CANCERS DU RECTUM A TRAITEMENT CHIRURGICAL A HALD

Evolution des données épidémiologiques des cancers rectaux

        L’incidence du cancer colorectal a augmenté dans la plupart des pays du monde au cours des dernières décades. Cette augmentation a été particulièrement spectaculaire au Japon qui se situe maintenant dans les pays à haut risque. En contraste, les données américaines les plus récentes font apparaître une légère diminution du CCR. Il apparait qu’en une dizaine d’années il est possible de modifier de manière importante le risque de cancer colorectal [47].

L’instabilité micro-satellitaire

        Les microsatellites sont des petites séquences d’ADN, réparties aléatoirement dans le génome et caractérisés par les répartitions de binucléotides identiques les rendant ainsi plus exposés aux erreurs de réplication. Ces variations de fréquence au niveau des micro-satellites, identifiables par techniques de biologie moléculaire à base de PCR, se nomment ‘’instabilité microsatellitaire (IMC)’’. Cet IMC est présente dans 95% des cas dans le syndrome de Lynch (HNPCC) et dans 15% des cas dans les cancers rectaux sporadiques ou non héréditaires. La recherche d’IMC représente ainsi un outil d’aide diagnostic et constitue un moyen de dépistage précoce des CCR. La présence d’IMC semble être un facteur de bon pronostic comparé aux autres cancers coliques avec stabilité microsatellitaire. En effet, les cancers coliques avec IMC ont un pouvoir métastatique moindre et présentent une meilleure réponse à la chimiothérapie adjuvante des cancers au stade III. Néanmoins, la chimiothérapie à base de 5-FU n’a pas apporté de bénéfice dans le cas de tumeur avec IMC. Des données préliminaires suggèrent l’adjonction d’Oxaliplatine au 5-FU en cas d’IMC pour un meilleur bénéfice [1]

Configuration extérieure et calibre

        Quand le rectum est moyennement distendu, le segment pelvien, étroit en haut et à son union avec le colon pelvien, s’élargit d’abord un peu pour se terminer avec une dilatation, l’ampoule rectale. Ses parois sont très extensibles et quand le rectum est très distendu, l’ampoule peut occuper toute la largeur de l’excavation pelvienne. La surface du rectum est parcourue de stries longitudinales formées par les faisceaux de fibres de la couche musculaire superficielles. Les creusées sur ses surfaces latérales, des sillons peu profonds, dont le nombre et le siège sont variables comme les courbures latérales signalées plus haut dont il occupe les sommets [51].

Artères rectales

         La vascularisation artérielle du rectum {figure 5} est assurée par l’artère rectale supérieure. La partie basse peut aussi avoir une vascularisation par des artères moyennes et inférieures et par l’artère médiane.
– L’artère rectale supérieure : branche terminale de l’artère mésentérique inférieure, après l’émergence de la branche inférieure des sigmoïdiennes, est la seule à avoir une réelle importance. Elle croise les vaisseaux iliaques gauches et se divise en deux branches en regard de S3 : La branche droite descend verticalement à la face postérieure de l’ampoule rectale, donnant des branches pour la moitié postérieure droite de l’ampoule rectale. La branche gauche est horizontale et vasculaires les faces antérieures et gauche de l’ampoule rectale. L’artère rectale supérieure vascularise la totalité du rectum pelvien.
– L’artère rectale moyenne est inconstante, quand elle existe, elle naît de l’artère iliaque interne et se dirige transversalement sur le muscle releveur, pratiquement en dessous du ligament latéral. Son diamètre est toujours faible. Elle se termine en trois ou quatre branches à destinée rectale et génitale.
– L’artère inférieure nait de chaque côté de l’artère pudendale et se dirige transversalement en dedans à travers la fosse ischio-rectale. L’artère sacrée médiale, nait de la bifurcation aortique, descend sur la ligne médiane en avant du sacrum mais en arrière du fascia pré-sacré avant de se terminer se terminer en regard du coccyx. A ce niveau, elle peut donner des branches à la face postérieure du rectum pelvien [21].

Imagerie

 Echo-endoscopie rectale pour explorer l’étendue de la tumeur dans la paroi rectale, l’envahissement du mésorectum et des organes de voisinage et l’atteinte ganglionnaire mésorectale.
 TDM thoracique abdominale et pelvienne pour rechercher une extension au péritoine, aux ganglions abdominaux, retro péritonéaux et médiastinaux et surtout aux organes pleins tels que le foie et le poumon.
 IRM pelvienne, examen essentiel pour évaluer la taille de la tumeur, son étendue, ses rapports avec les organes pelviens, l’anus et les sphincters lisse et strié.
 Pet-scan très utile dans la surveillance pour démasquer des lésions occulte.

Palliative

       Il s’agit essentiellement de la prothèse endoluminale ou stent de dilatation. Elle permet de dilater le tube digestif chez les patients qui ont un cancer avancé avec parfois un haut risque chirurgical. Elle peut aussi permettre de décomprimer le tube digestif rendant possible la chirurgie dans un deuxième temps [8].

Surveillance des sujets à risque très élevé

       Dans la PAF et le HNPCC, une analyse moléculaire de la mutation constitutionnelle délétère peut être recherchée chez le sujet index et les apparentés informés. Dans la PAF, réalisation d’une rectosigmoïdoscopie souple annuelle à partir de la puberté jusqu’à l’âge de 40 ans. Dans la HNPCC, remplissant les critères d’Amsterdam :
– Coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce de la famille.
– Examen gynécologique annuel après l’âge de 30 ans avec échographie endovaginale complétée d’un frottis aspiratif [8].

Les facteurs de risque

      L’influence de la profession n’a pas été rapportée dans la littérature sénégalaise. La diversité des professions de notre étude ne dessinent aucun schéma déductif. Nous notons par ailleurs une prédominance des patients qui sont de Dakar, mais les patients venaient de partout de la sous-région, l’institut Joliot Curie étant une référence en oncologie. Une histoire familiale de cancer du tube digestif a été rapportée chez 11,1% de nos patients. Ailleurs, ces cas familiaux pouvaient atteindre 30% [17]. Mais dans nos contextes où l’incidence diagnostique est encore faible, plusieurs cas peuvent passer sous silence rendant l’historique familial peu fiable. En ce qui concerne les facteurs héréditaires, nous avons 2,8% (n=1) avec un terrain de polype du colon dans notre série et celle de Hamza (n=2) [27], contre 2,0% (n=2) des cas de Bella avec un antécédent d’adénome [8]. Les facteurs exogènes sont dominés par le tabagisme qui était fréquent à 4,2% pour Hamza [27], à 8,2% pour Bella [8], et 13,9% (n=5) pour notre étude. L’éthylisme dans 1,4% en 2017 [27] et 5,5% pour notre étude. Par ailleurs nous avons noté la consommation d’aliments calorique et de viande rouge dans 11,1% des patients de notre série. Dans une étude rétrospective de patients atteints de CCR précoce (moins de 50 ans) des facteurs de risque non modifiables ont été identifié tels que le sexe (masculin), la race (noirs ou asiatiques), les Maladies Inflammatoires de l’Intestin et les antécédents familiaux de CCR [32].

Traitement

        La chirurgie reste le meilleur traitement carcinologique de référence dans les cancers du rectum [22]. Selon le thésaurus 2019, les critères d’opérabilité du cancer du rectum étaient l’âge, le sexe et la morphologie du patient, les comorbidités et les fonctions sphinctériennes et la sexualité. En ce qui concerne notre étude, 100% des cas ont eu une chirurgie [20]. Pour Bella ce taux s’élevait à 62%. Pour Hamza, chez le sujet jeune, le taux d’opérabilité était de 55,6% et de 44,4% chez le sujet âgé. Nous notons que 69,5% de nos patients ont eu une chirurgie première. Ce taux était largement supérieur à celui de Bella qui avait une chirurgie première chez 42,1% des patients opérés [10,27]. Pour Bénani (66% bas rectum) en 2017 et chez le sujet âgé de Hamza (53,3% moyen rectum), et pour Konaté, le taux d’AAP était majoritaire. En ce qui concerne notre étude (38,9% bas rectum), chez le sujet jeune de Hamza (41,2% moyen rectum) et pour Yassine en 2020 (57,3% haut rectum), c’était la RAR qui était plus pratiquée [8,10,27,39,40]. La radiochimiothérapie concomitante néoadjuvante a été faite chez 40 malades (44,9%) et a permis un traitement chirurgical le plus souvent, dont 11 résections antérieures et 9 amputations abdomino-périnéales [24]. Cette tendance montre que l’AAP ou la RAR ne sont pas pratiquées que sur la base de la localisation tumorale. La fréquence de la radiothérapie était de 64% pour Bénani, de 94% pour Bella dont le but était curatif dans 62% (N=92) contre 91% (N=11) de nos patients ayant bénéficié de radiothérapie. Pour Bella le fractionnement était normal dans 53%, dans 68,7% pour Bénani et dans 81,8% des cas de notre étude. L’étalement était en moyenne de 15,5 jours pour l’hypo fractionnement et de 32,8 jours pour le fractionnement classique. Pour Bénani les moyennes de l’étalement varient selon qu’il s’agissait d’hypo fractionnement (13,24 jours) ou normal (30,14 jours). Pour Bella aussi de 14,28 jours ou 32,5 jours. En ce qui concerne la chimiothérapie, elle était réalisée chez 44,89% des patients de Bénani. Le protocole utilisé était dans 34% le FulFol et dans 31,8% la Capécitabine. Pour notre étude il s’agissait de 80,5% des patients. Le protocole était 41,4% de Xélodan, et 24,1% de FolFox. En 2016, le traitement standard du cancer du rectum invasif (T3-4 +/ – N+) est le traitement néo-adjuvant associant radiothérapie et chimiothérapie concomitante à base de 5-FU suivis d’une résection rectale emportant la tumeur primitive et son territoire de drainage ganglionnaire [46]. La radiochimiothérapie préopératoire est désormais le traitement de référence des cancers rectaux moyens et inférieurs, et permet d’augmenter le contrôle local sans amélioration de la survie sans progression et de la survie globale [7]. Pour l’étude de Brown 48 patients (49%) opérables ont subi une résection dans les 2 semaines suivant l’évaluation clinique et radiologique, 44,9% (n=44) autres patients ont subi une radiothérapie préopératoire de courte durée à haute dose et six patients (6,1%) atteints de tumeurs cliniquement inopérables ont reçu une chimioradiothérapie préopératoire de longue durée [15]. Durant le traitement néoadjuvant, la chimiothérapie est employée comme radiosensibilisant [16]. Historiquement, la chimiothérapie était à base de 5- fluorouracile (5-FU) intraveineux qui a depuis été remplacé par des comprimés de capécitabine (métabolisé en 5-FU). L’ajout de la chimiothérapie à la radiothérapie a permis une diminution des récidives locales de 16,5 à 9,4 % et une augmentation des réponses pathologiques complètes (pCR) sans bénéfice pourtant de survies globale ou sans récidive. Au niveau chirurgical, l’ajout de la chimiothérapie n’a pas d’impact sur le taux de conservation des sphincters (50,4 vs 48,3 %). Par contre, l’ajout de la chimiothérapie se paie d’une plus grande toxicité, avec des toxicités de grades 3 et 4 augmentant de 5,1 à 14,9. Les patients âgés (> 70 ans) bénéficient de la même manière du traitement néoadjuvant (en termes de taux de résection R0 et de pCR) avec cependant des toxicités grades 3 et 4 augmentées (25,6 vs 15,8 %) et plus de stomies permanentes (33,3 vs 22,8 %) [36].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMERE PARTIE : RAPPELS
1 L’épidémiologie des cancers du rectum
1.1 Epidémiologie descriptive :
1.2 Epidémiologie analytique : Les facteurs de risque
2 . Rappels anatomiques
2.1 Anatomie descriptive
2.2 Rapports
2.3 Vascularisation et innervation
3 . Diagnostic
3.1 Diagnostic positif
3.2 Diagnostic différentiel
3.3 Bilan prè-thérapeutique
3.4 Classification et facteurs pronostiques
3.5 Traitement
3.6 Evolution- surveillance- pronostic
3.7 Prévention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1 Patients et Méthodes
1.1 Cadre d’étude
1.2 Type et période d’étude
1.3 Critères d’inclusion
1.4 Critères de non inclusion
1.5 Paramètres étudiés
1.6 Recueil des informations et traitement de données
2 Résultats 
2.1 Epidémiologie
2.2 Les données diagnostiques
2.3 Les données thérapeutiques
2.4 Les données évolutives
3 Discussion
3.1 Epidémiologie
3.2 Les données diagnostiques
3.3 Traitement
3.4 L’évolution post thérapeutique
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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