Soutenance mémoire
Les cancers urogénitaux correspondent à l’ensemble des proliférations malignes, primitives ou secondaires, développées aux dépens d’un ou plusieurs organes de l’appareil urogénital. Les cancers urogénitaux sont des cancers fréquents en pratique urologique courante, et l’urologue consacre une part importante de ses activités à leur prise en charge. Ils regroupent les cancers du rein, de l’uretère, de la vessie, de l’urètre et chez l’homme, les cancers du testicule, de la prostate et de la verge. En Afrique subsaharienne, les données sur les cancers urogénitaux proviennent de statistiques hospitalières. Cette situation découle de l’absence de registre de cancers dans ces pays en voie de développement et le Sénégal n’est pas en reste. Le recours à des investigations cliniques et paracliniques, parfois invasives, est toujours nécessaire pour l’établissement d’un diagnostic de certitude du cancer. Au Sénégal, les examens complémentaires nécessaires pour effectuer un bilan d’extension correcte sont disponibles mais ne sont pas toujours accessibles du fait de leur coût élevé. En plus, les programmes de lutte contre le cancer sont mal organisés et plutôt dirigés contre les cancers gynécologiques. Et pourtant la lutte contre les maladies non transmissibles est devenue un des objectifs majeurs de l’OMS.
Rappels cliniques
Cancer du rein
Circonstances de découverte
➤ Découverte fortuite
L’utilisation de plus en plus répandue de l’imagerie médicale a permis d’augmenter à près de 60 % le diagnostic des cancers du rein à un stade présymptomatique.
➤ Manifestations urologiques
La triade classique hématurie, douleur et masse lombaire n’est retrouvée que dans 10 % des formes symptomatiques et est généralement associée à un stade avancé. L’hématurie classiquement macroscopique, totale, spontanée et capricieuse, peut être isolée. La douleur lombaire peut être liée à des hémorragies intra-tumorales, à des compressions, à une migration d’un caillot dans l’uretère ou à des envahissements nerveux. Une varicocèle d’apparition récente est typique et exceptionnelle. L’hématome spontané rétro-péritonéal doit faire évoquer systématiquement un cancer du rein.
➤ Signes généraux
L’altération de l’état général comprenant l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement n’est pas spécifique du cancer du rein.
➤ Manifestations liées à une localisation secondaire
Les sites métastatiques sont, par ordre de fréquence: les poumons75 % des cas, les ganglions, le foie, l’os, le cerveau, la surrénale, le rein controlatéral.
➤ Manifestation en rapport avec un syndrome paranéoplasique
Dans 10 à 40 % des cancers du rein, il existe une ou plusieurs manifestations de ce type, qui régressent à l’ablation de la tumeur et réapparaissent en cas de récidive.
Ces syndromes sont :
– L’hypercalcémie, ‘’hypertension, la polyglobulie, le syndrome de Stauffer se caractérise par une atteinte de la fonction hépatique associée à des plages de nécrose intra-hépatiques non métastatiques, de la fièvre et une leucopénie.
Examen clinique
➤ Interrogatoire
Il évalue les signes fonctionnels du patient et l’évolution des signes cliniques perçus par le patient. Il recherche des antécédents personnels et familiaux de cancer du rein ou la notion de formes héréditaires comme la maladie de Von Hippel Lindau et les facteurs de risque.
➤ Examen physique
– Un gros rein doit être recherché par la palpation bi-manuelle.
– Une varicocèle d’apparition récente doit faire évoquer une extension de la tumeur.
– Un syndrome cave inferieur est le reflet d’un envahissement de la veine cave inferieure.
– Une dissémination à distance est recherchée par la palpation du creux susclaviculaire gauche, la palpation du foie, l’examen pulmonaire, la palpation des reliefs osseux…
Enfin, un examen général complète l’examen physique afin d’évaluer le terrain pour orienter la prise en charge ultérieure.
Imagerie du cancer du rein
➤ Examens de diagnostic définitif et bilan thérapeutique.
– Examen tomodensitométrique (TDM) :
● Diagnostic tomodensitométrique :
La TMD avec acquisition spiralée et injection de produit de contraste est la méthode de référence. Le diagnostic de processus tumoral tissulaire repose sur les arguments suivantes : masse tissulaire prenant le contraste de façon hétérogène plutôt qu’homogène (rehaussement nettement supérieur à 10 UH), fréquemment nécrotique ou nécrotico-hémorragique en cas de lésions volumineuses. Il est rarement hypovasculaire, ceci oriente vers une tumeur papillaire. Les tumeurs à cellules conventionnelles, classiquement, se rehaussent de façon intense en raison de l’hypervascularisation. Sur le temps tardif, après injection du produit de contraste, la masse devient hypodense par rapport au parenchyme rénal. L’aspect hétérogène est en rapport avec la nécrose, l’hémorragie ou des calcifications qui sont observées dans les processus volumineux. Les contours sont réguliers ou irréguliers, parfois avec une pseudo-capsule.
● Bilan d’extension locorégionale :
L’extension extracapsulaire dans l’espace périrénal est soupçonnée devant des spicules ou des nodules dans la graisse périrénale ont une faible spécificité. L’extension veineuse à la veine rénale peut être visualisée directement sous la forme d’un bourgeon tumoral intra-luminal élargissant le calibre du vaisseau. Il s’agit d’une masse intra-luminale, hypodense, homogène ou non, se rehaussant après injection de produit de contraste de façon similaire au rehaussement du processus tumoral.
L’extension ganglionnaire est recherchée au niveau des hiles rénaux et des chaines lombo-aortiques. Classiquement, il s’agit de nodules situés autour des gros vaisseaux rétro péritonéaux de densité tissulaire et se rehaussant après injection de produit de contraste. Ils sont volontiers multiples, formant, lorsqu’ils sont volumineux et regroupés des masses à contours polycycliques refoulant les structures vasculaires. Un ganglion supérieur à 1,5 cm de diamètre est considéré comme suspect de métastase. L’atteinte hépatique est mieux évaluée en échographie. La TDM est un examen sensible pour le diagnostic de l’envahissement pariétal et/ou osseux par contigüité dans le cas d’une grosse tumeur. L’examen TDM est plus performant pour détecter des métastases pulmonaires ou la présence d’adénopathies médiastinales que sur le cliché standard du thorax.
– Imagerie par résonance magnétique (IRM)
● Diagnostic par L’IRM :
Le cancer du rein dans sa forme classique est caractérisé en T1 par un isosignal ou un signal légèrement inférieur à celui du cortex rénal, parfois discrètement hétérogène avec des zones en hypersignal au sein de la tumeur dues à une composante hémorragique. En T2, il a un signal intense, le plus souvent hétérogène, traduisant la présence de zones nécrotiques. L’injection de produit de contraste entraine un rehaussement de signal. Les séquences dynamiques après injection montrent, dans les tumeurs hypervascularisées, un rehaussement de signal moins intense et hétérogène.
Pour la détection des petites tumeurs, L’IRM est plus sensible que la TDM surtout pour les lésions de petite dimension (< 3 cm).
● Bilan d’extension locorégionale :
Le seul signe fiable d’extension tumorale dans l’espace périrénal est la présence de travées ou spicules péri tumorales de signal faible ou intermédiaire en T1 et en T2. Leur détection est augmentée par l’utilisation de séquences avec saturation de graisse et avec injection de produit de contraste pour prouver leur rehaussement, en règle de faible intensité. Le rôle principal de l’IRM dans le cadre du bilan d’extension d’une tumeur rénale est l’appréciation de l’envahissement veineux. Elle précise les dimensions de la lésion. La séquence d’angio-IRM avecinjection de produit de contraste associant une phase précoce artérielle puis tardive, veineuse, est actuellement proposée avec des résultats satisfaisants à la fois pour les veines rénales et la veine cave inferieure.
Classification TNM 2009
➤ T : Tumeur primitive
– TX : la tumeur primitive ne peut être évaluée
– T0 : aucune preuve de tumeur primitive
– T1 : Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe
● T1a : Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe
● T1b : Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe
– T2 : Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe
● T2a : Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤ 10 cm de grand axe
● T2b : Tumeur limitée au rein > 10 cm
– T3 : Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse périrénale ou du sinus rénal mais sans atteindre le fascia de Gerota
● T3a : Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénal mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gerota.
● T3b : Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous diaphragmatique.
● T3c : Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inferieure ou thrombus s’étendant au-dessus du diaphragme.
– T4 : Tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gerota, incluant l’envahissement de contigüité de la surrénale homolatérale.
➤ N : Envahissement des ganglions régionaux
– NX : les adénomégalies ne peuvent être évaluées
– N0 : pas de métastase ganglionnaire
– N1 : Métastase ganglionnaire unique
– N2 : plus de 1 métastase ganglionnaire
➤ M : Métastase à distance
– MX : les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées
– M0 : pas de métastase à distance
– M1 : Métastase à distance
➤ Regroupement des stades TNM
– Stade I : T1 N0 M0
– Stade II : T2 N0 M0
– Stade III : T3 N0 M0 et T1, T2, T3 N1 M0
– Stade IV : T4 N0, N1 M0, tous les T N2 M0 et tous les T N M1.
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Table des matières
Introduction
Première partie: rappels
1. Rappels cliniques
1.1. Cancer du rein
1.1.1. Circonstances de découverte
1.1.2. Examen clinique
1.1.3. Imagerie du cancer du rein
1.1.4. Classification TNM 2009
1.2. Cancer de la vessie
1.2.1. Circonstances de Découverte
1.2.2. Examen Clinique
1.2.3 Examens paracliniques à visée diagnostique
1.2.4 Examens paracliniques du bilan d’extension
1.2.5. Analyse anatomopathologique
1.3. Cancer du testicule
1.3.1. Aspects cliniques
1. 3.2. Diagnostic paraclinique
1.3.3 Classification TNM 2009
1.4. Cancer de la verge
1.4.1 Aspects cliniques
1.4.2. Examens paracliniques
1.4.3 Classification TNM 2009
1.5. Cancer de la prostate
1.5.1. Données cliniques
1.5.2. Examens biologiques
1.5.3. Examens d’imagerie médicale pour le bilan d’extension
1.5.4. Analyse anatomopathologique
1.5.5. Classification TNM 2010
2. Traitements
2.1. Cancer du rein
2.1.1. Buts
2.1.2. Moyens et méthodes
2.1.3 Indications
2.1.3.1 Cancer du rein T1-T2 N0 M0
2.1.3.2 Cancer du rein localement avancé
2.1.3.3 Cancer du rein métastatique
2.2. Cancer de la vessie
2.2.1. Traitement des tumeurs TIS/TA/T1
2.2.1.1. Différents Traitements
2.2.1.2 Indications
2.2.2 Traitement des tumeurs de la vessie T2 ,N0,M0
2.2.2.1 Cystectomie
2.2.2.2 Alternatives à la cystectomie
2.2.3. Traitement des tumeurs de la vessie à haut risque de progression métastatique de stade T3 NX ou TX-N1-2
2.2.4 Prise en charge du cancer de la vessie M+
2.3. Cancer du testicule
2.3.1. Traitement des tumeurs germinales
2.3.1.1. Traitement des séminomes
2.3.1.2. Traitement des tumeurs germinales non séminomateuses
2.4. Traitement du cancer de la verge
2.4.1. Lésion pénienne
2.4.1.1. Modalités thérapeutiques
2.4.1.2. Indications thérapeutiques
2.4.2. Les aires ganglionnaires
2.4.2.1. Modalités thérapeutiques
2.4.2.2. Indications thérapeutiques
2.4.3. Surveillance
2.5. Traitement du cancer de la prostate
2.5.1. Moyens thérapeutiques
2.5.1.1 Prostatectomie radicale
2.5.1.2. Radiothérapie
2.5.1.3. Curiethérapie interstitielle
2.5.1.4. Ultra-sons Focalisés à Haute Intensité
2.5.1.5. Cryothérapie
2.5.1.6. Suppression Androgénique
2.5.1.7. Chimiothérapie
2.5.2. Indications thérapeutiques
2.5.2.1. Tumeurs de risque faible
2.5.2.2. Tumeurs de risques intermédiaires
2.5.2.3. Tumeurs de risque élevé
2.5.2.4. Stades métastatiques
2.5.2.5. Echec après traitement
2.5.2.6. Résistances à la castration
Deuxième partie
1. Cadre de l’étude
2- Patients et méthode
2.1. Patients
2.1.1. Population d’étude
2.1.2. Critères d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
2.2. Méthode
3. Résultats
3.1. Résultats globaux
3.1.1. Répartition des patients selon l’âge
3.1.2. Répartition globale des organes atteints
3.1.3. Répartition selon le sexe
3.1.4. Répartition par tranche d’âge et selon l’organe atteint
3.1.5. Répartition globale du stade d’évolution du cancer
3.2 Etude des cancers selon l’organe
3.2.1. Cancer du rein
3.2.2. Cancer de la vessie
3.2.3. Cancer du testicule
3.2.4. Cancer de la verge
3.2.5. Cancer de la prostate
Discussion
1. L’âge des patients au moment du diagnostic
2. Répartition selon l’organe atteint
3. Répartition selon le geste chirurgical
3.1Cancer du rein
3.2 Cancer de la vessie
3.3 Cancer du testicule
3.4 Cancer de la verge
3.5 Cancer de la prostate
Conclusion
