Soutenance mémoire
Rein
Les reins sont des organes paires, rétro-péritonéaux, situés de part et d’autre de la colonne vertébrale, appliqués coutre la paroi abdominales (figure 1). Les reins sont contenus dans une loge fibreuse, entièrement close, appelée la loge rénale.
Vascularisation rénale artérielle : Il s’agit d’une vascularisation terminale. Les artères rénales (droite et gauche) assurent la vascularisation du rein, de la partie initiale de l’uretère et d’une partie de la surrénale. Elles naissent de la face latérale de l’aorte au niveau de L1, et sont obliques latéralement en bas et en arrière. Elles se divisent en 2 branches : pré-pyélique et rétro-pyélique.
Vascularisation veineuse : Les veines rénales naissent au bord médial du rein, par confluence des veines péri-calicielles. Ces veines se jettent dans la veine cave inférieure.
Le drainage lymphatique : Les collecteurs d’origine suivent les vaisseaux sanguins. A partir du hile, ils se regroupent en 3 plans (antérieur, moyen et postérieur) par rapport au pédicule rénal. Ils se terminent dans les nœuds lymphatiques lombaires.
Pénis ou verge
Le pénis est l’organe de la copulation et de la miction chez l’homme. Cette double fonction est assurée grâce au tissu érectile et à l’urètre. Le tissu érectile pénien est constitué de deux corps caverneux, qui assurent la rigidité pénienne pendant, et d’un corps spongieux. L’urètre conduit le sperme, accumulé dans le sinus prostatique au cours de la phase d’émission, et l’urine stockée dans la vessie entre les mictions (Figure 4).
Vascularisation artérielle
– Les enveloppes sont vascularisées par un système superficiel provenant essentiellement de l’artère honteuse externe, branche de l’artère fémorale.
– Les organes érectiles sont vascularisés par un système profond situé audessous du fascia du pénis, provenant de l’artère honteuse interne, collatérale de l’artère iliaque interne ou hypogastrique.
Vascularisation veineuse
– Le système veineux superficiel correspond à la veine dorsale superficielle de la verge. Elle est unique, dorsale, médiane, de topographie sous-cutanée en dehors du fascia pénien de Buck.
– Le système veineux profond correspond à la veine dorsale profonde de la verge. Elle est unique, médiane entre le fascia de Buck et l’albuginée. Il est entouré par les deux artères dorsales.
Drainage lymphatique : Les lymphatiques de la verge se drainent vers les régions inguinales superficielles et profondes.
La peau et le prépuce se drainent préférentiellement dans les ganglions inguinaux superficiels, alors que le gland se draine vers les ganglions inguinaux profonds. Le drainage est bilatéral via le plexus pré-symphysaire. Les ganglions inguinaux superficiels et profonds se drainent vers les ganglions pelviens : iliaques externes, hypogastriques puis iliaques primitifs.
Cancer de la vessie
Un carcinome vésical est diagnostiqué ou traité dans le monde chez 2,7 millions de personnes chaque année et dans la majorité des cas les tumeurs urothéliales apparaissent après 60 ans. En France, cette affection occupe la 7e place, tous cancers confondus (INVSS 2008) et constitue le second cancer urologique après celui de la prostate. Le carcinome vésical est responsable de 3% des décès par cancer, son incidence est en augmentation d’environ 1 % par an, mais sa mortalité spécifique semble diminuer chez l’homme. Il est aujourd’hui fortement recommandé d’utiliser la dénomination TVNIM pour les tumeurs sans infiltration du muscle vésical et TVIM en cas d’infiltration tumorale du détrusor. À l’opposé, les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs beaucoup plus rares, avec une incidence de 1 à 2 cas pour 100000 habitants et par an.
Examens d’imagerie médicale
Echographie prostatique : L’échographie ne détecte pas le cancer non palpable dans environ la moitié des cas. Elle est utilisée, avant tout, pour visualiser la prostate et évaluer son volume qui est une aide à la prise en charge thérapeutique en particulier en cas de curiethérapie. Elle représente le temps le plus long de l’examen à la recherche d’une cible hypo-échogène [73].
La tomodensitométrie abdomino-pelvien : Elle permet la recherche de métastases ganglionnaires. La taille pathologique généralement admise en TDM est de 8 mm pour les ganglions pelviens et de 10 mm pour les ganglions rétro-péritonéaux, avec une augmentation du risque de métastase si le ganglion a une forme arrondie plutôt qu’ovalaire. La TDM est aujourd’hui supplantée par l’IRM et ne devrait être réalisée qu’en cas de contre-indication à l’IRM [33].
IRM : L’IRM de la prostate est devenue fonctionnelle en associant à l’imagerie T2 des séquences de perfusion et de diffusion, désormais incluses dans un examen de routine. Le couple perfusion-diffusion est plus fiable que l’imagerie T2 pour localiser la ou les tumeurs, apprécier leur volume et suspecter la présence de grade de Gleason élevé [23]. L’IRM est plus sensible que la scintigraphie, pour détecter les métastases osseuses, car elle les détecte avant que l’ostéoblastose ne soit perceptible sur la scintigraphie.
Scintigraphie osseuse : La scintigraphie osseuse (SO) est utilisée comme modalité de dépistage de première ligne des métastases osseuses d’un cancer de la prostate. Sa sensibilité varie entre 46 et 70 %, valeurs discutables en cas de décision thérapeutique lourde. Le recours à des examens de troisième ligne TDM ou IRM est nécessaire pour confirmer le la malignité des lésions osseuses, et mesurer la réponse thérapeutique.
Alternatives à la cystectomie
Lorsqu’une chirurgie radicale est contre -indiquée ou refusée par le patient, différentes alternatives thérapeutiques conservatives sont possibles. Les étapes d’un éventuel traitement multimodal conservateur associent:
*sélection stricte des patients :
– résection exhaustive trans-urétrale de la tumeur de la vessie associée à une radiothérapie et une chimiothérapie ;
– contrôle histologique de la réponse avec possibilité de cystectomie de rattrapage ;
– suivi strict avec évaluation endoscopique associée à une histologie par des biopsies vésicales et une cystectomie si récidive d’une tumeur infiltrant le muscle vésical.
RTUV + radio-chimiothérapie concomitante
Des critères de sélection stricts permettent d’inclure des patients dans cette stratégie thérapeutique :
– lésion unique de petite taille (30 mm) ;
– absence de carcinome in situ vésical associé ;
– RTUV complète avec diagnostic définitif de lésion pT2 ;
– absence d’hydronéphrose (signe d’une lésion extra-vésicale).
– patients refusant la chirurgie.
Cystectomie partielle
Cette alternative thérapeutique répond aux mêmes impératifs carcinologiques que la chirurgie radicale et nécessite la réalisation d’un curage ganglionnaire étendu. Si les patients sont bien sélectionnés, la survie globale à 5 ans est identique aux patients subissant une chirurgie radicale [24]. Les indications sont très strictes :
– lésion unifocale et primitive sur une portion mobile de la vessie ;
– lésion de stade T2 voire T3 ;
– absence de carcinome in situ associé ;
– diamètre tumoral 4 cm ;
– lésion située au moins de 2 cm du col.
Radiothérapie externe
Cette option n’est à envisager qu’en cas de contre -indication à la chimiothérapie ou à visée hémostatique chez des patients fragiles.
RTUV seule : Cette option ne doit être envisagée que pour des patients âgés, dont l’espérance de vie est courte, et pour une tumeur unique pT2 d’une taille 3 cm sans pTis à distance.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1-Rappels anatomiques
1.1.Rein
1.2. Vessie
1.3.Testicule
1.4. Pénis ou verge
1.5. Prostate
2. Rappels épidémiologiques
2.1. Cancer du rein
2.2. Cancer de la vessie
2.3. Cancer du testicule
2.4. Cancer de la verge
2.5. Cancer de la prostate
3. Rappels cliniques
3.1. Cancers de rein
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Examen clinique
3.1.3. Imagerie du cancer du rein
3.1.4. Classification TNM 2009
3.2. Cancers de la vessie
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Examen clinique
3.2.3. Examens paracliniques
3.2.4. Analyse anatomopathologique
3.3. Cancers des testicules
3.3.1. Aspects cliniques
3.3.2. Diagnostique paraclinique
3.3.3. Classification TNM 2009 (UICC, 2009, 7th edition)
3.4. Cancers de la verge
3.4.1. Aspects cliniques
3.4.2. Bilan paraclinique
3.5. Cancers de la prostate
3.5.1. Manifestations cliniques
3.5.2. Examens biologiques
3.5.3. Examens d’imagerie médicale
3.5.4. Examens anatomopathologiques
3.5.5. Classification TNM 2009
4. Recommandations thérapeutiques
4.1. Cancers de rein
4.1.1. Buts
4.1.2. Moyens et Méthodes
4.1.3. Indications
4.1.3.1. Cancer du rein T1-T2N0M0
4.1.3.2. Cancer du rein localement avancée
4.1.3.3. Cancer du rein métastatique
4.1.3.4. Formes particulières
4.1.4. Résultats
4.2. Cancers de la vessie
4.2.1. Traitement des tumeurs TIS/Ta/T1
4.2.1.1. Différents traitements
4.2.1.2. Indications
4.2.2. Traitement des tumeurs de la vessie T2, N0, M0
4.2.2.1. Cystectomie
4.2.2.2. Alternatives à la cystectomie
4.2.3. Traitement des tumeurs de la vessie à haut risque de progression métastatique de stade T3 NX OU TX-N1-2
4.2.4. Prise en charge du cancer de la vessie M+
4.3. Cancers des testicules
4.3.1. Traitement des tumeurs germinales
4.3.1.1. Traitement des séminomes
4.3.1.2 Traitement des tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
4.4. Traitement du cancer de la verge
4.4.1. Lésion pénienne
4.4.1.1. Modalités thérapeutiques
4.4.1.2. Indications thérapeutiques
4.4.2. Modalités thérapeutique sur les aires ganglionnaires
4.4.2.2. Indications thérapeutiques
4.4.3. Surveillance
4.5. Traitement du cancer de la prostate
4.5.1. Moyens thérapeutiques
4.5.1.1 Prostatectomie Radicale
4.5.1.2. Radiothérapie
4.5.1.3. Curiethérapie Interstitielle
4.5.1.4. HIFU (Ultra-sons Focalisés à Haute Intensité)
4.5.1.5. Cryothérapie
4.5.1.6. Suppression Androgénique
4.5.1.7. Chimiothérapie
4.5.2. Indications thérapeutiques
4.5.2.1. Tumeurs de risque faible
4.5.2.2. Tumeurs de risque intermédiaire
4.5.2.3. Tumeurs de risque élevé
4.5.2.4. Stades métastatiques
4.5.2.5. Échec après traitement
4.5.2.6. Résistance à la castration
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre de l’étude
2. Matériels et méthodes
2.1. Matériels
2.2. Méthodes
3. Résultats
3.1. Résultats globaux
3.2. Age des patients
3.3. Le sexe
3.4. Distribution des patients selon le type de cancer
3.5. Stade clinique au moment du diagnostic
3.6. Traitement effectué
3.7. Résultats selon le type de cancer
3.7.1. Cancer du rein
3.7.2. Cancer de la prostate
3.7.3. Cancer de vessie
3.7.4. Cancer du testicule
3.7.5. Cancer de la verge
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1.Age et sexe
1.1.1. Cancer du rein
1.1.2. Cancer de la vessie
1.1.3. Cancer du testicule
1.1.4. Cancer de la verge
1.1.5. Cancer de la prostate
2. Manifestations révélatrices
2.1. Cancer du rein
2.2. Cancer de la vessie
2.3. Cancer de testicule
2.4. Cancer de la verge
2.5. Cancer de la prostate
3. Traitement et devenir des patients
3.1. Cancer du rein
3.2. Cancer de la vessie
3.3. Cancer du testicule
3.4. Cancer de la verge
3.5. Cancer de la prostate
3.5.1. Prostatectomie radicale
3.5.2. Blocage androgénique
3.5.3. Autres traitements (palliatifs)
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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