Caractéristiques biomécaniques des plaques LCP

Historique de l’évolution de l’ostéosynthèse par plaque Initialement,

le traitement de référence des fractures des os longs chez les petits animaux s’est fait par utilisation d’une plaque standard. La stabilité du montage est obtenue, dans ce cas, par la friction entre la plaque et l’os. Cette technique d’ostéosynthèse nécessite un contact étroit entre la plaque et l’os et, par conséquent, un modelage précis de la plaque pour l’adapter à la forme de l’os. Ce travail de modelage peut être long et peut prolonger le temps opératoire. Le principal inconvénient de cette technique est un écrasement des tissus entre la plaque et l’os et notamment du périoste. Un deuxième concept est ensuite apparu avec le développement des plaques de compression dynamique (DCP, Dynamic Compression Plate) (figure 3). Tout en étant basé sur le même principe de stabilité, ces plaques permettent, de plus, de réaliser une compression interfragmentaire.

Cette dernière n’est toutefois possible que pour les fractures transverses. La compression interfragmentaire accroit la stabilité du montage et réduit l’espace interfragmentaire. Figure 3 : Plaques DCP, d’après Miller et Goswami (2007) Bien qu’ayant grandement amélioré le traitement des fractures par rapport aux traitements préexistants, par enclouage notamment, les plaques standard présentent divers inconvénients. L’écrasement des tissus mous entre la plaque et l’os contrariait l’installation du cal. De plus, la stabilité du montage était étroitement dépendante de l’intimité du contact entre la plaque et l’os et donc de la précision du modelage de l’implant sur l’os. L’évolution des plaques s’est faite pour s’affranchir de ces inconvénients. (Stoffel et al., 2003 ; Johnson et al., 2005, Miller et Goswami, 2007) Pour répondre à ces difficultés, des chercheurs, ingénieurs et chirurgiens orthopédistes ont créé un groupe d’étude en 1958 : l’AO/ASIF (Arbeitgemeinshaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation) (Johnson et al., 2005).

Durant la seconde moitié du 20ème siècle, les réflexions de l’AO/ASIF ont fait évolué les principes généraux du traitement des fractures, avec notamment une prise en compte de la vascularisation locale, de la préservation des tissus mous environnants et de l’utilisation d’une fixation flexible. (Johnson et al., 2005) Une première évolution des implants a consisté à développer des plaques à contact limité, du type LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate). Ces plaques présentent des encoches sur la face en contact avec l’os (figure 4). Ces plaques limitent l’écrasement du périoste entre la plaque et l’os et préservent ainsi la vascularisation extra-osseuse sans perte de friction entre l’implant et l’os. Elles permettent de diminuer de 50% les lésions vasculaires périostées. (Johnson et al., 2005) Figure 4 : Plaques LC-DCP, d’après Miller et Goswami (2007) Afin d’améliorer ce concept, de nouvelles plaques ont été mises au point dans le but de supprimer complètement la compression de la plaque sur l’os, sur toute la surface de l’implant. Ces plaques à vis verrouillées, telles que les plaques LCP (Locking Compression Plate), ont été conçues de telle sorte que les têtes des vis soient filetées et viennent se visser dans les trous de la plaque, qui présentent un pas de vis adapté aux têtes de vis (figure 5).

Suivis et complications

Suivi radiographique Du fait du caractère rétrospectif de notre étude, les suivis radiographiques n’ont pas été réalisés à intervalles réguliers pour tous les patients. Ainsi, ils ont été réalisés dans un délai allant de quatre jours à un an et neuf mois après l’intervention chirurgicale (moyenne 76 jours) avec une moyenne de deux évaluations radiographiques par fracture. Un seul suivi radiographique a été effectué pour 31 fractures, deux suivis radiographiques pour 22 fractures, trois suivis radiographiques pour 14 fractures, quatre suivis radiographiques pour 7 fractures et enfin cinq suivis radiographiques pour une fracture. Les premières radiographies de suivi ont été effectuées comme suit : 39 fractures ont été vues dans les 30 jours après l’opération, 27 fractures ont été vues entre 30 et 60 jours après l’opération et 9 fractures ont été vues entre 61 jours et 1 an après l’opération. Les derniers suivis radiographiques ont été effectués comme suit : 10 fractures ont été vues dans les 30 jours après l’opération, 25 fractures ont été vues entre 30 et 60 jours après l’opération, 13 fractures ont été vues entre 60 et 90 jours après l’opération et 27 fractures ont été vues entre 91 jours et 1 an et 9 mois après l’opération.

Délai de cicatrisation

Les délais de cicatrisation, hors cas avec des complications, vont de 24 jours à un an. Néanmoins quatre animaux ont eu leur premier suivi à plus de 7 mois, leurs fractures étaient donc cicatrisées mais probablement depuis quelques mois ce qui fausse nos résultats. Si on ne prend pas en compte ces quatre animaux, les délais de cicatrisation vont de 24 jours à 4,5 mois, avec une médiane de 52 jours [35,5 – 69,8], comme le montre la figure 25. Il est intéressant de regarder plus précisément les délais de cicatrisation en fonction de la technique de chirurgie utilisée. Les animaux ayant été opérés par MIPO ont un délai de cicatrisation allant de 24 à 82 jours, avec une médiane de 37 jours [27,8 – 55,5] et ceux ayant été opérés par ORIF ont cicatrisé entre 25 et 133 jours, avec une médiane de 55 jours [38 -72], comme le montre la figure 25. Le test de Wilcoxon montre que la différence entre ces deux médianes est significative (p = 0,03). Ainsi dans notre étude, avec les limites d’une étude rétrospective, les fractures opérées par MIPO ont tendance à cicatriser plus rapidement que celles opérées par ORIF.

Complications : Des complications sont survenues pour 13 des 75 fractures, soit un taux de complication de 17 %. Parmi les 13 complications, sept sont classées comme des problèmes de montage, soit 9% des fractures étudiées, avec un cas de rupture de plaque, trois cas de plaques pliées, un cas de vis arrachées et deux cas d’échec de l’implant auxiliaire. Les autres complications (6 cas) se répartissent en trois cas d’infection de l’incision, trois cas d’ostéomyélite et une réduction inappropriée avec une déviation axiale (un cas cumule deux complications, Engie cas n°5). Les complications impliquent l’humérus dans 2 cas, le radius et/ou l’ulna dans 4 cas, le fémur dans 2 cas et le tibia dans 5 cas. Un seul des 10 chiens présente une complication (Popeye, cas n° 25). Les complications ont été observées entre 4 jours et 9 mois après la chirurgie, avec une médiane de 32 jours. Les complications liées au montage ont été observées entre 4 jours et 9 mois après la chirurgie, avec une médiane de 35 jours, et les autres complications, entre 4 jours et 8 mois après la 57 chirurgie, avec une médiane de 29 jours. Néanmoins, les suivis radiographiques n’ayant pas été réalisés aux mêmes dates pour chaque animal, ces résultats n’indiquent pas forcément le moment de survenue de la complication, mais seulement le moment où elle a été prise en compte par le clinicien.

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Table des matières

LISTE DES ANNEXES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : ÉTUDE BIBLIOGRAPHIQUE
1.! La cicatrisation osseuse
1.1.! Formation du cal de fracture
1.1.1.! Phase inflammatoire
1.1.2.! Phase de réparation
1.1.3.! Phase de remodelage
1.2.! Variation du cal de fracture
1.2.1.! Différents types de cal
1.2.2.! Facteurs influençant le volume du cal
2.! Caractéristiques structurales des « locking compression plates » (LCP)
2.1.! Historique de l’évolution de l’ostéosynthèse par plaque
2.2.! Forme de la plaque
2.3.! Originalité du trou combiné
2.4.! Différents types de vis possibles
2.4.1.! Vis standard
2.4.2.! Vis de verrouillage
3.! Caractéristiques biomécaniques des plaques LCP
3.1.! Choix de la longueur de la plaque
3.2.! Choix des vis
3.2.1.! Nombre de vis
3.2.2.! Position des vis
3.2.3.! Intérêt du verrouillage des vis
3.3.! Espacement plaque-os
3.4.! Indications et limites des montages LCP
3.4.1.! Utilisation des LCP en mode verrouillé
3.4.2.! Utilisation des LCP en mode non verrouillé ou mixte
3.4.3.! Limites
3.4.4.! Complications
4.! Différents types d’ostéosynthèses
4.1.! L’ostéosynthèse à foyer ouvert
4.2.! Ostéosynthèse à foyer fermé
4.2.1.! Réduction et fixation
4.2.2.! Préservation de l’apport sanguin
4.2.3.! Stabilité
4.2.4.! Mise en charge
DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDE CLINIQUE
1.! Matériel et méthode
1.1.! Critères d’inclusion
1.2.! Description des animaux et des fractures
1.3.! Description de la méthode de stabilisation
1.4.! Évaluation de l’évolution des patients
1.5.! Analyse statistique
2.! Résultats
2.1.! Description des animaux
2.1.1.! Sexe des animaux
2.1.2.! Âge des animaux
2.1.3.! Poids des animaux
2.2.! Description des fractures
2.2.1.! Délai d’opération après la survenue du traumatisme
2.2.2.! Cause de fracture
2.2.3.! Os fracturé
2.2.4.! Localisation de la fracture
2.2.5.! Type de fracture
2.2.6.! Fracture ouverte ou fermée
2.2.7.! Fracture(s) concomitante(s)
2.3.! Description de la méthode de stabilisation
2.3.1.! Caractéristiques liées à l’implant
2.3.2.! Caractéristiques mécaniques du montage
2.4.! Suivis et complications
2.4.1.! Suivi radiographique
2.4.2.! Délai de cicatrisation
2.4.3.! Complications
2.4.4.! Résultats statistiques
3.! Discussion
3.1.! Critères d’inclusion
3.2.! Description des animaux, des fractures et des suivis
3.2.1.! Description des animaux
3.2.2.! Description des fractures
3.2.3.! Suivis et délais de cicatrisation
3.3.! Mise en relation de la méthode de stabilisation avec les complications
3.3.1.! Taux de complication
3.3.2.! Analyse des complications
3.3.3.! Résultats statistiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES