CARACTERISTIQUE SELON LE TYPE DE CHIRURGIE

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LA DOULEUR POSTOPERATOIRE AIGUË

La douleur postopératoire aiguë se définit comme la présence d’une douleur sévère (score supérieur à 6/10, à l’Echelle visuelle analogique (EVA) surtout à la mobilisation) chez 30 % des patients au cours des premières 24 heures [3]. C’est la prise de conscience d’un signal nocif provenant d’un tissu récemment endommagé, compliquée par la sensibilisation dans la périphérie et au sein du système nerveux central (SNC). Son intensité change avec les processus inflammatoires, le mouvement et la cicatrisation du tissu [23] ; un fait important est que la sévérité de la DPCA est le facteur de risque le plus important de la douleur chronique post chirurgicale.

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE AIGUË

Dû au fait que la chirurgie soit responsable de la section des nerfs (douleur de type neuropathique) un grand nombre de patients mentionnent une douleur importante et mal contrôlée après avoir quitté l’hôpital. La douleur implique la transmission neurale de messages de douleur au cerveau par le biais des récepteurs de la douleur. Dans le cas d’activation persistante, la transmission nociceptive à la corne dorsale de la moelle épinière peut provoquer un phénomène de sommation temporelle. La sommation temporelle est un phénomène neurophysiologique complexe par lequel la fréquence de décharge des neurones sensitifs de la corne dorsale est accrue malgré une stimulation périphérique constant. Cela induit des changements pathologiques qui abaissent le seuil de transmission des signaux de la douleur. De plus, cela peut entraîner une réponse des fibres nerveuses non nociceptives aux signaux de la douleur, de façon à ce que ces fibres nerveuses non nociceptives commencent à générer et à transmettre des signaux de douleur au cerveau. Une fois ce processus établi par une douleur continue, il est difficile à inverser ou à éradiquer. De plus, il se produit une sensibilisation centrale à la douleur avec une réponse exagérée aux stimuli douloureux périphériques modérés. Avec le temps, les stimuli périphériques initiaux peuvent disparaître, mais la sensation douloureuse centrale persiste, la douleur centrale devenant indépendante des stimuli périphériques.
Il en résulte une réponse exagérée aux stimuli douloureux mineurs (hyperalgésie) ainsi qu’une douleur en réponse aux stimuli normalement non nociceptifs (allodynie) [24].

CARACTERISTIQUES SELON LE TYPE DE CHIRURGIE

Les caractéristiques de la douleur peuvent varier selon le type de la chirurgie.
– Dans la chirurgie thoracique, la résection d’une côte ou l’écartement des côtes pour avoir accès au thorax entraîne un traumatisme squelettique au niveau des côtes et souvent des articulations postérieure et antérieure. La douleur neuropathique peut être causée par des lésions des nerfs intercostaux, étant donné qu’ils sont situés le long de la face interne du bord inférieur des côtes, ce qui les rend vulnérables au traumatisme direct ou secondaire à l’écarteur [25].
Une chirurgie ou des lésions des poumons ou d’autres viscères peuvent contribuer à l’apparition d’une douleur viscérale. Les sites d’insertion des drains thoraciques peuvent être une autre source de douleur chronique.
– Au décours de chirurgie mammaire, les patientes qui subissent une chirurgie mammaire peuvent éprouver des sensations inconfortables telles qu’un engourdissement, des picotements, une enflure ou une sensibilité qui entraînent souvent autant de souffrance que la douleur. Les douleurs neuropathiques causées par des lésions du nerf inter-costo-brachial, les douleurs de cicatrices et les douleurs fantômes après une mastectomie sont des problèmes fréquents. Durant la première année suivant l’intervention chirurgicale, une douleur a été rapportée par 22 % des patientes après une réduction mammaire et par 38 % des patientes après une augmentation mammaire [25]. Dans l’ensemble, 8 % des femmes qui subissent une reconstruction mammaire rapportent regretter l’opération en raison de la douleur chronique occasionnée.
– Dans le cadre de la chirurgie de l’hernie inguinale, qui est largement pratiquée, les douleurs chroniques postopératoires sont fréquentes. En effet selon une étude réalisée par Cunningham et coll [26], une incidence de douleur à 12 mois de 63 %, avec 12 % de douleurs modérées à sévères : à 2 ans a été retrouvée chez 54 % des patients, la douleur persistait, avec 11 % de douleur modérée à sévère. Selon une étude de Perkins et Kelhet [27], les douleurs chroniques postopératoires après une herniorraphie à une incidence moyenne de 11 % a été retrouvée.
Il est évident que même une seule intervention chirurgicale peut générer plusieurs syndromes douloureux postopératoires. Les patients peuvent avoir de la difficulté à différencier une douleur d’une autre. Par exemple, après l’amputation d’un membre, certains patients ont une difficulté à différencier les douleurs du moignon des douleurs fantômes et d’autres sensations désagréables. Une chirurgie cause inévitablement des lésions, et toute lésion peut produire des changements au niveau du système nerveux. Ces changements peuvent être durables, produisant un état de sensibilisation entraînant une douleur chronique [25]. Le système nerveux devrait retourner à son état normal lorsque la lésion est cicatrisée, mais de toute évidence, ce n’est pas toujours le cas. L’absence de retour à la normale d’un état hyperalgésique ou allodynique induit par une lésion est probablement une cause de douleur chronique postopératoire.
Il est important de comprendre les mécanismes de la douleur chronique, étant donné que les futures recherches, en particulier les recherches examinant les facteurs de risque, doivent se fonder sur ces informations. En cas de douleur chronique, d’autres interventions chirurgicales peuvent l’aggraver par un phénomène de sommation temporelle du système nerveux.

FACTEURS PREDICTIFS

Deux grands groupes de facteurs favorisants se dégagent : les facteurs favorisant un haut niveau de stress psychologique (troubles de l’humeur, anxiété, dépression, somatisation) et les facteurs favorisant une amplification de la douleur (inflammation locale, anomalies de la régulation de la douleur, anomalies de la fonction endocrine) [3]. Ces facteurs sont résumés dans le tableau II.

DOULEUR POSTOPERATOIRE CHRONIQUE

La douleur chronique postopératoire a été définie comme étant une douleur développée des suites d’une intervention chirurgicale, une douleur du site opératoire supérieure à 3/10 sur une échelle numérique, sans lien avec une complication postopératoire, persistant plus de deux mois après la chirurgie, excluant une cause organique (évolution carcinologique ou une infection chronique) ou préexistante [5].

PHYSIOPATHOLOGIE

En principe chaque douleur chronique a été une douleur aiguë à un certain stade. Les DPOC sont le plus souvent de type neuropathique suite à la lésion de nerfs périphériques ou d’un plexus lors de la dissection tissulaire [3]. Ces douleurs peuvent être aggravées par des traitements complémentaires comme la chimiothérapie ou la radiothérapie en cas de chirurgie tumorale. Les douleurs peuvent également être de type nociceptif, myofascial et inflammatoire. Il sera alors essentiel de faire le diagnostic précis du type de douleur (tableau III) afin d’adapter au mieux le traitement car les mécanismes physiopathologiques étant différents, ces douleurs ne répondent pas aux mêmes traitements [28,29]. La sensibilisation du système nerveux central, a un rôle, au moins du point de vue théorique, tout aussi considérable que la neuropathie périphérique dans le développement de la DPOC. Elle débute dès l’incision et persiste pendant la période postopératoire, entretenue par les influx nociceptifs continus en provenance de la plaie.
La sensibilisation centrale est initiée par une cascade d’événements dans la corne postérieure de la moelle, déclenchée par une libération excessive de neuromédiateurs par la fibre pré synaptique parmi lesquels les acides aminés excitateurs (glutamate, aspartate). Par l’intermédiaire des récepteurs post synaptiques ionotropiques et métabotropiques, le glutamate augmente la fréquence de décharge des neurones postsynaptiques de la corne dorsale. L’ensemble des processus impliqués aboutit à des modifications dans l’activation, le seuil de déclenchement et la densité des récepteurs postsynaptiques avec pour conséquence une augmentation considérable de la transmission de la douleur. La sensibilisation centrale implique également la synthèse d’un certain nombre de protéines comme les gènes dits à expression immédiate et à réponse tardive. Ces différentes protéines sont responsables d’activations cellulaires à long terme à l’origine d’une neuroplasticité centrale qui pourrait expliquer la chronicisation des douleurs post chirurgicales et les phénomènes de mémorisation de la douleur.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. LA DOULEUR
I.1. GENERALITE
I.2. PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
II. LA DOULEUR POST OPERATOIRE AIGUE
II.1. PHYSIOPATHOLOGIE
II.2. CARACTERISTIQUE SELON LE TYPE DE CHIRURGIE
II .3. FACTEURS PREDICTIFS
II.4. PRISE EN CHARGE
III. LA DOULEUR POSTOPERATOIRE CHRONIQUE
III.1. PHYSIOPATHOLOGIE
III.2. EPIDEMIOLOGIE
III.3. PRISE EN CHARGE
III.3.1. PREVENTION
III.3.2. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
IV. ANXIETE PRE OPERATOIRE ET DOULEUR POST OPERATOIRE
V. METHODES DE MESURE DE L’ANXIETE PRE OPERATOIRE
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. OBJECTIF ET CRITERE DE JUGEMENT
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Type et cadre d’étude
II.2. Enquête effectuée et population d’étude
II.3. Elaboration de la fiche d’enquête
II.3.1. Paramètres recueillis
II.3.2. Analyse statistique
II.4. LIMITES DE L’ETUDE
II.5. CONSIDERATIONS ETHIQUES PAGES
III. RESULTATS
III.1. Résultats descriptifs
III.2. Approche sur la chronicisation de la douleur
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Notre étude et la littérature
I.1. Facteurs prédictifs de la DPOC
I.2. Facteurs prédictifs préopératoires
I.3. Facteurs prédictifs per et post opératoires
I.4. Douleur post opératoire en intra hospitalier
I.5. Douleur post opératoire en extra hospitalier et DPOC
I.6. Douleur post opératoire au troisième mois
I.7. Douleur post opératoire et impact psychologique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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