Soutenance mémoire
Le paludisme représente la plus grande endémie parasitaire avec 2 à 3 milliards d’individus exposés, soit 34% de la population mondiale. Le nombre de cas clinique est estimé entre 300 et 500 millions (dont 90% en Afrique subsaharienne) et la mortalité annuelle entre 1,5 à 2,7 millions [1]. Ces données sont revues à la hausse ces dernières années avec 515 millions d’épisodes cliniques annuels dont 70% en Afrique [2]. En Afrique, 10% de la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans est directement lié au paludisme [1, 4, 5]. Au Mali, le paludisme représente la première cause de morbidité avec 15,6% et de mortalité de plus de 13% tout âge confondu [6]. Le contrôle de ce fléau mondial se heurte d’une part à une mauvaise prise en charge des cas et d’autre part à l’extension de la résistance des anophèles et des plasmodies (particulièrement Plasmodium falciparum) respectivement aux insecticides et aux antipaludiques d’usage [3,7]. La résistance de Plasmodium falciparum aux molécules antipaludiques est un des problèmes les plus inquiétants en santé publique et il a été observé depuis ces dernières décennies des échecs thérapeutiques confirmés par des études cliniques. Depuis les années 1950 – 60, des cas d’inefficacité du proguanil et de la pyriméthamine sur les souches de Plasmodium vivax et de Plasmodium falciparum étaient déjà signalés en Asie, en Amérique et en Afrique [8]. La chloroquine, qui était très efficace il y a 50 ans devient de plus en plus inefficace dans diverses parties du monde avec des taux d’échecs thérapeutiques remarquablement croissants au fil des années. Quand à la quinine elle reste la principale molécule efficace en Afrique pour le traitement des cas de paludisme graves et compliqués. Cependant, certaines études ont rapporté des cas d’échecs cliniques après traitements à la quinine en Asie et en Amérique du sud .
D’autres études ont démontré la diminution de la sensibilité de Plasmodium falciparum à la quinine par des tests in vitro .
A Mayotte, un taux de résistance in vitro de 17% des souches de Plasmodium falciparum à la quinine a été notée [15]. La résistance in vitro Plasmodium falciparum à la quinine a également été notée chez des souches Mozambicaines [16] et Gabonaises [17]. En plus des échecs cliniques ont été observés lors de traitement de paludismes simple par les sels de quinine au cours d’une étude effectuée au Soudan [18]. Plusieurs hypothèses sont émises pour tenter d’expliquer le mécanisme de la résistance à la quinine de Plasmodium falciparum. A cet effet des études ont été menées sur la relation entre l’expression des formes mutantes des gènes de la chloroquinorésitance (Pfcrt et Pfmdr) et la diminution de la sensibilité à la quinine [19] et sur l’association de cette baisse de sensibilité à un polymorphisme au sein d’un gène Pfnhe codant pour un transporteur d’ions H+/Na+ [20]. La forme polymorphique (ms4760.1) du microsatellite ms4760 du gène Pfnhe serait associée à la baisse de la sensibilité de certaines souches de laboratoire au traitement à la quinine [20].
En Afrique, les Programmes Nationaux de lutte contre le Paludisme se sont adaptés à l’évolution remarquable de la chimiorésistance dans plusieurs pays par des modifications de leurs politiques de traitement du paludisme. Au Mali, une augmentation de la résistance de P. faciparum à la chloroquine a été notée. Les premiers cas de chloroquinorésistance furent signalés chez des expatriés français ayant séjourné au Mali en 1987. Cette résistance a ensuite progressé au cours du temps. Les premiers cas chez les autochtones on été décrits en 1989 [21]. La surveillance de la dynamique de la chimiorésistance de P. falciparum menée dans différents faciès épidémiologiques de au Mali témoigne de la remarquable progression de la chloroquinorésistance. Ainsi, il a été rapporté un taux de 29,3% de résistance à la chloroquine de Plasmodium falciparum à Safo et un taux de 19,8% à Sotuba en 1993[22]. A Kollé il a été rapporté des taux de 25,8% en 1998 [23] et 28,7% en 1999 .
Epidémiologie du paludisme
Définition du paludisme
Maladie parasitaire, le paludisme est une protozoose encore appelée malaria, elle est transmise par la piqûre infestante d’un vecteur hématophage qui est la femelle d’un moustique du genre Anophèles et qui est hématophage. L’agent pathogène est un protozoaire du genre Plasmodium, famille des Plasmodidae, ordre des Eucoccididae, classe des Sporozoidae, phylum des Apicomplexa et sous le règne des Protistes [25]. On connaît quatre espèces de Plasmodium inféodées à l’homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae (qui parasite exceptionnellement les grand singes africains).
Cependant seul Plasmodium falciparum est responsable des formes graves de paludisme et du taux élevé de mortalité [26].
La distribution des 4 espèces n’est pas uniforme à l’échelle mondiale :
• Plasmodium falciparum est la plus fréquente et la plus dangereuse, d’abord limitée aux zones tropicales et intertropicales, elle se retrouve un peut partout dans les zones concernées par le paludisme d’Afrique, d’Asie, d’Amérique et d’Océanie.
• Plasmodium vivax est plus rare en Afrique à cause de la faiblesse du portage de l’antigène Duffy.
• Plasmodium ovale, d’abord localisée en Afrique noire se repend de plus en plus.
• Plasmodium malariae se retrouve un peut partout de manière clairsemée .
Le paludisme peut survenir dans la plus part des régions tropicales et subtropicales de la planète (figure 1) avec 2 à 3 milliards de la population exposée et provoquant jusqu’à 2,7 millions de mort par an, le plus souvent des enfants en Afrique au sud du Sahara. Supportant 70% de cette incidence, l’Afrique reste de loin le continent le plus touché [28].
Cycle biologique du Plasmodium
Le Plasmodium est un parasite intracellulaire obligatoire dont le cycle, complexe, intervient chez deux hôtes (cycle digène). Le parasite est transmis à l’homme lors de la piqûre de la femelle de l’anophèle elle même infectée au préalable lors de son repas sanguin chez un homme infecté.
Chez l’homme
C’est chez l’homme que se déroule le cycle asexué (encore appelé schizogonie) du Plasmodium. Cette phase se déroule en deux étapes :
– Cycle exoérythrocytaire où les sporozoïtes sont injectés lors du repas sanguin par l’Anophèle femelle infectée. Les sporozoïtes vont migrer en une demi-heure jusqu’au foie et pénétrer dans les hépatocytes où ils prennent le nom de cryptozoïte. Au bout d’une semaine et après plusieurs cycles de division apparaissent les schizontes hépatiques ou ″corps bleu″ contenant des milliers de noyaux. L’éclatement de ce ″corps bleu″ libère de nombreux mérozoïtes dans la circulation sanguine dit ″mérozoïtes de première génération″. Dans le cas d’une infestation à P. vivax ou P. ovale, il peut se former des hypnozoïtes dans le foie qui sont des formes quiescentes de certains cryptozoïtes.
– Cycle intraérythrocytaire (schizogonie érythrocytaire) qui s’effectue dans le sang et commence par la pénétration de mérozoïtes (libérés par l’éclatement des hépathocytes infectés) dans les globules rouges ou érythrocytes. Le mérozoïte se transforme alors en trophozoïte qui se présente en forme de bague au début de son développement à cause d’une vacuole digestive volumineuse. Suite à une série de division nucléaire le trophozoïte donne naissance à un schizonte qui mûrit en un corps en rosace. L’éclatement de ce corps libère des mérozoïtes de deuxième génération qui sont eux aussi capables de réinfecter d’autres érythrocytes sains. Après plusieurs schizogonies intra-érythrocytaires apparaissent dans certains érythrocytes parasités des éléments parasitaires à potentiel sexué. Ce sont les gamétocytes mâle et femelle amorçant ainsi le cycle sexué ou sporogonie. Ces Schizogonies aboutissent à la formation d’éléments parasitaires haploïdes.
Chez l’Anophèle femelle
Environ 400 d’espèce d’Anophèles sont connues dont une soixantaine capable de transmettre le paludisme dans les conditions naturelles [26] Lors de sont repas sanguin l’anophèle femelle absorbe tous les stades parasitaires présents dans le sang mais seuls les gamétocytes poursuivent leur développement en se transformant en gamètes une fois dans l’estomac du moustique. Un des gamètes mâles issus de l’exflagéllation du gamétocyte mâle va féconder le gamète femelle pour donner un œuf mobile ou ookinète (stade diploïde). Ce dernier franchit puis se fixe sur sa face externe la paroi stomacale du moustique pour donner un oocyste qui va se diviser en centaines de sporozoïtes libérés par éclatement. Les sporozoïtes migrent sélectivement dans les glandes salivaires du moustique avant d’être injectés à un autre hôte (sain) lors du repas du moustique ainsi infecté.
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
