Caractéristiques cliniques de nos malades concernant l’asthme

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EXPRESSION DES RESULTATS

Pour l’asthme, l’intensité et la fréquence seront exprimés suivant les types cliniques établis par BLANCHON (1) selon lequel on reconnaît cinq types cliniques en fonction de la gravité des manifestations.
En ce qui concerne la rhinite, nous avons réservé nos observations aux cas de malades qui présentent uniquement des manifestations personnelles.
Par contre, nous avons essayé de quantifier ces manifestations cliniques par l’utilisation arbitraire de croix, à savoir:
· zéro croix pour absence de manifestation
· + pour légère manifestation
· ++ pour moyenne
·· +++ pour forte et même très forte manifestation

Caractéristiques épidémiologiques de nos malades

Dans ce chapitre, nous avons déterminé:

La fourchette d’âge: à l’intérieur de laquelle se situent nos malades.

La rhinite peut exister même à la naissance mais, il est difficile d’établir le diagnostic clinique objectif chez le nourrisson.
Aussi, l’âge inférieur concernant notre lot se situe à 5 ans et le diagnostic, est fait non seulement à partir de l’interrogatoire mais aussi à la mise en évidence des signes cliniques de rhinite. Tandis que le diagnostic est plus facile à établir alors même qu’il y a beaucoup d’éléments différentiels à ne pas négliger.
Donc, dans notre étude, la fourchette d’âge est de 5 à 60 ans. Le choix de l’âge de 60 ans est également arbitraire. Mais chez les personnes âgées de plus de 60 ans, le diagnostic de l’asthme à travers toutes les broncho-pneumopathies obstructives, devient difficile surtout, quand toutes ces maladies (asthmatiques ou non) évoluent vers le carrefour commun que l’on appelle « le broncho-pneumopathie ». Le choix du plafond à 60 ans est donc dicté par le souci de commettre le minimum d’erreurs dans nos recherches.(1) II.1.2.Moyenne d’âge:
Sur le plan sexe et dans la série que nous étudions, nous rencontrons une distribution presque équivalente entre le sexe masculin et le sexe féminin avec une légère prédominance non significative du sexe féminin. La moyenne d’âge globale est de plus ou moins de 22 ans.

Distribution histographique:

Enfin, nous avons établi une distribution histographique par rapport à des tranches d’âge arbitrairement choisies par nos soins et en nous référant à la courbe, nous observons un mode histographique entre le groupe de 10 à 30 ans; ce qui rejoint les données classiques d’asthmologie et de rhinologie.

Les associations morbides:

Le travail concerne justement les réflexions afférentes à l’association asthme-rhinite.
Nous réserverons l’élément rhinite dans le chapitre sémiologique le concernant. Par contre, nous apporterons une considération plus complète aux autres manifestations allergiques associées à la fois à l’asthme et à la rhinite. Nous indiquerons tout simplement l’ordre de fréquence de ces manifestations. Et d’abord, dans notre travail, nous remarquons que la migraine est l’élément le plus retrouvé et suivi de l’urticaire qui, elle, est égale à 29 sur 51 maladies.

Etude de la rhinite 

La rhinite est l’élément obligatoirement associé à l’asthme et qui contribue à renforcer la notion d’étiologie allergique.
Dans notre travail, nous allons considérer les éléments les éléments ci-après:
– installation de la rhinite par rapport à l’asthme.
– intensité de la rhinite par rapport au type clinique de l’asthme
– le caractère complète ou incomplète du trépied de la rhinite.
– l’étude comparative d’évolution des crises de rhinite et de crises d’asthme.

Caractère complet ou incomplet du trépied

Cliniquement, on apprécie le tableau non seulement en fonction de l’intensité des signes présentés par le malade, mais aussi en fonction de la présence effective de trois éléments du trépied au cours des poussées aiguës.
Ici, l’étude devrait être logiquement analytique en considérant l’intensité de chacun des signes qui forment le trépied.
A notre avis, le trépied est toujours complet, mais les manifestations de chaque élément sont différentes à tel point que certains signes sont tellement forts qu’ils masquent les autres jusqu’à obtention d’un oubli total de la part des malades.
Toutefois, la dynamique évolutive des trois éléments du trépied est très capricieuse : les signes présent au cours d’une première consultation peuvent être absents lors d’une deuxième consultation, et peuvent réapparaître plus tard.
Dans notre travail actuel, la symptomatologie est incomplète dans 17 cas des malades, soit à peu près dans 35% de cas. Et nous avons remarqué au cours de l’anamnèse que l’obstruction est l’élément qui a été rencontré comme absent dans la plupart des cas. Ces qui n’est conforme aux travaux publiés par la plupart des auteurs européens selon lesquels l’obstruction nasale constitue un élément constant mais aussi l’élément le plus difficile à traiter. Après l’obstruction nasale, c’est l’éternuement qui manque dans quelque dossiers.
Tandis que la rhinonhée le signe le plus fidèlement retrouvé. Il faut attendre la chapitre des commentaires pour nous permettre d’apporter une appréciation beaucoup plus valable à cette situation.

Autres facteurs allergiques:

En-dehors des recherches allergiques, nous signalons la fréquence des tests microbiens positifs souvent explosifs que nous avons présentés dans le présent travail sous forme d’autres facteurs allergiques. Nous avons utilisé comme allergène le M R V (stallergène) qui représente un mélange polymicrobien fabriqué par le laboratoire de l’Institut MERIEUX. Nous avons essayé de quantifier également les résultats par utilisation des croix avec cette remarque que le début de positivité des tests cutanés commence à 6 mm au groupe d’âge considéré; le facteur infectieux est moins important chez l’enfant et le nourrisson. Dans la série que nous présentons, le maximum de positivité est représenté par:
deux croix (++): 2 malades;
une croix (+): 22 malades;
plus ou moins (+): 9 malades;
zéro croix: 8 malades.
A la limite de la positivité (+): 9 malades.

Etude de l’évolution comparée entre la rhinite et l’asthme:

La réponse au traitement institué: 

Dans l’ensemble, la réponse au traitement institué, souvent à base de bronchodilatateurs simples et de2 avec un antihistaminique souvent représenté par le kétotifène, est favorable à la fois pour l’asthme et la rhinite.
Il importe toutefois de nuancer ces réponses par rapport à la rapidité de la cédation du symptôme et par rapport à l’importance dans la rémission de ces symptômes.
Ici encore, nous avons utilisé la méthode des croix pour quantifier ces réponses au traitement.
Et nous avons obtenu comme résultats:
– 44 cas de réponses favorables pour la rhinite
– 43 cas de réponses favorables pour l’asthme
Ce qui laisse penser à une superposition presque totale de l’amélioration obtenue dans les deux symptômes. Ce qui converge encore vers les données selon lesquelles la composante allergique est majeure sinon exclusive.

Nous signalons la prédominance des indications de désensibilisation spécifique dans l’arsenal thérapeutique utilisé et avec enregistrement de l’efficacité réelle ressentie à la fois par le malade et contrôlé par le médecin.
Nous verrons quand même que sur le plan anamnestique des symptômes qui régressent au cours du traitement, certains signes répondent mieux que d’autres.

Evolution comparée des deux tableaux « rhinite » et « asthme »

Le traitement comporte à la fois celui de l’asthme et celui de la rhinite, réduit aux antihistaminiques. Néanmoins, certains produits misent à la fois sur la composante bronchospastique et les crises d’asthme. Ici, nous nous sommes aperçus que la réponse initiale à l’application des traitements est parallèle dans les deux cas. Et nous remarquons tout de suite que l’évolution n’est plus parfaitement parallèle dans les deux cas, que l’élément difficilement réversible reste l’obstruction nasale. En même temps, si l’asthme régresse de façon satisfaisante sur le plan des crises dyspnéiques bronchospastiques, on enregistre quand même de façon non négligeable, des signes équivalents représentés surtout par la toux sèche, spasmodique et à répétition.
Au total, l’évolution est parallèle dans 25 cas de malades après une observation de 6 mois à un an de traitement.

ASTHME ALLERGIQUE

Aspects épidémiologiques:

La fréquence globale de l’allergie:

Le domaine épidémiologique de l’asthme a toujours été un domaine très complexe. Les données statistiques sont si hétérogènes que les chiffres varient considérablement. La fréquence globale avancée par Brun et Le Ménager en 1980 a été de 3% (32) en 1987, Dry l’a évaluée aux environs de 6 à 10% (22).
A Madagascar, les études faites n’ont été que séquentielles et les travaux de Andrianalison en 1984 ont un taux de prévalence global de 0,68% dans toute l’île(1). Cependant, les variations régionales sont très importantes selon Raholimina(49), car le taux maximal est rencontré sur la côte est. Par ailleurs, l’asthme occupe le douzième rang dans la classification des principales causes de mortalité.

Hérédité et allergie:

L’allergie est héréditaire dans 75%. Le risque d’atopie lié à l’hérédité est de 40 à 70% lorsque les deux géniteurs sont allergiques. En cas d’un seul géniteur, le risque se situe entre 30 et 50% (47).
Mais l’influence de l’hérédité varie selon l’âge: elle est importante avant la puberté surtout chez le jeune enfant; le rôle des facteurs d’environnement serait prépondérant ultérieurement (25).
Selon Just et Coll, le facteur héréditaire peut prévaloir soit par le biais d’hyperactivité bronchique soit par celui de l’allergie, mais cette notion est loin d’être obligatoire (49).

Les chiffres avancés par Blanche Dawson est de 53% d’enfants asthmatiques ayant eu des antécédents familiaux d’asthme (25). Classiquement, F.B. Michel et Clauzel ont dénombré 50 à 75% d’allergies si les deux géniteurs le sont, et 25 à 30% si un géniteur l’est, surtout du côté de la mère (38).
Les travaux de Andrianalison ont rapporté en 1984 66,3% de sujets asthmatiques qui ont eu des antécédents allergiques familiaux(1). Néanmoins, aucune règle génétique n’a pu être mise en évidence (32).

Multifactorialité de l’asthme:

Comme l’asthme est multifactoriel, d’antres facteurs doivent être envisagés: la condition sociale, les conditions de vie et l’exposition professionnelle, peuvent être déterminantes dans l’asthme, une mauvaise hygiène de l’habitat et la promiscuité constituent des facteurs de risques.
Statistiquement, l’incidence est beaucoup plus élevée dans les familles nombreuses et les manifestations les plus sévères sont rencontrées dans les classes défavorisées(25).
La manipulation des produits irritants pour les bronches augmente la fréquence de l’asthme dans certaines catégories de profession: boulangers et pâtissiers, peintres, agriculteurs, l’industrie moderne des matières plastiques (14,34).
A Madagascar, la part qui revient à cette pollution professionnelle n’est pas encore établie même si des cas ont été rencontrés dans le service.
En ce qui concerne l’environnement, l’appareil respiratoire est exposé aux nuisances des particules de l’atmosphère. Et chez l’asthmatique, les lésions
bronchiques aggravent les effets locaux des substances inhalées et développent facilement l’infection. Les principales composantes de l’air atmosphérique (le dioxyde de souffre, des fumées industrielles, le monoxyde d’azote, des fumées du tabac et du gaz d’échappement) peuvent induire une insuffisance respiratoire. Ces faits déclenchent une constriction et une réduction de l’activité muco-ciliaire.

A Madagascar, l’environnement atmosphérique, les contrastes climatiques font qu’il existe des régions défavorables et des régions propices aux asthmatiques. Le climat chaud et humide de la côte Est est souvent incriminé; le climat chaud et sec de la côte Ouest fait de cette zone une zone de cure climatique pour les malades (47). Les hauts plateaux sont plutôt défavorables à cause de la pollution industrielle et la pullulation des gaz d’échappement.

L’âge de début:

L’âge de début de l’asthme allergique se situe aux environs de 5 ans (15), 80% avant 5 ans (31,32) à un taux plus élevé chez les garçons que chez les filles (22), à une proportion de deux garçons sur une fille (24).
D’après Corner, 2% ont débuté avant 2 ans, 5 à 6% à 5 ou 6 ans (47).
Selon J. Charpin, d’une façon générale, les manifestations d’atopie débutent tôt dans la vie et ce d’autant plus qu’il existe une hérédité allergique(14).
L’âge influe sur la localisation des manifestations et parait induire une mutation des formes de l’allergie: volontiers cutanées ou parfois digestives dans les premières semaines de la vie (l’eczema atopique qui apparaît souvent chez le nourrisson), et plus tard, elle affecte l’arbre respiratoire (l’asthme de l’enfance et la rhinite saisonnière au cours de l’adolescence) (15).

Le tableau clinique classique

Définition

Laennec a déjà connu le rôle prépondérant du spasme bronchique et a défini l’asthme comme une dyspnée survenant par attaque dans l’intervalle desquelles la respiration est quelquefois tout à fait libre (64).
Selon Charpin et Vervloet, et bien d’autres auteurs: l’asthme n’est pas une maladie mais un ensemble clinique qui relève de causes si diverses. C’est un syndrome constitué du point de vue clinique par de paroxysmes dyspnéiques, sibilants, spontanés, à prédominance vespéro-nocturne et au point de vue fonctionnelle par un syndrome obstructif spontanément variable ainsi que par une hyperactivité toute particulière des bronches en face des médiateurs cholinergiques (16).

En 1988, « l’Américan Thoracoc Society » a proposé la définition suivante: « crises de dyspnée expiratoire avec production de sibilances dues à une obstruction bronchique regressive spontanément, ou sous l’influence de médicaments bronchodilatateurs » (20).
Enfin, l’asthme allergique selon Pradalier (46), est un asthme avec un mécanisme lié à un conflit antigène-anticorps, correspondant à l’une des 4 classes de la classification des mécanismes allergiques de Gell et Coombs (26). En fait, dans l’état actuel de nos connaissances, le terme « asthme allergique » ne correspond pratiquement qu’à l’asthme médié par un conflit allergène (presque toujours un pneumallergène) -anticorps (de type IgE spécifique) c’est-à-dire type I de la classification de Gell et Coombs.
D’après J. Vialatte, Les manifestations broncho-pulmonaires de l’allergie peuvent intéresser les voies respiratoires (trachées ou bronches) ou le parenchyme pulmonaire et aboutir dans les deux cas à une insuffisance respiratoire initialement paroxystique et secondairement plus ou moins permanente (60). L’asthme est initialement caractérisé par des crises dyspnéiques à prédominance expiratoire souvent précédées de prodromes qui permettent de les prévoir: obstruction nasale ou rhinonhée, toux, troubles digestifs, modification du sommeil ou caractère. La crise évolue en deux temps: initialement dyspnée silencieuse sans signe d’auscultation, secondairement bruyante et sifflante avec de nombreux sibilants perçus à distance.
Sa durée est variable de quelques heures à un jour ou deux; les améliorations initiales peuvent être suivies de reprises pendant quelques jours, l’ensemble constituant l’attaque d’asthme. C’est l’exploration fonctionnelle qui montre un trouble ventilatoire obstructif (T.V.O) après un certain temps d’évolution (60).

Classification

Vialatte a classifié l’asthme d’après la gravité (appréciée par la fréquence et l’intensité) des crises, la qualité des rémissions intercritiques et la période évolutive en quatre types évolutifs (60):
– type I: crise trimestrielle – 3 ou 4 par année
– type II: crise mensuelle – 10 ou 12 par année
– type III: crise hebdomadaire en période dangereuse
– type IV: crise presque quotidienne et souvent dyspnée continue.
Les type I et II sont des asthmes communs et les types III et IV sont des asthmes sévères.
Selon Blanchon par contre, la classification varie selon différents critères (5):
1- En fonction de l’évolution du syndrome asthmatiforme au cours de l’existence:
– asthme infantile
– asthme de l’adulte jeune
– asthme tardif
2- En fonction des circonstances déclenchantes:
– allergie
– infection
– facteurs digestifs
– facteurs psychiques
– exercice physique
En résultat, plusieurs facteurs étilogiques interviennent à la fois. La cause unique constitue une circonstance exceptionnelle.
3- Selon les degrés d’activité avec six critères: (tabl.1)
– la fréquence des crises
– l’intensité des crises
– le caractère nocturne des crises
– la fréquence des hospitalisations
– l’instabilité bronchique
– l’existence ou non d’une dyspnée continue

Table des matières

A. INTRODUCTION
B. PREMIERE PARTIE
I. METHODOLOGIE DE L’ETUDE
I.1. Enquête anamnestique
I.2. Examens cliniques
I.3. Examens paracliniques
II. EXPRESSION DES RESULTATS
II.1. Caractéristiques épidémiologiques de nos malades
II.2. Caractéristiques cliniques de nos malades concernant l’asthme
II.3. Etude de la rhinite
II.4. Recherche étiologique dans les antécédents
II.5. Etude de l’évolution comparée entre l’asthme et la rihnite
III. ANALYSE DES RESULTATS
IV. SUGGESTIONS
C. DEUXIEME PARTIE 43
I. ASTHME ALLERGIQUE
I.1. Aspects épidémiologiques
I.2. Tableau clinique classique
I.3. Aspects physiopathologiques et étiopathogéniques
I.4. Aspects thérapeutiques
II. RHINITE ALLERGIQUE
II.1. Epidémiologie
II.2. Formes cliniques
II.3. Aspects physiopathologiques avec notions physiologiques
II.4. Traitement
III. ASSOCIATION ASTHME-RHINITE
D. CONCLUSION

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