Soutenance mémoire
Lymphatique
Les lymphatiques se drainent en 3 groupes :
-Les vaisseaux lymphatiques du 1/3 supérieur de l’œsophage se déversent dans les nodules lymphatiques pharyngés et cervicaux latéraux profonds le long de la veine jugulaire interne ;
-Les vaisseaux lymphatiques du 1/3 moyen de l’œsophage vont vers les nodules lymphatiques pré vertébraux, para trachéaux, trachéo bronchiques supérieur et inférieur broncho-pulmonaire et médiastinaux postérieurs ;
-Les vaisseaux lymphatiques du 1/3 inférieur vont vers les nodules lymphatiques gastriques gauches le long de l’artère gastrique (coronaire stomachique).
Diagnostic
Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples, (à répéter si négatives Initialement) et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires. Pour les Adénocarcinomes de la jonction oeso-gastrique (JOG), une rétro vision est Indispensable. L’opérateur doit préciser la hauteur tumorale, le pourcentage de circonférence atteinte, l¹existence éventuelle d’un endobrachyoesophage et sa limite supérieure et, si la lésion est franchissable avec un endoscope dont le diamètre est à préciser, la position de la tumeur par rapport à la JOG. Une coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) est recommandée pour mieux apprécier les limites tumorales et pour rechercher une deuxième localisation Œsophagienne ou dans le cadre du dépistage chez des patients à risque (cancer ORL, endobrachyoesophage…). Le recours à une technologie à haute définition avec colorations électroniques (Hi-scan, FICE, NBI [Firme Olympus]) est à recommander pour une détection Précoce des cancers de l’œsophage superficiels. Une recherche de la surexpression d’HER 2 est utile en cas d’adénocarcinome Métastatique
Examens de seconde intention
La scintigraphie osseuse : Elle sera demandée seulement en cas de signe d’appel.
Scanner cérébral en cas de signes d’appel.
T.O.G.D : souvent demandé par les chirurgiens, indispensable en cas de tumeur non franchissable en endoscopie. Il localise la tumeur, permet la mesure de sa hauteur, note une désaxation éventuelle (signe pronostique péjoratif), apprécie les dimensions de l’estomac en vue d’une chirurgie
Echographie sus-claviculaire et cervicale +/- cytoponction écho guidée : son intérêt se discute en cas de doute sur des adénopathies, pouvant modifier le traitement
Les adénopathies cœliaques étant considérées désormais comme régionales, leur confirmation systématique par cytoponction sous écho endoscopie n’est plus licite
Place de la TEP dans la cadre de l’évaluation de l’efficacité d’un traitement néo adjuvant
– Sa valeur en tant que marqueur précoce de la réponse à un traitement par chimiothérapie néo adjuvante a été étudiée. Mais en l’absence d’un seuil de SUV Reconnu par tous, le choix du traitement guidé par la TEP ne peut être recommandé à ce jour.
– De même la TEP ne peut définir à elle seule la réponse complète.
– Après radio chimiothérapie, la TEP est décevante pour prédire la réponse histologique.
– En revanche, elle aide à identifier les patients à très bon pronostic après traitement néo adjuvant, quelques travaux suggérant de modifier la stratégie de traitement (absence de chirurgie) en cas de réponse métabolique complète (SUV ≤3) [21]. Néanmoins ces résultats préliminaires nécessitent d’être validés avant d’être mis en pratique.
Laparoscopie +/- échographie per laparoscopique : son intérêt n’est pas démontré pour tous les cancers de l’œsophage. Cet examen semble intéressant pour les adénocarcinomes localement avancés de la JOG et du tiers inférieur de l’œsophage afin d’éliminer une maladie métastatique, notamment sous forme de Carcinose
Les complications post opératoires :
Immédiates: il peut s’agir ;
• Une fistule anastomotique : cervicale le plus fréquente et peu grave ; intrathoracique moins fréquente mais plus grave ;
• Pneumopathie ;
• Mortalité opératoire est de 10 %.
A distance : amaigrissement, récidive.
Traitement palliatif (80%)
Laser endo-œsophagien (contre indication : fistule œsotrachéale ou Oesobronchique) .Risque : perforation œsophagienne
Endoprothèse transtumorale : Contre indication : cancer de l’œsophage cervical ++ (migration, mauvaise tolérance). Souvent précédée d’une dilatation endoscopie
. Si la tumeur est sous la crosse aortique (2/3 inférieurs)
. Seul traitement si fistule oesotrachéale ou oesobronchique
Postlethwait : oesophagoplastie rétro sternale sans oesophagectomie
Gastrotomie ou jéjunostomie d’alimentation
La chimiothérapie néo-adjuvante
Il ya un bénéfice significatif en faveur de la chimiothérapie néo-adjuvante sur la chirurgie seule en terme de survie a 5 ans et de réséction R0. La chimiothérapie néo-adjuvante semble plus efficace sur les adénocarcinomes que sur les carcinomes epidermoïdes avec 2 cures préopératoires de 5 FU-cisplatine et si possible 2 ou 3 cures post operatoire. Elle reste une option pour les cancers epidermoïdes lorsqu’une radio-chimiothérapie préopératoire est impossible..
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Table des matières
I. Introduction
II. Objectifs
III. Généralités
IV. Méthodologie
V. Résultats
VI. Commentaires et discussions
VII. Conclusion et recommandations
VIII. Références
IX. Annexes
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