Soutenance mémoire
La rupture utérine se définit par des solutions de continuité complètes ou incomplètes, non chirurgicale, survenant sur un utérus gravide(1). Il s’agit d’une urgence chirurgicale majeure mettant en jeu aussi bien le pronostic fœtal que maternel. L’incidence varie selon les pays avec un taux particulièrement élevé dans les pays en voie de développement (2-4).
La fréquence est de 1sur 1000 en Afrique dont 30% sur utérus cicatriciel et 1sur 6000 dans les pays occidentaux dont 100% sur utérus cicatriciel (5). Madagascar n’échappe pas à cette réalité car malgré la politique de santé en vigueur, la rupture utérine se rencontre assez fréquemment dans nos services de maternité aussi bien ruraux qu’urbain comme celui de la maternité de Befelatanana, cadre de notre étude. Elle atteint encore un taux avoisinant 0,25% des accouchements en 2002(6).
UTERUS GRAVIDE
Caractères morphologiques de l’utérus gravide
L’utérus gravide est un utérus contenant le conceptus. A terme, il est constitué de trois segments étagés, différents morphologiquement et fonctionnellement : le corps, le segment inférieur et le col. Du point de vue fonctionnel, l’utérus gravide peut être assimilé à un ensemble de muscles dont le ventre constitueraient le corps; les tendons le segment inférieur et les insertions le col. Comme tout tendon, le segment inférieur transmet et module les contractions du corps vers le col .
Anatomie descriptive
Anatomie descriptive du corps utérin
Organe de gestation, le corps utérin présente des modifications importantes. Sa richesse musculaire fait de lui l’organe moteur dont la force intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de l’accouchement.
➤ Situation du fundus utérin
En début de la grossesse, il est pelvien. A la fin du 2ème mois, il déborde le bord supérieur du pubis. A la fin du 3ème mois, il est environ 8 cm, soit 3 travers de doigts au-dessus du pubis, il devient nettement palpable. A partir de ce stade, il s’éloigne chaque mois du pubis d’environ 4cm, à 4mois et demi il répond à l’ombilic et à terme, il est à 32 cm du pubis (8).
➤ Dimensions
Sont en moyenne, pour la longueur, à la fin du 3ème mois de 10 à 13cm ; à la fin du 6èmemois, de 17 à 18cm et à terme de 31cm.
Pour la largeur, à la fin du 3ème mois de 8 à 10cm ; à la fin du 6ème mois de 18cm et à terme de 23cm.
➤ Forme
Au cours du 1er mois, l’utérus peut avoir un développement asymétrique mais au 2ème mois, il est sphérique, semblable à une « orange » ; au 3ème mois, à un «pamplemousse ». Après le 5ème mois, il devient cylindrique, puis ovoïde à grosse extrémité supérieure.
En fait, la forme n’est pas toujours régulière surtout en fin de grossesse, où elle dépend de la présentation et de la parité qui diminue la tonicité de la paroi utérine. Il est asymétrique ou étalé transversalement dans certaines malformations (utérus cordiforme).
➤ Direction
Au début de la grossesse, l’utérus, habituellement antéversé, peut tomber en rétroversion. Mais quelle que soit sa direction, il se redresse spontanément dans le courant du 2ème ou 3ème mois. A terme, sa direction sagittale dépend de l’état de tonicité de la paroi abdominale.
Dans le plan frontal l’utérus, légèrement incliné vers la droite présente un mouvement de torsion vers la droite. Cette dextrotorsion varie en fonction du degré d’engagement de la présentation et de la tonicité de la paroi. Son importance peut entrainer une dysaxie.
➤ Epaisseur de la paroi
Au début, la paroi utérine s’hypertrophie et son épaisseur vers le 4ème mois est de 3cm.
Puis, elle s’amincit progressivement en raison de l’arrêt de l’augmentation de la masse musculaire, alors que la cavité utérine s’accroit. Au voisinage du terme, son épaisseur est d’environ 10mm sur les faces latérales et de 4mm au niveau du fundus.
➤ Consistance
Elle est élastique et souple parfois, sa mollesse rend difficile la délimitation du fundus par le palper. Au cours du palper, il arrive qu’elle devienne dure sous l’influence d’une contraction.
➤ Poids
L’utérus pèse environ à 2 mois ½ 200gr, à 5mois 700gr, à 7mois ½ 950gr et à terme 800 à 1200 gr.
➤ Capacité
A terme, elle est de 4 à 5 litres.
Anatomie descriptive du segment inférieur
C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse ; il disparaît avec elle. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes. La limite inférieure correspond, avant le travail, à l’orifice interne du col.
La limite supérieure siège à environ 2cm au-dessous de la zone d’adhérence intime du péritoine. Elle est parfois marquée par l’existence d’une grosse veine transversale, la veine coronaire de l’utérus. Le segment inférieur mesure 7 à 10cm de hauteur ; 9 à 12cm de largeur ; et 0,3 à 0,5cm d’épaisseur. Ces dimensions varient selon la présentation et le degré d’engagement.
Il est formé de trois tuniques :
● La séreuse est faite de péritoine décollable
● La musculeuse a deux couches :
o Couche superficielle composée de fibres longitudinales très réduite
o Couche profonde ou interne constituée par l’archéo et le paléomyomètre dont les fibres sont à direction transversale.
● La muqueuse est moins épaisse .
Le segment inférieur est recouvert étroitement par le fascia pré segmentaire émanant du fascia pré vésical. Le segment inférieur se constitue aux dépens de l’isthme utérin et de la partie supra vaginale du col. Son début est variable et sa formation est progressive. Il acquiert une définition nette vers le 6ème mois chez la primipare. Chez la multipare, son développement est plus tardif.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. UTERUS GRAVIDE
1.1. Caractères morphologiques de l’utérus gravide
1.2. Anatomie descriptive
1.2.1. Anatomie descriptive du corps utérin
1.2.2. Anatomie descriptive du segment inférieur
1.2.3. Le col de l’utérus
1.3.1 Rapports anatomiquesdu corps utérin
1.3.2 Rapports anatomiques du segment inférieur
1.4 Vascularisation de l’utérus gravide
1.4.1 Artères
1.4.2 Veines utérines
1.4.3 Lymphatiques
II. GENERALITES SUR LA RUPTURE UTERINE
2.1. Définition
2.1. Historique
2.2. Les facteurs de risques
2.2.1. Rupture sur utérus sain
2.2.2. Ruptures d’utérus cicatriciel
2.3. Signes cliniques de la rupture
2.3.1. La rupture sur utérus cicatriciel
2.3.2. La rupture sur utérus sain
2.4. Formes cliniques
2.5. Etude anatomo-pathologique
2.5.1. Utérus non cicatriciel
2.5.2. Utérus cicatriciel
2.6. Traitement
2.6.1. Le but
2.6.2. Moyens
2.6.3. Indication
2.6.4. Prévention
2.7. Pronostic
2.7.1. Pronostic maternel
2.7.2. Pronostic fœtal
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
II. CADRE DE L’ETUDE
2.1. Présentation du centre
2.2. Profil du personnel
III. Méthodologie
Patientes et méthode
IV. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
1.1. Prévalence de la rupture utérine
1.2. Rupture utérine selon la présence ou non de cicatrice utérine
1.3. Age
1.4. Parité
1.5. Mode d’entrée en travail
1.6. Les anomalies pendant le travail
1.7. Mode d’accouchement
1.8. Poids de naissance fœtal
1.9. Le mode d’admission
1.10. Symptomatologie
1.11. Localisation de la rupture
1.12. Type du traitement chirurgical
1.13. Etiologies
1.14. Pronostic maternel
1.15. Pronostic fœtal
II. SUGGESTIONS
2.1. Femme enceinte
2.3. Communauté
2.4. Autorités compétentes
CONCLUSION
