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EPIDEMIOLOGIE DE LA FIBRILLATION ATRIALE
La fibrillation atriale (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle concerne entre 1,3 et 1,7% de la population entre 55 et 59 ans, jusqu’à atteindre près d’un quart de la population masculine de plus de 85 ans. Elle devrait concerner 17,9 millions d’habitants européens d’ici 2060 (1) Dans l’étude de Framingham durant 50 ans, on note une multiplication par 4 de la prévalence de FA entre la première et dernière décade (entre 1958-1967 et 1998-2007 : 20,4 versus 96.2 pour mille chez l’homme ; 13.7 versus 49.4 pour mille chez la femme, respectivement). (2) Ce problème est mondial puisqu’aux Etats-Unis, l’incidence de la FA est de 1,2 millions/an et sa prévalence de 5,2 millions d’habitants en 2010, avec des chiffres en constante augmentation. On estime que l’incidence aura probablement doublé d’ici 2030 pour atteindre 2,6 millions/an, avec une prévalence de 12,1 millions de cas dans la population américaine. (3) A titre individuel, on considère que le risque de présenter un épisode de FA au cours de sa vie après l’âge de 40 ans est de 25%. (4) L’augmentation du nombre de cas peut être expliquée par le fait d’une amélioration du diagnostic et du dépistage de cette pathologie ainsi qu’un accroissement du nombre de patients atteints de facteurs de risque ou maladies cardiovasculaires telles que l’hypertension artérielle, l’obésité, le diabète ou l’infarctus du myocarde.
La FA est associée à différentes pathologies, se constituant comme la cause ou comme un facteur de risque de surmortalité chez les patients porteurs de maladies chroniques. A travers une étude sur la population de Framingham de 1998, l’apparition d’une FA augmente le risque de mortalité avec un risque relatif rapproché de 1,5 chez l’homme et 1,9 chez la femme et diminue l’avantage féminin dans l’espérance de vie (5). Cependant, la mortalité et le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) suivant le diagnostic de la FA a drastiquement diminué de 25,4% et 73,2% respectivement entre les décades 1958-1967 et 1998-2007. (2) Plus récemment dans une étude québécoise, la mortalité à 30 jours de la découverte d’une FA est de 9,2% ; elle est plus importante chez les hommes que chez les femmes (10% versus 8,5% respectivement). L’âge joue aussi un rôle prédominant dans la survie, puisque la mortalité dans le mois suivant l’épisode de FA est inférieure à 1% chez les patients de moins de 40 ans, mais atteint jusqu’à 16% des patients de 80 ans ou plus.
La FA intervient aussi dans le développement de maladies cardiovasculaires :
– L’AVC constitue la première cause de handicap acquis chez l’adulte et la première cause de mortalité chez la femme en France (7), dont 80% sont d’origine ischémique et 20 à 30% d’entre eux directement imputables à la FA. Marini et al démontrent que la FA est plus souvent retrouvée chez les femmes, les patients âgés de plus de 80 ans, ayant un antécédent de coronaropathie et antécédent d’atteinte vasculaire périphérique. Elle représente un facteur indépendant de mortalité à 30 jours et 1 an de l’événement ischémique (32,5% et 49,5% respectivement). (8)
– La FA est aussi associée à l’insuffisance cardiaque, actuel enjeu de santé publique. Dans une étude multicentrique portant sur près de 10.000 patients, la FA joue un rôle pronostic négatif chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque, retrouvée chez près d’un tiers d’entre eux. Ces patients présentaient des taux de BNP plus élevés, une mortalité hospitalière plus importante (4.0% versus 2.6%, p=0.001) (9). Cette constatation est aussi retrouvée dans une étude américaine où 39,7% des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque présentaient une FA, dont 4,6% de novo. La primo-découverte de l’arythmie était associée à une durée d’hospitalisation plus longue et une mortalité intra-hospitalière plus importante (10). Lorsqu’elle est associée à une dysfonction ventriculaire gauche (définie par une FEVG ≤ 35%), la FA constitue un facteur de risque de mortalité toutes causes, mortalité par défaillance cardiaque, et critère composite de décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
LES FACTEURS FAVORISANT DE LA FA
Comme décrit précedemment, la FA augmente la morbi-mortalité, notamment lorsqu’elle est associée à d’autres maladies telles que l’AVC ou l’insuffisance cardiaque. Il est donc important de déterminer les facteurs de risque conduisant au développement de la FA, afin de les détecter précocement et les traiter quand ils peuvent l’être .
Le vieillissement et le sexe masculin :
L’âge et le sexe masculin constituent un rôle prépondérant dans la prévalence de la FA. En effet, elle concerne moins de 2% des 55-59 ans jusqu’à atteindre 24,5% des hommes et 16,1% des femmes de plus de 85 ans. On considère que l’incidence est multipliée par 15 à 20 entre les patients de 35 à 85 ans.
L’hypertension artérielle (HTA) :
L’HTA concernait plus d’un quart (26,4%) de la population mondiale dans les années 2000, avec un nombre total estimé à 972 millions d’habitants dans le monde(13). Son association à la FA est retrouvée dans la population de Framingham avec un oddsratio de 1,5 pour l’homme et 1,4 pour la femme.
L’insuffisance cardiaque :
Comme vu précédemment, la FA peut aggraver une insuffisance cardiaque préexistante mais aussi être l’une des étiologies d’insuffisance cardiaque. En effet, du fait de l’altération de l’activation neurohormonale et de facteurs mécaniques (remodelage atrial avec fibrose atriale, cardiomyopathie induite par la tachycardie), la FA se développe, exacerbant une insuffisance cardiaque, elle-même aggravant les facteurs favorisants la FA et créant ainsi un véritable cercle vicieux.
La coronaropathie :
Bien que la cardiopathie ischémique puisse provoquer une insuffisance cardiaque responsable de la FA, l’induction d’une ischémie atriale entraîne des modifications électrophysiologiques avec une réduction des périodes réfractaires atriales et des décharges spontanées plus importantes au niveau des zones bordant la région ischémique. Ainsi la vulnérabilité atriale augmente.
Obésité et volume du tissu adipeux épicardique :
L’obésité constitue un facteur de risque, modifiable, de l’apparition de la fibrillation atriale, médié par la dilatation de l’oreillette gauche (OG). En effet, l’incidence de la FA augmente en fonction de 3 catégories d’indice de masse corporelle (IMC) (< 25kg/m2 ; entre 25 et < 30 kg/m2 et > 30kg/m2) et est chez l’homme de 9,7 ; 10,7 ; et 14,3 pour 1000 personnes-années et chez la femme 5,1 ; 8,6 ; et 9,9 pour 1000 personnes-années ; respectivement. Le risque relatif de développer une FA chez les patients obèses est de 1,52 chez l’homme et 1,46 chez la femme. Après ajustement à la dilatation de l’OG, on ne retrouve plus de différence significative (17). Une autre hypothèse est que la FA chez l’obèse serait liée à l’infiltration des myocytes par des adipocytes, Ainsi dans une étude japonaise mesurant le volume adipeux épicardique par scanner cardiaque, on retrouve une corrélation entre l’augmentation de ce tissu adipeux rapporté à l’IMC et l’apparition d’une FA paroxystique et persistante.
Syndrome d’apnée obstructif du sommeil (SAOS) et perturbation du sommeil :
L’association entre FA et SAOS est clairement mise en évidence, avec un risque relatif estimé à 2,19 selon Gami et al (19). De même, le traitement par pression positive continue (PPC) chez ces patients permet de réduire le taux de récurrence de FA après ablation avec un taux d’incidence cumulative de récurrence de FA après traitement invasif de 50% chez les patients porteurs d’un SAOS, 68% chez les patients non traités par PPC versus 35% chez les patients traités par PPC (20). De plus, la perturbation du sommeil, indépendamment d’un SAOS, semble jouer un rôle dans l’apparition de la FA. Ainsi, les patients présentant des réveils nocturnes fréquents étaient significativement plus fréquemment atteints de FA, avec un risque relatif de 1,47.
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Table des matières
I. GLOSSAIRE
II. INTRODUCTION
1. EPIDEMIOLOGIE DE LA FIBRILLATION ATRIALE
2. LES FACTEURS FAVORISANT DE LA FA
3. DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION DE LA FIBRILLATION ATRIALE
A. Diagnostic de la FA
B. Classifications de la fibrillation atriale
4. L’EXTRASYSTOLE ATRIALE : L’ELEMENT DECLENCHEUR DE LA FA PAROXYSTIQUE
A. Grandes lignes sur la physiopathologie de la FA
B. Relation entre nombre d’ESA et FA
a. ESA : facteur de risque de développement d’une FA
b. ESA, FA et AVC ischémique
c. Proposition de score de risque de FA
C. Caractéristiques des ESA déclenchant la FA
a. Origine des ESA dans la FA : rôle prépondérant des veines pulmonaires (VP)
b. Autres caractéristiques
D. Lien entre ESA et SNA
a. L’innervation du cœur par le SNA
b. Rôle du SNA dans le déclenchement de la FA
c. Répartition des ESA et de la FA sur le cycle circadien
5. L’ABLATION DE FA PAROXYSTIQUE : ENTRE TRAITEMENT CONVENTIONNEL ET THERAPIE CIBLE
A. L’isolation électrique des veines pulmonaires (VP) : pierre angulaire de l’ablation de FA paroxystique
a. Evolution des techniques d’isolation des veines pulmonaires (IVP)
b. Isolation complète des VP versus isolation sélective
c. Efficacité de l’ablation des VP dans le contrôle du rythme
B. Développement d’autres techniques d’ablation de la FA paroxystique
a. Ablation des foyers extra-veineux
b. Le substrat : autre cible de l’ablation de la FA paroxystique
III. OBJECTIF DE L’ETUDE
IV. MATERIELS ET METHODES
1. CRITERES D’INCLUSION
2. RECUEILS DE DONNEES
A. Données démographiques
B. Données échocardiographiques
C. Holter-ECG
a. Données générales
b. Analyse nycthémérale
D. Données d’ablation
E. Données de suivi
F. Récidives d’arythmies
3. ANALYSES STATISTIQUES
V. RESULTATS
1. CARACTERISTIQUES INITIALES DES PATIENTS INCLUS
2. DONNEES PROCEDURALES
3. DONNEES DE SUIVI
4. COMPARAISON CLINIQUE DES GROUPES RECIDIVE VERSUS NON RECIDIVE
5. ANALYSE HOLTER-ECG EN PRE-ABLATION
6. ANALYSE HOLTER POST-ABLATION
7. COMPARAISON DES HOLTER-ECG AVANT ET APRES ABLATION PAR IVP
8. ANALYSE DES PERIODES NYCTHEMERALES ET RELATION HORAIRE FC MOYENNE – NOMBRE d’ESA
VI. DISCUSSION
VII. LIMITES DE L’ETUDE
VIII. CONCLUSION
IX. BIBLIOGRAPHIE
