CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES PRIMITIFS AU SERVICE D’ONCOLOGIE

Adénocarcinome

                    Il représente environ 20 % des cancers bronchiques. Il est le plus souvent périphérique. Chez la femme, l’adénocarcinome est le type histologique prédominant, qu’il existe ou non des antécédents de tabac, suivi de près chez les fumeuses par le cancer bronchique à petites cellules. Il existe 4 sous-types architecturaux d’adénocarcinome selon la classification de l’OMS: acineux, papillaires, solides à sécrétion mucineuse, bronchiolo-alvéolaire [16]. A noter que le carcinome bronchiolo-alvéolaire est une forme particulière d’adénocarcinome se présentant sous la forme d’une masse périphérique ou d’une condensation pneumonique. Son évolution se fait de proche en proche par voie bronchique vers l’asphyxie avec parfois hypersécrétion majeure.

Cancers bronchiques à petites cellules

                     Ce sont des tumeurs développées à partir des cellules neuroendocrines et sont particulièrement très invasives (15 %). Dès la découverte, souvent médiastinale, la diffusion est déjà très importante. Mais elle a bénéficié des progrès de la chimiothérapie ces dernières années [15]. Il s’agit de tumeurs à développement proximal, hilaire avec extension médiastinopulmonaire. Beaucoup plus rarement, les tumeurs se présentent sous la forme d’un nodule pulmonaire périphérique. L’analyse histologique est caractérisée par des nappes de cellules à architecture endocrinoïde : cytoplasme étroit chromatine finement granuleuse, nucléoles non visibles, index mitotique élevé, coloration de Grimelius positive. A l’immunohistochimie, on retrouve une chromogranine + et une synaptophysine +. A la microscopie électronique, des granulations intra cytoplasmiques neuro- sécrétoires permettent de rattacher ces carcinomes au système endocrinien diffus (grains neuroendocrines intra cytoplasmiques visibles).

Tomodensitométrie thoracique (Image cf annexe 1)

                      La tomodensitométrie (TDM) thoracique en acquisition spiralée est plus sensible et est réalisée avant la bronchoscopie pour orienter les prélèvements endobronchiques des lésions périphériques [21, 22].
– Les tumeurs centrales se révèlent souvent sous forme d’une opacité péri-hilaire polycyclique à limite interne confondue avec le médiastin et à limite externe arrondie mais irrégulière avec ou sans atélectasie.
– Les tumeurs périphériques sont volontiers nodulaires, arrondies ou ovalaires. La probabilité de malignité augmente avec la taille, les limites irrégulières et spiculées ou lobulées, l’absence de calcifications, et l’évolutivité (mais leur temps de doublement peut aller de 7 à 465 jours).Tous ces caractères sont inconstants. Une excavation centrale à contours anfractueux et à paroi épaisse peut révéler un carcinome épidermoïde. Le carcinome bronchio-alvéolaire est à l’origine d’un syndrome de comblement alvéolaire localisé ou diffus. D’autres aspects sont possibles tels que l’abcès en amont d’une sténose bronchique, la pleurésie (maligne ou bénigne, satellite d’une atélectasie), la surélévation d’un hémi-diaphragme. Les adénopathies médiastinales sont fréquentes.

MODALITES DIAGNOSTIQUES

a- La cytologie d’expectoration ou d’aspiration bronchique peut être utile pour les tumeurs périphériques et les cancers bronchio-alvéolaires. Mais la plupart du temps ce sont les biopsies bronchiques qui permettent le diagnostic.
b- La fibroscopie bronchique sous anesthésie locale (biopsies bronchiques, brossage à visée cytologique, lavage bronchique, ponction-aspiration trans-bronchique à l’aiguille) donne un diagnostic pour 90 % des tumeurs proximales. Les lésions périphériques non visibles en endoscopie peuvent bénéficier d’un brossage et d’une aspiration dirigés. Des biopsies d’éperons proximaux sont systématiques pour apprécier l’extension locale tumorale et juger de la résécabilité par le chirurgien.
c- La thoracotomie diagnostique (et thérapeutique) est proposée en l’absence de diagnostic endoscopique si la probabilité de cancer est élevée et si le patient est opérable. On évite alors chez ce type de patients à haut risque de cancer une ponction sous TDM qui expose au risque de faux négatifs et ne modifie pas actuellement la décision thérapeutique.
d- La ponction transpariétale à l’aiguille sous contrôle TDM est réservée aux patients inopérables ou en cas de faible probabilité de malignité ou si une chimiothérapie péri-opératoire, et donc une preuve histologique, est requise. La spécificité est de 95 %, la sensibilité de 83 à 90 %. Les pneumothorax sont rares (<10%) et souvent bien tolérés, de même que les hémoptysies minimes (< 2 %), mais ils justifient une surveillance post-ponction [21, 22].
e- La médiastinoscopie, la ponction-aspiration transbronchique des ganglions médiastinaux et l’abord des métastases peuvent être utiles au diagnostic.
f- Les marqueurs tumoraux biologiques actuels (Antigène CarcinoEmbryonnaire ou ACE et Cyfra21-1), dénués de valeur diagnostique précoce dans les cancers broncho-pulmonaires, ne sont pas demandés en routine [23,24].

Bilan d’extension du cancer bronchique

                   La radiographie thoracique (face/profil) évalue la tumeur et recherche une lyse costale ou une pleurésie [14]. La bronchoscopie précise le siège et l’extension endobronchique. Le scanner thoracique spiralé précise la taille de la tumeur, l’extension par contiguïté à la paroi et au médiastin, et quantifie les ganglions médiastinaux sans pour autant pouvoir confirmer leur nature néoplasique (30 % des cas entre 1 à 2 cm de diamètre, 70 % au-delà) [21,22]. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) thoracique étudie mieux la paroi, le rachis, l’apex et les rapports vasculaires ; ses indications sont donc limitées. La biopsie pleurale est nécessaire en cas d’épanchement (10 % des cancers broncho-pulmonaires) car seuls 60 % d’entre eux sont néoplasiques. L’endoscopie digestive haute est systématique en cas de dysphagie. La médiastinoscopie précise la nature néoplasique d’une adénopathie médiastinale haute suspecte en TDM, différenciant les ganglions tumoraux et inflammatoires, et précisant les médiastinites tumorales inextirpables. Les ponctions-aspirations à l’aiguille des ganglions sous-carénaires par voie transbronchique ou par échographie endo-oesophagoscopie sont insuffisamment développées. Les localisations métastatiques les plus fréquentes sont pleuropulmonaires, cérébrales, hépatiques, osseuses et surrénaliennes. Le scanner abdominal est effectué à la recherche de métastases surrénaliennes et hépatiques mais avec une sensibilité moindre que l’échographie abdominale. Le scanner cérébral est systématique pour étudier l’encéphale alors que l’IRM est plus sensible. La scintigraphie osseuse et des clichés radiologiques centrés sont réalisés en présence de point d’appel osseux, et en cas de doute persistant, une IRM pourra être demandée. La preuve histologique d’une métastase n’est justifiée qu’en l’absence d’autre métastase prouvée et/ou si cela modifie la stratégie thérapeutique. La recherche de tous les sites métastatiques potentiels n’est pas utile chez un sujet en généralisation manifeste, si elle ne modifie pas la prise en charge [21,22]. La tomographie par émission de positrons (TEP) au fluoro-2-déoxy-D-glucose (18FDG), en détectant l’augmentation de glycolyse observée dans les cellules tumorales par rapport aux cellules normales, améliorera le bilan d’extension régionale et à distance des cancers broncho-pulmonaires. La TEP est complémentaire de la TDM, semblant plus performante pour l’extension ganglionnaire (sensibilité 89 %, spécificité 86 %, pour la TEP et respectivement 80 % et 65 % pour la TDM à la valeur seuil de 10 mm pour le plus petit axe ganglionnaire). La TEP permet aussi de rectifier des faux positifs de la TDM dans le bilan d’extension. En revanche, ce n’est pas un examen performant pour le cerveau en raison de la fixation physiologique du glucose dans cet organe.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. EPIDEMIOLOGIE
II. ETIOPATHOGENIE
1. Histogénèse
2. Génétique moléculaire
III. FACTEURS DE RISQUE
1. Tabagisme
2. Les autres facteurs
IV. HISTOLOGIE
1. Cancers bronchiques non à petites cellules
1.1. Carcinome épidermoïde
1.2. Adénocarcinome
1.3. Cancer à grandes cellules
1.4. Formes mixtes
1.5. Tumeurs composites
2. Cancers bronchiques à petites cellules
V. CLINIQUE
1. Signes d’appel
2. Examen physique
VI. EXAMENS PARACLINIQUES
1. Radiographie thoracique
2. Endoscopie bronchique
3. Tomodensitométrie thoracique
VII. MODALITES DIAGNOSTIQUES
VIII. BILANS
1. Bilan d’extension du cancer bronchique
2. Bilan pré-thérapeutique
IX. CLASSIFICATION
X. FACTEURS PRONOSTIQUES
XI. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1. La chirurgie
2.2. La radiothérapie
2.3. La chimiothérapie
2.4. Autres traitements
3. Indications
3.1. Les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules
3.2. Les cancers broncho-pulmonaires à petites cellules
4. Evolution
5. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. METHODE
1. Cadre de l’étude
2. Type d’étude
3. Durée d’étude
4. Période d’étude
5. Population d’étude
6. Critères d’inclusion
7. Critères de non inclusion
8. Critères d’exclusion
9. Paramètres étudiés
10. Mode de collecte et analyse des données
11. Limite de l’étude
12. Considération éthique
II. RESULTATS
1. Fréquence
2. Paramètres sociodémographiques
2.1. Age
2.2. Genre
2.3. Age et genre
2.4. Profession
2.5. Ethnie
3. Tabagisme
4. Paramètres cliniques
3.1. Score de performance status
3.2. Circonstances de découverte
3.3. Délai de diagnostic
5. Paramètres paracliniques
4.1. Radiographie pulmonaire
4.2. Endoscopie bronchique
4.3. Scanner thoracique
4.4. Modalités diagnostiques
4.5. Types histologiques
6. Pronostic
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. SUR LA FREQUENCE
II.SUR LES PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Age
2. Genre
3. Ethnie
II. SUR LE TABAGISME
1. Tabac
2. Expositions professionnelles
III. SUR LES PARAMETRES CLINIQUES
1. Circonstances de découverte
2. Performance Status selon OMS
3. Délai de diagnostic
IV. SUR LES PARAMETRES PARACLINIQUES
1. Caractéristiques radiologiques
2. Modalités diagnostiques
3. Types histologiques
V. PRONOSTIC
CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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