรฉcidive locale ou dโ€™une mรฉtastase, survenir pendant ou aprรจs une procรฉdure diagnostique ou thรฉrapeutique. Prรจs de 80 % des patients cancรฉreux en รฉvolution prรฉsentent des douleurs intenses, en majoritรฉ liรฉes directement au cancer avec, le plus souvent, plusieurs localisations douloureuses. Un traitement antalgique bien conduit permet le maintien dโ€™une vie relationnelle de qualitรฉ, tant ร  la pรฉriode terminale de la maladie que lors des traitements ร  visรฉe curative. La survenue dโ€™une douleur chez un patient atteint dโ€™un cancer doit entraรฎner une rรฉponse rapide. Cette rรฉponse dรฉbute par une dรฉmarche dโ€™รฉvaluation en utilisant diffรฉrents outils et des procรฉdures bien รฉtablis. Les douleurs en cancรฉrologie sont le plus souvent chroniques et instables. Elles peuvent se prรฉsenter sous de multiples formes : douleurs par excรจs de nociception, neuropathiques, ou mixtes le plus souvent. La connaissance du mรฉcanisme physiopathologique de la douleur est un รฉlรฉment fondamental de la stratรฉgie antalgique. Les douleurs par excรจs de nociception sont secondaires ร  la mise en jeu des nocicepteurs pรฉriphรฉriques par des processus lรฉsionnels inflammatoires, ischรฉmiques et mรฉcaniques liรฉs ร  la tumeur ou aux traitements. Les mรฉdicaments employรฉs pour les traiter diminuent ou suppriment la transmission du message nociceptif des rรฉcepteurs pรฉriphรฉriques vers les centres spinaux et supraspinaux.

La stratรฉgie antalgique doit aussi prendre en compte lโ€™instabilitรฉ des douleurs notamment la prรฉsence dโ€™accรจs douloureux paroxystiques (ADP) qui existent selon les enquรชtes chez 50 ร  89 % des patients atteints de cancer. Ces ADP correspondent ร  des douleurs plus ou moins sรฉvรจres qui se manifestent sur un fond douloureux contrรดlรฉ. Ils surviennent en quelques secondes ou minutes et durent en moyenne 15 minutes bien que, chez certains patients, ils puissent persister plusieurs heures. Le nombre dโ€™ADP est en moyenne de quatre par jour. Ils sont souvent dรฉclenchรฉs par les mouvements.

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Table des matiรจres

INTRODUCTION
HISTORIQUE
Iโ€“SENS DE LA DOULEUR
II-LA DOULEUR DANS Lโ€™HISTOIRE
III-LA RELIGION ET LE SENS DE LA DOULEUR
METHODES ET MATERIELS
I- RECRUTEMENT ET MALADE
II- METHODOLOGIE DE TRAVAIL
III- CRITERES Dโ€™INCLUSION
III- CRITERES Dโ€™EXLUSION
RESULTATS
I-EPIDEMIOLOGIE
1 โ€“ Age
2- sexe
II-CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR
1-durรฉe dโ€™รฉvolution de la douleur
2-mode de rรฉvรฉlation de la pathologie douleureuse
3- type de la douleur
4-localisation de la douleur et pathologie initiale
III- EVALUATION DE Lโ€™INTESITE DE LA DOULEUR
IV- PRISE EN CHARGE AVANT LA CONSULTATION DOULEUR
1-consultation antรฉrieure
2-traitement prescrit
3-Efficacitรฉ du traitement antรฉrieur
V-PRISE EN CHARGE APRES LA CONSULTATION DOULEUR
1-Diagnostic
2- traitement prescrit
3-Traitement selon lโ€™รฉtiologie
VI- Lโ€™EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
1- Evolution du seuil de la douleur et รฉvaluation du soulagement
2-Retentissement da la douleur sur le plan socioprofessionnel
3-Effets secondaires
DISCUSSION
I-DEFINITION DE LA DOULEUR
II-EPIDEMIOLOGIE
1-Prรฉvalence
2-Age
3-Sexe
III-DEMARCHE ETIOLOGIQUE
1-La douleur aigue
1.1-Dรฉfinition
2.2-Approche de la douleur aigue
2-La douleur chronique
2.1-Dรฉfinition
2.2-Approche de la douleur chronique
a- Mรฉcanismes gรฉnรฉrateurs de la douleur chronique
b-Composantes interactives de la douleur chronique
2.3-Douleur chronique: nomadisme mรฉdical et examens
3-Etiologies de la douleur chronique
3.1-La douleur cancรฉreuse
3.2-Les douleurs chroniques non cancรฉreuses
a-Les douleurs chroniques rhumatologiques
b- Les douleurs neuropathiques
c-Cรฉphalรฉes
-Migraine
-Les cรฉphalรฉes symptomatiques
-les cรฉphalรฉes de tension
IV-Lโ€™EVALUATION DU PATIENT DOULEUREUX CHRONIQUE
1-Nรฉcessitรฉ dโ€™รฉvaluation
2-Outils de lโ€™รฉvaluation de la douleur chronique
2.1-Auto-รฉvaluation
a-Echelles
b-Echelles multidimensionnelles
2.2-Hรฉtรฉro-รฉvaluation
3-Evaluation somatique
3.1-Evaluation organique et bilan complรฉmentaire
a-Invention des traitements
b-Evaluation pluridisciplinaire
c-Evaluation psychologique
d-Evaluation du retentissement et du champ socio-รฉconomique
e-Evaluation de la douleur et du soulagement
f-Evaluation des objectifs ร  atteindre
j-Conduite thรฉrapeutique devant une douleur chronique
V-CONDUITE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE DOULEUR CHRONIQUE
1-Mรฉdicaments
1.2-Les antalgiques morphiniques : opiacรฉs
a-Opioรฏdes forts ยซ agonistes purs ยป :morphine et dรฉrivรฉs
-Morphine ร  libรฉration immรฉdiate
-Morphine ร  libรฉration prolongรฉe
-Indication ร  la morphine
-Effets secondaires de la morphine, prรฉvention et traitement
b-Agonistes antagonistes morphiniques
-Buprรฉnorphine
-Nalbuphine
-Pentazocine
-Effets secondaires des agonistes antagonistes
c-Opioides faibles ยซ agonistes purs
-Dextroproxyphรจne
-La codeine
-Tramadol
-Effets secondaires
1 .2-Les antalgiques non morphiniques
a-Acide acetylsalicylique et AINS
-Acide acetylsalicylique
-Antalgiques dรฉrivรฉs des AINS
-Antalgiques dรฉrivรฉs des AINS
b-Le paracetamol et ses effets secondaires
c-La noramidopyrine
1.1-Les mรฉdicaments coantalgiques
a-Les AINS envisagรฉs comme antalgiques
b-Les antidรฉpresseurs
c-Les antiรฉpileptiques
d-Autres coantalgiques
e-Anxiolytiques et sรฉdatifs
f-Les corticoรฏdes
2-Les principales rรจgles dโ€™utilisations des antalgiques (morphine
3-Initiation du traitement antalgique
3.1-Rotation des opioรฏdes
3.2-Regles simples de passage entre les diffรฉrentes voies
4-Mรฉthodes antalgiques non mรฉdicamenteuses
4.1-La neurostimulation รฉlรฉctrique transcutanรฉ et acupuncture
a-Neurostimulation รฉlรฉctrique transcutanรฉe
b-Acupuncture
4.2-Rรฉรฉducation et reconditionnement physique
3 .4-Techniques anesthรฉsiques
a-Bloc nerveux diagnostic
b-Bloc nerveux thรฉrapeutique
c-Techniques neurochirurgicales
4.4-Indication
a-Stratรฉgie dโ€™รฉvaluation et de traitement des douleurs cancรฉreuses
b-Stratรฉgie dโ€™รฉvaluation et traitement des douleurs neuropathiques
c-Stratรฉgie dโ€™รฉvaluation et de traitement des lombalgies chroniques
d-Stratรฉgie thรฉrapeutique des migraines
VI-PERSPECTIVES DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
1-Introduction dโ€™un enseignement de la douleur dans les facultรฉs de mรฉdecine
2-Crรฉation dโ€™une documentation spรฉcialisรฉe sur la douleur
3-organisation des unitรฉs ou de centres de traitement de la douleur
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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