Soutenance mémoire
Définition du cancer du col
Le cancer du col est une tumeur maligne épithéliale qui a rompu la membrane basale avec infiltration stromale en profondeur et extension latérale .Le cancer du col est précédé par le cancer in situ ou non invasif fait de dysplasies épithéliales (2, 5).
Définition de l’insuffisance rénale aiguë (6, 7, 8, 9,10)
L’IRA est la défaillance rapide des fonctions rénales. Elle traduit la perte de l’homéostasie hydro électrolytique et acido-basique et/ou l’accumulation des déchets organiques. On distingue :
-selon la diurèse :
● IRA à diurèse conservée : diurèse supérieure 500ml /j
● IRA oligurique : diurèse entre 100ml et 500ml/j
● IRA anurique : diurèse inférieure à 100ml/j
-selon le mécanisme étiologique :
● IRA pré rénale ; conséquence d’une hypo perfusion rénale (insuffisance rénale fonctionnelle)
● IRA rénale ; secondaire à une lésion touchant un ou plusieurs composants du tissu rénal (insuffisance rénale organique)
● IRA post rénale ou obstructive due à un obstacle sur les voies urinaires (insuffisance rénale obstructive)
Reins
Les reins sont des organes appliqués sur la paroi abdominale postérieure en arrière du péritoine, l’un à droite, l’autre à gauche de la colonne vertébrale. Chaque rein mesure en moyenne 12 centimètres de longueur, 6 centimètres de largeur et 3 centimètres d’épaisseur. Ils sont en rapport sur la face postérieure avec le diaphragme en haut et la paroi lombaire en bas. Sur la face antérieure le rein droit est en rapport avec l’angle colique droit, la deuxième portion du duodénum, le rein gauche avec la rate, la queue du pancréas, l’estomac, l’extérieur gauche du colon transverse. Le rein est formé d’un parenchyme qu’entoure une capsule fibreuse. Il est vascularisé par l’artère rénale.
Circonstances de découverte du cancer du col
Pour la grande majorité des femmes atteintes d’un cancer du col, l’histoire naturelle commence par une infection cervico vaginale par le HPV. La plupart des infections régressent spontanément mais une infection persistante accroît le risque de développer une lésion cervicale intra épithéliale. Les frottis cervico vaginaux et la consultation gynécologique permettent dans les pays où ils sont régulièrement pratiqués de découvrir des cancers au stade in situ ou même au stade de dysplasie (29). Dans les pays en voie de développement, les motifs de consultation sont les suivants (20) :
– Saignements anormaux
– Hydrorrhées
– Douleurs pelviennes.
Etiologies des IRA
a)-IRA pré rénale ou fonctionnelle : 25% des IRA : L’histoire et l’examen clinique recherchent :
● Une cause de déshydratation, de choc
● Un syndrome néphrotique, une atteinte hépatique
● Un 3ème secteur (ascite, occlusion, péritonite, pancréatique)
b)-IRA rénale ou organique ou parenchymateuse : 65% des IRA : L’histoire et l’examen clinique recherchent :
● Un antécédent de maladie générale (diabète, lupus)
● La prise de médicaments néphrotoxiques (IEC, AINS anti- cancéreux ou certains anti- infectieux)
● Un tableau de rhabdomyolyse, d’hémolyse
● Une Hypertension artérielle, des antécédents cutanés d’allergie.
c)-IRA post rénale ou IRA obstructive : 10% des IRA : IRA qui peut survenir lorsqu’il existe un obstacle sur les voies urinaires sur les 2 reins ou un obstacle unilatéral sur un rein unique fonctionnel. Les principales causes d’obstacle des voies urinaires sont représentées par :
● L’adénome ou le cancer de la prostate
● Le cancer de l’utérus
● Les fibroses rétroperitonéales
D’autres causes moins fréquentes peuvent être liées à des obstacles intra luminaux tels les calculs rénaux ou extra luminaux tels une tumeur colorectale ou d’autres cancers régionaux. L’IRA liée à un obstacle est une cause importante à reconnaître car la possibilité de récupération de la fonction rénale est généralement inversement liée à la durée de l’obstruction. L’histoire et l’examen clinique surtout les touchers pelviens recherchent :
● Des antécédents de lithiase, de cancer, de tuberculose
● Des douleurs lombaires avec hématurie
● Une anurie
d)-IRA Iatrogène (4, 28, 31))
● Après chimiothérapie
Cisplatine : le cis-diamino dichloroplatine (CDDP) est un complexe constitué par un atome central de platine lié à 2 atomes de chlore et à 2 radicaux ammonium. Le CDDP dont l’activité antitumorale est centrée sur les tumeurs du testicule de l’ovaire et du poumon, est la chimiothérapie la plus utilisée dans le monde. Il est à 90% éliminé par voie rénale et sa prescription doit être adaptée à la fonction rénale. Ses principaux effets secondaires qui limitent son utilisation clinique sont la néphrotoxixité et l’ototoxicité. La néphrotoxicité est rencontrée chez un patient sur trois dès la première cure malgré une hydratation correctement réalisée. L’IRA au platine est dose dépendante, elle est principalement observée pour des doses supérieures à 50 mg/m² Son incidence augmente avec le nombre de cures réalisées, elle est nettement favorisée par l’association à d’autres traitements néphrotoxiques. Les facteurs de risque d’IRA au CDDP sont essentiellement :
-La déshydratation
-L’association aux produits de contraste iodés ou à d’autres traitements néphrotoxiques.
-Le mode d’administration, mieux toléré en perfusion que sous forme de bolus intra veineux.
L’IRA est favorisée chez des patients traités de façon ambulatoire qui s’ils bénéficient d’une hydratation satisfaisante avant et durant la perfusion au CDDP présentent souvent des troubles digestifs 24 ou 48 heures après leur sortie alors qu’ils sont dans l’impossibilité de maintenir une hydratation satisfaisante par voie orale du fait des nausées et vomissements.
Traitement de la néoplasie
● 77,1% des patientes étaient traitées par radiothérapie. 33,3% d’entre elles en plus de la radiothérapie avaient reçu aussi une chimiothérapie faite de 5fluoro uracile et Cisplatine (5FU-CDDP) selon le protocole : 5FU 600mg/m2 de J1 à J5 en perfusion continue et CDDP 15mg/m2 de J1 à J5 en perfusion continue
● 33,3% par radiothérapie + chimiothérapie
● 8,5% par chimiothérapie uniquement
● 2,8% par chirurgie.
Protocoles de traitement établis selon le stade (IIB, II, IV) qui concordent à ceux de l’étude de Pereira et al (1).
CONCLUSION
Le cancer du col utérin est à Madagascar diagnostiqué dans la majorité des cas à un stade avancé, où il peut-être associé à des complications telles l’IRA. L’association cancer du col et IRA n’et pas rare puisqu’elle représente 20.51% de tous les cancers du col diagnostiqués en 24 mois au service d’oncologie du CHUA-JRA. Les relations entre ces 2 pathologies issues de notre étude sont les suivantes :
– L’âge avancé avec prédominance de la tranche 51-60 ans.
– Le volume de la tumeur dépassant les 4 centimètres.
– Le stade FIGO en majorité, stade III.
– La chimiothérapie par le CDDP.
– La radiothérapie au delà des 20 Grays.
La particularité de notre étude par rapport à la littérature principalement occidentale est la prédominance d’IRA obstructive sur IRA iatrogène par anticancéreux. D’après nos résultats les patientes porteuses d’un cancer du col à volume supérieur à 4 centimètres devraient avoir une surveillance de leur créatininémie pour une prise en charge précoce en cas d’augmentation qui signifie insuffisance rénale. La principale limite de notre étude était son caractère rétrospectif, elle nous a néanmoins permis de mettre à jour la connaissance sur cette association qui peut-être fatale si non diagnostiquée à temps ; Elle devrait permettre de déboucher sur une étude de plus grande envergure, avec une méthodologie adaptée, type cas –témoin pour avoir des résultats plus significatifs,et intéresser tous les centres qui prennent en charge ce type de patientes à l’échelle nationale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-GENERALITES
I-1-Définitions
I-1-1- Définition du cancer du col
I-1-2-Définition de l’insuffisance rénale aiguë (6, 7, 8, 9,10)
II-RAPPELS ANATOMIQUES (11,12)
II-1- UTERUS
II-1-1- Situation
II-1-2 Col de l’utérus
II-1-3 – Rapports de l’utérus
II-2- APPAREIL URINAIRE
II-2-1 Reins
II-2-2- Canaux excréteurs du rein
II-2-3- Vessie
I-2-4- Urètre
III-EPIDEMIOLOGIE
III-1-Fréquence
III-1-1-Fréquence du cancer du col
III-1-2-Fréquence de l’insuffisance rénale aiguë
III-1-3-Fréquence de l’association cancer du col et IRA
III-2- Facteurs favorisants
III-2-1-Pour le cancer du col
III-2-2- Pour l’insuffisance rénale aiguë
IV-ETUDE CLINIQUE
IV-1-Circonstances de découverte
IV-1-1-Circonstances de découverte du cancer du col
IV-1-2-Circonstances de découverte de l’insuffisance rénale aiguë (27)
IV-1-3-Circonstances de découverte de l’insuffisance rénale associée au cancer du col
IV-2-Clinique proprement dite
IV-2-1- Classification anatomoclinique de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO) pour les cancers du col (17)
IV-2-2- Signes cliniques du cancer du col
IV-2-3- Diagnostic des insuffisances rénales aiguës (30, 31)
II-2-4- Etiologies des IRA (31)
V-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
V-1 – Examens complémentaires en cas de cancer du col. (24)
V-1-1-En phase pré clinique
V-1-2-En cas de cancer symptomatique
V-2- Examens complémentaires pour l’insuffisance rénale aiguë
V-2-1-Biologie. (19)
● Cystoscopie, urétéro-pyélographie rétrograde et pyélographie descendante sont trois examens souvent nécessaires pour affiner le diagnostic topographique de l’obstacle et sont réalisés comme premier temps du traitement
VI-TRAITEMENT
VI-1- Traitement du cancer du col d’après le stade
VI-2-Traitement des IRA. (6, 7, 10, 32)
VI-2-1-Hémodialyse
VI-2-2-Traitement conservateur selon l’étiologie
VI-2-3-Traitement de l’étiologie
VII-EVOLUTION ET PRONOSTIC
VII-1 Pour le cancer du col. (24)
VII-1-1- Cancers au début, stades IA et IB1
VII-1-2-Cancers avancés
VII-2-Pour l’IRA
VII-2-1- Pronostic à court terme (19)
VII-2-2-Pronostic à long terme (19)
VII-3- Pour l’IRA associée au cancer du col. (34)
DEUXIEME PARTIE
A-METHODOLOGIE
I- Type et cadre de l’étude
II- Recrutement
III- Sélection de la population d’étude
III-1-Critères d’inclusion
III-2-Critères d’exclusion
IV- Paramètres d’étude
IV-1- Caractères démographiques et cliniques
IV-2- Devenir des patientes
V- Mode de recueil et traitement des données
B-RESULTATS
I- Caractéristiques de la population d’étude
I1-Fréquence
III- Caractères démographiques et cliniques
TROISIEME PARTIE
I- Limite de l’étude
II- Epidémiologie
II.2- Prévalence de l’association cancer du col et IRA
III- Caractères démographiques et cliniques
III.1- Âge
III.2- Lieu de résidence
III.3- Motif de la première consultation
III.4- Délai entre premiers signes fonctionnels du cancer et première consultation
III-.5- Délai d’apparition de l’IRA par rapport aux premiers signes fonctionnels du cancer
III-.6- Nombre de grossesses
III-7- Antécédents de radiothérapie
III-8- Signes cliniques du cancer du col
III-9- Signes physiques de l’IRA
III-10- Type anatomopathologique
III-11- Présence ou non d’anémie
III-12- Valeurs de la créatininémie
III-14- Présence d’hydronéphrose
III-15- Autres examens complémentaires
III-16- Traitement de la néoplasie
III-17- La complétion de la radiothérapie
III-18- Patientes sous chimiothérapie et valeurs de la créatinémie
III-19- La nature du traitement adjuvant
IV- Devenir des patientes
V-SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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