Caractéristiques cliniques de l’AOMI

AOMI : Généralités

L’athérosclérose est la première cause d’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) [21]. L’AOMI est une maladie dégénérative qui touche toutes les artères de l’organisme. Elle n’est donc généralement pas isolée, mais elle s’accompagne d’une atteinte symptomatique ou non d’autres territoires. La physiopathologie de l’AOMI est une lésion d’athérosclérose se caractérisant tout d’abord par des stries lipidiques, petites macules jaunâtres soulevant l’intima. L’évolution se fait vers la formation de plaques plus ou moins scléreuses et riches en lipides. Ces plaques se calcifient et finissent par s’ulcérer, puis favorisent la formation de dépôts fibrino-plaquettaires et de thrombi cruoriques. Par ailleurs, elles rétrécissent la lumière artérielle et finissent par provoquer une oblitération complète du vaisseau, parfois brutalement accélérée par la formation d’un thrombus. Les plaques athéroscléreuses se localisent avec une plus grande fréquence au niveau de l’aorte sous-rénale, de la terminaison de l’artère fémorale superficielle et à l’origine de l’artère tibiale postérieure.

La deuxième localisation de prédilection concerne les artères iliaques. Dans le cas particulier où l’AOMI est principalement liée au diabète, ce sont les artères de jambe qui sont atteintes avec prédilection [22] Les conséquences cliniques d’une obstruction artérielle ou d’une sténose sont variables selon le territoire et le réseau artériel collatéral. La symptomatologie va de la claudication des membres inférieurs (CMI) aux douleurs de repos et l’ischémie critique. La prise en charge de l’AOMI doit prendre en compte les notions d’épidémiologie et notamment de facteurs de risque. Il est également important de connaître l’évolution naturelle de la pathologie afin d’en comprendre la sévérité. Il faut avoir à l’esprit que l’athérosclérose est une maladie généralement diffuse atteignant également les coronaires ou les artères à destinée encéphalique [21]. L’incidence annuelle est fortement dépendante de l’âge, du sexe et des facteurs de risque cardiovasculaire. L’incidence de l’artériopathie asymptomatique entre 55 et 74 ans est de 10 % [23].

La prévalence de l’artériopathie des membres inférieurs est relativement élevée dans une population de plus de 55 ans, mais elle est souvent asymptomatique. L’examen clinique basé sur la palpation des pouls et la mesure de l’index bras-cheville ont tendance à surestimer la prévalence, alors que les questionnaires la sous-estiment. Certains suggèrent de considérer comme critère diagnostique la baisse de l’index sur les deux artères distales d’un même membre [24]. Il faut donc insister sur l’importance du dépistage de l’AOMI. La mesure des index de pression systolique sur les artères distales semble être le meilleur moyen d’établir le diagnostic [25] . L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une maladie fortement prévalente, surtout chez les personnes âgées. Cette maladie confère un risque cardiovasculaire important. L’absence de symptôme systématique lors de cette atteinte, nécessite, pour en faire le diagnostic précocement, quelques mesures cliniques simples, au minimum la recherche des pouls distaux, au mieux le calcul de l’index de pression systolique.

Malgré les faits énoncés précédemment, les éléments du diagnostic et d’extension sont rarement recherchés chez les patients asymptomatiques, même chez ceux porteurs de facteurs de risque cardiovasculaire [26]. Le premier constat, que l’on a tous envie de faire devant ces données épidémiologiques peu satisfaisantes, est la nécessité d’une optimisation de la formation médicale où l’artériopathie périphérique est insuffisamment enseignée. Cependant, la formation médicale continue dans ces domaines vasculaires où la science évolue à grand pas. Cette optimisation de la formation doit, bien-entendu, concerner aussi bien les médecins spécialistes que les médecins généralistes. En effet, dans ces pathologies chroniques où l’observance est réputée et connue comme médiocre, la relation thérapeutique est centrale. C’est le médecin traitant qui doit être le pivot à la fois du diagnostic, et de la prise en charge de son patient artériopathe, même si, de temps à autre, un avis spécialisé est incontournable [26]. La prise en charge des facteurs de risque vasculaire est essentielle pour le devenir de ces patients [27] .

Fréquence de l’AOMI chez les coronariens L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une pathologie fréquente, dont la prévalence varie de façon importante, de 2 à 48,5%, selon la population étudiée (patients asymptomatiques versus patients à haut risque cardiovasculaire) et la méthode de dépistage utilisée [28-33]. La prévalence de l’AOMI serait en réalité sous estimée, car elle varie en fonction du mode de dépistage. La mesure de l’IPS permet de la multiplier par cinq [34]. Cette prévalence varie entre 10,4% chez les patients à haut risque cardiovasculaire, et 38% chez les patients présentant des symptômes évocateurs d’AOMI [35]. Les études GETABI en Allemagne [36], REGICOR en Espagne [37], PANDORA en Belgique [38] et l’opération des pas pour la vie en France [39] ont retrouvé, par la mesure de l’IPS, entre 15 et 25% d’AOMI asymptomatique. La prévalence de l’AOMI chez les coronariens est très supérieure à celle de la population générale, de 6 à 39% versus 0,8 à 6,9% [40-42] Dans l’étude Ipsilon, qui s’est basée sur la mesure de l’IPS chez la population des coronariens comme moyen de dépistage, la prévalence globale de l’AOMI a été de 26,6%, et elle a été asymptomatique dans plus de la moitié des cas [25]. Dans le registre Monica-Toulouse, un travail qui a consisté à évaluer la prévalence de l’AOMI, et sa valeur pronostique chez des patients hospitalisés pour épisode coronarien aigu en Haute Garonne. Elle a été plus élevée, à 13,4% [43].

Dans le registre USIC2000, qui est un registre prospectif incluant les patients pris en charge en unités de soins intensifs, dans les 48h suivant un infarctus du myocarde, la prévalence de l’AOMI a été estimée à 9,3%. Les patients avec AOMI ont été plus souvent à l’entrée en classe Killip III et IV (respectivement 9,8 et 4,2% vs 5,2 et 2,5%, p<0,0001). La fraction d’éjection était estimée inférieure à 35% chez 18,1% des artéritiques et 11,4% de non-artéritiques (p<0,0002) [44]. Dans le registre USIC 95, la prévalence de l’AOMI a été de 10,6% [45]. Alors que dans l’étude PREVENIR [46], cette prévalence a été de 9,8%. Le registre PAMISCA en Espagne a permis d’étudier la prévalence de l’AOMI chez les patients âgés de plus de 40 ans, hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu. L’IPS a permis de diagnostiquer l’AOMI dans 39,8% des cas, 32,8% ont eu des claudications intermittentes [47]. Dans une étude Française faite au service de chirurgie cardiovasculaire, au CHU de Dijon, sur 146 coronariens, celle-ci a trouvé des lésions d’AOMI sans sténose significative (IPS=0,85+ou–0,17) qui existaient dans 18,8% des cas, alors qu’une sténose supérieure à 50% (IPS=0,58+ou – 0,10) a été retrouvée chez 20% des patients [48]. Chez les sujets coronariens de l’étude CASS, la présence d’une AOMI est un facteur pronostic de mortalité à long terme plus important que les antécédents d’infarctus du myocarde ou la sévérité de l’angor. Dans l’étude SPRINT, la présence d’une AOMI est un facteur pronostic péjoratif de mortalité à la phase aigue d’un IDM [49]. La fréquence de l’AOMI dans notre population coronarienne a été de 28% (n=42). On a eu 9 cas (6%) de médiacalcose. Ce résultat objective une fréquence élevée de l’AOMI chez les coronariens qui est tout à fait comparable avec les données des autres études, incluant des patients coronariens de haut risque cardiovasculaire.

Particularités des artéritiques coronariens

Chez un patient coronarien, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) n’est pas rare. Plusieurs travaux évoquent un pronostic plus péjoratif chez ces patients comparés aux non-artéritiques. La présence de l’AOMI chez un coronarien est considérée comme un facteur pronostique indépendant [37] ; ainsi le dépistage des localisations extracardiaques de l’athéromatose devrait être discuté chez tout patient ayant présenté un événement coronarien majeur [75]. De même, l’étude prospective réalisée par ARONOW et AHN, concernant 1886 patients âgés de plus de 62 ans évaluant le degré d’association entre l’AOMI, les pathologies coronariennes et les AVC a retrouvé 22% d’artéritiques chez les patients ayant une maladie coronaire et 27% chez les patients avec un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de maladie coronaire [76]. L’étude CAPRIE, incluant près de 20000 patients, retrouvant les mêmes résultats et montrant que 15,2% des patients ayant une pathologie coronarienne ont été artéritiques. Ce chiffre augmentait à 19% en ajoutant les patients avec un antécédent d’accident vasculaire cérébral [77].

L’étude REACH, étude prospective, observationnelle, menée sur deux ans (2003-2004) dans 44 pays, incluant 67888 patients âgés de plus de 45 ans et porteurs d’une maladie cardiovasculaire avérée coronarienne, cérébrale ou des membres inférieurs, retrouve une association d’au moins deux pathologies vasculaires dans 15,9% des cas[78]. Dans l’étude PARTNERS, parmi les patients coronariens, 16% étaient artéritiques [79]. Dans le registre Ipsilon, les patients ayant une angine de poitrine ont représenté 28,1%, ceux ayant un IDM ont représenté 25,9%. La prévalence de l’AOMI a été de 26,6% [25]. Notre étude rejoint les données de la littérature et montre que la fréquence de l’AOMI chez les coronariens a été de 28%. L’angine de poitrine représente 10% de la maladie coronaire, le SCA ST+ représente 20%, le SCA ST- représente 23,3%, alors que la cardiomyopathie ischémique représente 46,7%. On n’a pas trouvé de relation significative entre AOMI et le type de la maladie coronaire et on a trouvé une relation significative entre AOMI et l’altération modérée de la FEVG en analyse uni variée.

Le dépistage par IPS : Plus de 60 ans après sa première description par Winsor, l’IPS est reconnu comme étant la méthode paraclinique la plus simple pour faire le diagnostic d’AOMI, notamment chez les patients à risque [83]. Quelle que soit la méthode de calcul de l’IPS, l’âge supérieur à 70 ans, le sexe masculin, le tabagisme actif, le diabète, l’HTA, ainsi que la douleur à la marche et la présence d’une anisotension brachiale sont des facteurs indépendamment associés au risque d’AOMI [84]. En médecine générale, la prévalence de l’AOMI est de l’ordre de 9-11% chez les patients âgés de 40 à 50 ans. Elle était de 39,8% en cardiologie, 35,3% en endocrinologie et de 50,2% en gériatrie [85]. La réalisation d’IPS en médecine interne permet de dépister près de 1 patient sur 2 à haut risque cardiovasculaire. Le bénéfice en terme de possibilités de préventions, d’optimisations de la prise en charge cardiovasculaire et en terme de réduction du nombre d’événements cardiovasculaires attendus est majeur [78]. L’AOMI est un indicateur de risque accru d’événements cardiovasculaires et un marqueur de mauvais pronostic. Cependant, la forme asymptomatique reste sous diagnostiquée chez les patients ayant eu un événement coronarien [86,87]. Dans notre étude, on rejoint les résultats de la littérature avec 6% de forme asymptomatique. L’IPS indique une AOMI avec une sensibilité de 95% et une spécificité voisine de 100% [88]. C’est un moyen aussi bien de dépistage que de suivi thérapeutique. Au-dessus de 1,30, il définit une médiacalcose jambière [81]. La sensibilité, la spécificité ainsi que la simplicité de la mesure de l’IPS plaident en faveur de son intégration systématique à l’approche clinique des sujets à haut risque d’AOMI. Sa diffusion auprès des médecins généralistes nous parait intéressante afin d’assurer un dépistage précoce de l’AOMI, notamment dans sa forme asymptomatique où la prévention peut jouer pleinement son rôle [89].

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Type de l’étude
II.2. Population d’étude
II.2.1. Critères d’inclusion
II.2.2. Critères d’exclusion
II.3. Collecte de données
II.3.1. Caractéristiques sociodémographiqes des patients
II.3.2. Caractéristiques cliniques
II.3.3. Protocole d’étude
II.4. Méthode de recherche
II.5. Analyse statistique
II.6. Considérations éthiques
III. RESULTATS ET ANALYSE
III.1. Résultats descriptifs
III.1.1. Caractéristiques épidémiologiques du lot total
III.1.2. Les facteurs de risque cardiovasculaire
III.1.3. La coronaropathie
III.1.4. Caractéristiques cliniques de l’AOMI
III.2 Résultats analytiques univariés
III.3 Résultats analytiques multi variés
IV. DISCUSSION
IV.1 Introduction
IV.2 Fréquence de l’AOMI
IV.3 Les particularités de l’AOMI chez les coronariens
V. CONCLUSION
VII. RESUMES
VI. ANNEXES
VIII. BIBLIOGRAPHIE

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