Soutenance mémoire
Les cancers urogénitaux correspondent à l’ensemble des proliférations malignes, primitives ou secondaires, développées aux dépens d’un ou plusieurs organes de l’appareil urogénital. Les cancers urogénitaux sont des cancers assez fréquents en pratique urologique courante. Ils regroupent les cancers du rein, de l’uretère, de la vessie, de l’urètre et chez l’homme, des cancers du testicule, de la prostate et de la verge. Le recours à des investigations cliniques et paracliniques, parfois invasives, est toujours nécessaire pour l’établissement d’un diagnostic de certitude du cancer. Cette attitude doit être effectuée le plus précocement possible, du fait de l’évolution rapide et parfois très redoutable des cancers. La sensibilisation et le dépistage précoce, chez la population jeune, permettra de diagnostiquer et de prendre en charge le cancer à un stade précoce, ce qui améliorera la survie des patients atteints. En Afrique subsaharienne, les données sur les cancers urogénitaux ne proviennent que de statistiques hospitalières. Cette situation est due principalement à l’absence de registre des cancers dans ces pays en voie de développement et le Sénégal n’est en reste. Le but de cette étude était d’analyser les aspects épidémiologiques des cancers urogénitaux, et de faire l’état des lieux de nos pratiques diagnostiques et thérapeutiques au cours de ces 2 dernières années.
Rappels anatomiques
Rein
Les reins sont des organes paires, rétro-péritonéaux, situés de part et d’autre de la colonne vertébrale. Appliqués contre la paroi abdominale, les reins ne sont pas palpables à l’examen clinique. Les reins sont contenus dans une loge fibreuse, entièrement close, appelée la loge rénale.
➤ La vascularisation artérielle
C’est une vascularisation de type terminale. Les artères rénales (droite et gauche) assurent la vascularisation du rein, de la partie initiale de l’uretère et d’une partie de la surrénale. Elles naissent de la face latérale de l’aorte au niveau de L1, et sont obliques latéralement en bas et en arrière. Elles se divisent en 2 branches : pré-pyélique et rétro-pyélique.
➤ Le drainageveineux
Les veines rénales naissent au bord médial du rein, par confluence des veines péri-calicielles. Ces veines se jettent dans la veine cave inférieure.
➤ Le drainage lymphatique
Les collecteurs d’origine suivent les vaisseaux sanguins. A partir du hile, ils se regroupent en 3 plans (antérieurs, moyens et postérieurs) par rapport au pédicule rénal. Ils se terminent dans les nœuds lymphatiques lombaires.
Vessie
C’est un réservoir membrano-musculaire qui a pour rôle de contenir les urines provenant des uretères entre les mictions. La vessie est située dans la loge vésicale, dans la partie antérieure du petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne.
➤ Vascularisation artérielle
Elle est issue de l’artère iliaque interne (hypogastrique).
– les artères destinées à la partie mobile de la vessie : artères ombilicales, troncs ombilico-vésiculo-déférentiel et vésiculodéférentiel naissant le plus souvent d’un tronc commun qui forme la première collatérale antérieure de l’hypogastrique ; l’artère vésiculodéférentielle, homologue de l’artère utérine chez la femme, passe au-dessus de l’uretère qu’elle croise en X pour atteindre les vésicules séminales et la face postérieure de la vessie ;
– l’artère vésico-prostatique chez l’homme ou vésico-vaginale chez la femme irrigue la partie fixe.
➤ Vascularisation veineuse
Les veines de la face antérieure de la vessie sont au nombre de deux :
– Les veines latérovésicales : Elles se drainent dans deux courants principaux : un courant supérieur (supralévatorien) qui vient en avant du plexus préprostatique, et un courant inférieur (infralévatorien) qui contourne le bord interne du muscle releveur de l’anus et former une des origines de la veine honteuse interne. En arrière, ces courants veineux latéraux convergent pour former la veine hypogastrique.
– Le plexus préprostatique (rétropubien) de Santorini, clé du drainage veineux de la région cervicoprostatique.
➤ Le drainage lymphatique
La chaîne externe et sus-veineuse comprend trois ou quatre nœuds qui tendent à s’insinuer entre le bord interne du muscle psoas et l’artère iliaque externe. La chaîne moyenne, latéro-veineuse, comprend deux ou trois nœuds situés sur la face médiale de la veine iliaque externe. La chaîne interne ou sous-veineuse, improprement appelée chaîne obturatrice, est formée par trois ou quatre nœuds situés au-dessous de la veine iliaque externe contre la paroi médiale du releveur de l’anus.
Le principal relais ganglionnaire vésical est donc représenté par les chaînes moyenne et interne des ganglions iliaques externes.
Testicules
Ce sont des glandes sexuelles masculines, paires, assurant la production des spermatozoïdes (sécrétion exocrine) et d’une partie des hormones sexuelles (sécrétion endocrine) .
➤ Situation
Le testicule a une forme ovoïde appendu au cordon spermatique, situé dans les bourses à la partie antérieure du périnée.
➤ Rapports
Le testicule est en rapport avec les enveloppes du testicule, les voies spermatiques (l’épididyme et le canal déférent dans sa portion initiale) et des reliquats embryonnaires juxta-testiculaires.
➤ Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle est assurée par trois artères :
– une artère principale, l’artère spermatique ou testiculaire essentiellement destinée au testicule ;
– les artères différentielles et l’artère funiculaire ou crémastérique.
➤ Vascularisation veineuse
Les veines du testicule s’organisent en deux groupes veineux :
– L’un antérieur, ou plexus pampiniforme : plexus veineux antérieur, volumineux drainé par les veines testiculaires, plexiformes, masquant l’artère homonyme et tributaire. A droite elle se jette dans la veine cave inférieure et à gauche dans la veine rénale.
– L’autre postérieur, la veine crémastérique ou funiculaire : plexus veineux postérieur, moins volumineux, satellite du canal déférent jusqu’au canal inguinal où il se termine dans la veine épigastrique inférieure.
➤ Le drainage lymphatique
Les lymphatiques du testicule sont satellites des vaisseaux testiculaires, ils se drainent pratiquement sans relais vers les nœuds lymphatiques lombaires :
– à droite, nœuds pré et latéro-cave ;
– à gauche, les nœuds pré et latéro-aortique, sous-jacents au pédicule rénal.
Pénis ou verge
Le pénis est l’organe de la copulation et de la miction chez l’homme. Cette double fonction est assurée grâce au tissu érectile et à l’urètre. Le tissu érectile pénien est constitué de deux corps caverneux, qui assurent la rigidité pénienne pendant l’érection, et d’un corps spongieux. L’urètre conduit le sperme, accumulé dans le sinus prostatique au cours de la phase d’émission, et l’urine stockée dans la vessie entre les mictions.
➤ Vascularisation artérielle
– Les enveloppes sont vascularisées par un système superficiel provenant essentiellement de l’artère honteuse externe, branche de l’artère fémorale.
– Les organes érectiles sont vascularisés par un système profond situé au-dessous du fascia du pénis, provenant de l’artère honteuse interne, collatérale de l’artère iliaque interne ou hypogastrique.
➤ Vascularisation veineuse
– Le système veineux superficiel correspond à la veine dorsale superficielle de la verge. Elle est unique, dorsale, médiane, de topographie sous-cutanée en dehors du fascia pénien de Buck.
– Le système veineux profond correspond à la veine dorsale profonde de la verge. Elle est unique, médiane entre le fascia de Buck et l’albuginée. Il est entouré par les deux artères dorsales.
➤ Drainage lymphatique
Les lymphatiques de la verge se drainent vers les régions inguinales superficielles et profondes. La peau et le prépuce se drainent préférentiellement dans les ganglions inguinaux superficiels, alors que le gland se draine vers les ganglions inguinaux profonds. Le drainage est bilatéral via le plexus pré-symphysaire. Les ganglions inguinaux superficiels et profonds se drainent vers les ganglions pelviens : iliaques externes, hypogastriques puis iliaques primitifs.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Rappels anatomiques
1.1. Rein
1.2. Vessie
1.3. Testicules
1.4. Pénis ou verge
1.5. Prostate
2. Rappels épidémiologiques
2.1. Cancer du rein
2.2. Cancer de la vessie
2.3. Cancer du testicule
2.4. Cancer de la verge
2.5. Cancer de la prostate
3. Rappels cliniques
3.1. Cancers de rein
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Examen clinique
3.1.3. Imagerie du cancer du rein
3.1.4. Bilan d’extension
3.1.5. Classification TNM 2009
3.2. Cancers de la vessie
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Examen clinique
3.2.3. Investigations paracliniques
3.2.4. Examens paracliniques du bilan d’extension
3.2.5. Analyse anatomopathologique et classification TNM
3.3. Cancers des testicules
3.3.1. Circonstances de découverte
3.3.2. Examen clinique
3.3.3. Examens paracliniques
3.3.4. Classification TNM 2009
3.4. Cancers de la verge
3.4.1. Aspects cliniques
3.4.2. Bilan paraclinique
3.4.3. Classification TNM 2009
3.5. Cancers de la prostate
3.5.1. Circonstances de découverte
3.5.2. Examen physique
3.5.3. Examens paracliniques
3.5.4. Bilan d’extension
3.5.5. Classification TNM 2009
4. Recommandations thérapeutiques
4.1. Cancers de rein
4.1.1. Buts
4.1.2. Moyens et Méthodes
4.1.3. Indications
4.1.3.1. Cancer du rein T1-T2N0M0
4.1.3.2. Cancer du rein localement avancée
4.1.3.3. Cancer du rein métastatique
4.1.3.4. Formes particulières
4.1.4. Résultats
4.2. Cancers de la vessie
4.2.1. Traitement des tumeurs TIS/TA/T1
4.2.1.1. Différents traitements
4.2.1.2. Indications
4.2.2. Traitement des tumeurs de la vessie T2, N0, M0
4.2.2.1. Cystectomie
4.2.2.2. Alternatives à la cystectomie
4.2.3. Traitement des tumeurs de la vessie à haut risque de progression métastatique de stade T3 NX OU TX-N1-2
4.2.4. Prise en charge du cancer de la vessie M+
4.3. Cancers des testicules
4.3.1. Traitement des tumeurs germinales
4.3.1.1. Traitement des séminomes
4.3.1.2. Traitement des tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
4.4. Traitement du cancer de la verge
4.4.1. Lésion pénienne
4.4.1.1. Modalités thérapeutiques
4.4.1.2. Indications thérapeutiques
4.4.2. Modalités thérapeutiques sur les aires ganglionnaires
4.4.3. Surveillance
4.5. Traitement du cancer de la prostate
4.5.1. Moyens thérapeutiques
4.5.1.1. Prostatectomie Radicale
4.5.1.2. Radiothérapie
4.5.1.3. Curiethérapie Interstitielle
4.5.1.4. HIFU (Ultra-sons Focalisés à Haute Intensité)
4.5.1.5. Cryothérapie
4.5.1.6. Suppression Androgénique
4.5.1.7. Chimiothérapie
4.5.2. Indications thérapeutiques
4.5.2.1. Tumeurs de risque faible
4.5.2.2. Tumeurs de risque intermédiaire
4.5.2.3. Tumeurs de risque élevé
4.5.2.4. Stades métastatiques
4.5.2.5. Échec après traitement
4.5.2.6. Résistance à la castration
CONCLUSION
